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特發性肺纖維化

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特發性肺纖維化（IPF）是一種慢性、進行性、纖維化性間質性肺疾病，病變侷限在肺臟，好發於中老年人羣，其肺組織學和/或胸部高分辨率CT（HRCT）特徵性表現為普通型間質性肺炎（UIP），病因不清。按病程有急性、亞急性和慢性之分，本病多為散發，據統計，每年整體人羣中的患病率約（2～29）/10萬，且呈逐漸增長趨勢，估計以每年11%的比例增長。在美國特發性肺纖維化患者大約有100000人，歐盟地區大約有110000人，而且每年歐盟地區新增IPF患者35000人。日本每年整體人羣中的IPF患病率約（2.23～10）/10萬，實際值遠高於這個數目。我國作為一個老齡化嚴重的國家，IPF患病人數也是逐年增加，保守估計至少在50萬左右。作為一種慢性間質性肺病，IPF起病隱匿、病情逐漸加重，也可表現為急性加重。IPF診斷後的平均生存期僅2.8年，死亡率高於大多數腫瘤，IPF被稱為一種“類腫瘤疾病”。
2018年5月11日，國家衞生健康委員會等5部門聯合制定了《第一批罕見病目錄》，特發性肺纖維化被收錄其中。 [1] 
中醫病名
特發性肺纖維化
外文名
idiopathic pulmonary fibrosis
就診科室
呼吸科
多發羣體
50～70歲男性
常見病因
不明
常見症狀
呼吸困難，咳嗽、咳痰，消瘦、乏力、食慾不振、關節痠痛等

目錄

  1. 1 病因
  2. 2 臨牀表現
  3. 3 分類
  1. 4 檢查
  2. 5 診斷
  3. 6 治療
  1. 7 預防

特發性肺纖維化病因

IPF病因不明，發病機制亦未完全闡明，但有足夠證據表明與免疫炎症損傷有關。不同標本所顯示的免疫炎症反應特徵不盡一致，周圍血所反映出的是免疫異常比較突出，而支氣管肺泡灌洗液顯示炎症反應為主，而肺局部組織的異常又有所不同。因此在評估各種研究資料需要考慮到這種差異。肺泡上皮細胞損傷和異常修復是導致肺纖維化的主要機制。損傷發生後，修復過程中不能完成正常的再上皮化過程，進而導致肺泡-毛細血管損傷。這一過程誘發細胞因子產生，成纖維細胞表面表達細胞因子受體，在細胞因子作用下聚集到損傷部位並增殖。

特發性肺纖維化臨牀表現

約15%的IPF病例呈急性，因上呼吸道感染就診而發現進行性呼吸困難加重，多於6個月內死於呼吸循環衰竭。絕大多數IPF為慢性型(可能尚有介於中間的亞急性型)，雖稱慢性平均生存時間也只有3.2年。慢性型似乎並非急性型演變而來，確切關係尚不瞭解。
主要症狀
  1. 呼吸困難：勞力性呼吸困難並進行性加重、呼吸淺速可有鼻翼搧動和輔助肌參與呼吸，但大多沒有端坐呼吸。
  2. 咳嗽、咳痰：早期無咳嗽，後可有乾咳或少量黏液痰，易有繼發感染。出現黏液膿性痰或膿痰，偶見血痰。
  3. 全身症狀：可有消瘦、乏力、食慾不振、關節痠痛等，一般比較少見，急性型可有發熱。
常見體徵
  1. 呼吸困難和發紺。
  2. 胸廓擴張和膈肌活動度降低。
  3. 兩肺中下部Velcro囉音，具有一定特徵性。
  4. 杵狀指趾。
  5. 終末期呼吸衰竭和右心衰竭相應徵象。

特發性肺纖維化分類

根據2013年發表的美國胸科學會/歐洲呼吸學會有關特發性間質性肺炎（IIPs）的國際多學科分類，IIPs分為主要的IIPs、罕見的IIPs和不能分類的IIPs。主要的IIPs有6種類型，包括IPF、特發性非特異性間質性肺炎（iNSIP）、呼吸性細支氣管炎伴間質性肺疾病（RB-ILD）、脱屑性間質性肺炎（DIP）、隱原性機化性肺炎（COP）、急性間質性肺炎（AIP）。少見的IIPs有2種類型，包括特發性淋巴細胞性間質性肺炎（iLIP）、特發性胸膜肺實質彈力纖維增生症（iPPFE）。IPF是主要的特發性間質性肺炎中最為常見的一種類型。

