健康檔案

居民，指在中華人民共和國某行政區域內長期居住、有一定合法身份證明的公民；通過所在地的醫療衞生服務機構可以獲取和接受其服務的個體。

健康檔案，指居民身心健康（正常的健康狀況、亞健康的疾病預防健康保護促進、非健康的疾病治療等）過程的規範、科學記錄。是以、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關因素、實現信息多渠道動態收集、滿足居民自身需要和健康管理的信息資源。以問題為導向的健康檔案記錄方式（problem oriented medical record ,POMR）是1968年由美國的Weed等首先提出來的，要求醫生在醫療服務中採用以個體健康問題為導向的記錄方式。優點是：個體的健康問題簡明、重點突出、條理清楚、便於計算機數據處理和管理等。已成為世界上許多國家和地區建立居民健康檔案的基本方法。

醫院信息化建設是一個漫長的探索過程，無論是中國或是發達國家。HIS、CIS、GMIS等系統都沒有也不可能存在成品，它必須在應用過程中不斷完善、更新、充實。對比其他行業的信息化建設，醫療行業信息化有其鮮明的特點。醫院的信息管理必須以病人為核心,病人的信息流貫穿整個系統,一切臨牀業務均要以方便病人為主；醫院業務類型繁多,管理複雜，各業務項目之間數據交換頻繁；醫院信息化還未有一套通用的規範、標準及法律依據，這增加了與院外數據交換的困難，且使得一些應用項目因缺少法律依據而難以開展。本人從事醫院信息管理工作多年,在工作中總結了一些經驗,現就個人觀點在此與各位朋友進行探討。

那麼如何做到以病人為核心,病人的信息貫穿整個系統業務流或者説以何種方式來實現呢？毫無疑問，必須要建立起病人的電子病歷，並以此貫穿整個系統。

病歷是醫療工作的全面記錄，客觀地反映疾病病情、檢查、診斷、治療及其轉歸的全過程，是醫務人員在醫療活動過程中形成的所有文字、數據、圖表、影像等資料的有機整合。電子病歷是通過計算機技術將病人的病歷彙集到計算機中，通過計算機獲得病歷的有關資料並對其進行歸納、分析、整理形成規範化的信息，從而提高醫療質量和業務水平，為臨牀教學、科研和信息管理提供幫助。電子病歷大體上可解釋為計算機化的病案系統或稱基於計算機的病人記錄。在1991年美國醫學計算機化委員會指出，計算機化病歷是指存在一個系統中的電子病歷，這個系統可支持使用者獲得完整、準確的資料;提示和警示醫療人員;給予臨牀決策服務;連接管理、書刊目錄、臨牀基礎知識以及其它設備。由於電子病歷涉及醫院的方方面面，具有高度複雜性，不僅指靜態病歷信息，還包括提供的相關服務。它不是簡單的將紙質病歷計算機化，它與紙質病歷相比也具有更多的優點。

然而，電子病歷在病歷信息的描述、集成、傳遞和交換等環節沒有找到有效的技術手段，致使電子病歷的開發過程非常繁冗、技術難度高，而開發出來的系統的功能單一、普適性差，致使電子病歷的總體成本居高不下，短時間內難以大規模應用去醫療系統內部。從法律角度上考慮，電子病歷僅是對患者醫療信息的一份拷貝沒有成為一個合法資料，當發生醫療糾紛時難以成為法律依據。從身份識別角度考慮，電子簽名的推廣也成效甚微，難得保障病人資