特發性肺纖維化檢查

影像學檢查
  1. 常規X線：胸片攝片技術須注意穿透條件適當，應用中度增感屏，聚焦要小。早期肺泡炎X線上不能顯示異常；隨病變進展，X線表現出雲霧狀、隱約可見微小點狀的瀰漫性陰影，猶如磨玻璃。進一步進展則見纖維化愈趨明顯，從纖細的網織狀到粗大網織狀，或呈網織結節狀。晚期更有大小不等的囊狀改變，即蜂窩肺。肺容積縮小，膈肌上抬，葉間裂移位。
  2. CT：對比分辨率優於X線，應用高分辨CT（HRCT）可進一步提高空間分辨率，對於IPF的診斷，特別是早期肺泡炎與纖維化鑑別及蜂窩肺的發現極有幫助。
  3. 核素：IPF常有肺泡毛細血管膜通透性增高。核素技術吸入99mTc-DTPA氣溶膠測定肺上皮通透性（LEP）可見T1/2縮短，有助於早期發現和診斷間質性肺病，對於IPF並無特異性。
肺功能檢查
IPF的典型肺功能改變包括限制型通氣損害、肺容量縮小、肺順應性降低和彌散量降低。嚴重者出現PaO2下降和PA-aO2增寬。肺功能檢查與影像學技術有助於早期診斷，特別是運動試驗在影像學異常出現前即有彌散量降低和低氧血癥。肺功能檢查可作動態觀察，對病情估價很有幫助，用於考核療效可能也是有用的。同樣，IPF的肺功能異常沒有特異性，無鑑別診斷價值。
支氣管肺泡灌洗
支氣管肺泡灌洗回收液細胞總數增高，而中性粒細胞比例增加是IPF比較典型的改變，對診斷有幫助。主要用於研究。
肺活檢
IPF早、中期的組織學改變有一定特點，而間質性肺病病因多包括許多有明確病因可尋者，因此肺活檢對於本病確診和活動性評價十分有意義。首選應用纖支鏡作TBLB，但標本小，診斷有時尚有困難。必要時宜胸腔鏡或開胸肺活檢。

特發性肺纖維化診斷

臨牀表現
發病年齡多在中年及以上，男性多於女性。起病隱襲，主要表現為乾咳、進行性呼吸困難，活動後明顯。多數患者雙下肺可聞及吸氣末爆裂音或捻發音，超過半數可見杵狀指（趾）。終末期出現紫紺、肺動脈高壓、肺心病和右心功能不全。
胸部HRCT
胸部HRCT是診斷IPF的必要診斷手段。胸片對於疑似IPF患者的診斷價值明顯地低於HRCT，不應該作為IPF的診斷依據。IPF的胸部HRCT以網格影和蜂窩肺為主要特徵，經常伴有牽拉性支氣管擴張[2]，其中蜂窩肺是診斷肯定UIP型重要的依據。少見磨玻璃影，且通常比網格影範圍小。胸部HRCT典型的UIP分佈特徵是以雙下肺和外帶分佈。
合併胸膜異常，如胸膜斑、鈣化、顯著的胸腔積液時，多提示為導致UIP型病變由其他疾病引起。微結節、氣體陷閉、非蜂窩肺的囊腔影、廣泛的磨玻璃影、實變，或沿支氣管血管為著的分佈特點，均提示其他的診斷。
組織病理學檢查
IPF的特徵性組織病理學改變是普通型間質性肺炎，其主要病變為纖維化，病變的程度及分佈不一致，低倍顯微鏡下觀察，同時可見瘢痕纖維化區域伴有蜂窩肺改變，和病變較輕甚至正常肺組織區域[2]。這些組織病理改變通常以胸膜下和間隔旁肺實質為著。通常炎症較為輕微，可有少量淋巴細胞和漿細胞間質浸潤，伴2型肺泡上皮細胞和細支氣管上皮細胞增生。纖維化區域主要由緻密的膠原纖維組成，可見散在分佈的成纖維細胞灶。蜂窩肺區域由囊性纖維化的氣腔組成，通常襯附着細支氣管上皮細胞，腔內有粘液和炎症細胞填充。肺纖維化區域和蜂窩肺病變區域中，肺臟間質可見平滑肌增生。
診斷標準
  1. 除外已知病因所致的間質性肺疾病，如職業接觸、室內外環境暴露、結締組織病和藥物性肺損害等。
  2. 未行外科肺活檢的患者，胸部HRCT表現為肯定UIP型。
  3. 行外科肺活檢的患者，結合HRCT和外科肺活檢符合特定的類型。

特發性肺纖維化治療

由於IPF的病程緩慢，醫務人員應認真檢查明確診斷，要鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療，並堅持治療。
藥物治療
吡非尼酮是2015年美國胸科學會/歐洲呼吸協會/日本胸科協會/拉丁美洲胸科協會聯合發佈的《特發性肺纖維化臨牀治療推薦指南》中個推薦用於治療的兩個藥物之一， IPF患者經吡非尼酮連續服藥治療52周後，能夠減緩患者的肺功能指標如FVC和DLCO的下降，延長患者無進展生存期（PFS），同時降低患者死亡風險。
尼達尼布是2015年美國胸科學會/歐洲呼吸協會/日本胸科協會/拉丁美洲胸科協會聯合發佈的《特發性肺纖維化臨牀治療推薦指南》中推薦等級最高（條件推薦）的兩大藥物之一。
非藥物治療
① 戒煙：大多數IPF患者是吸煙者，吸煙與疾病的發生具有一定的相關性。吸煙者，必須勸導和幫助患者戒煙。②氧療。③機械通氣。④肺康復。⑤肺移植。

特發性肺纖維化預防

  1. 加強體育鍛煉，增強抗病能力，冬季應注意保暖。
  2. 注意調劑飲食增加營養；吸煙者必須戒煙。
參考資料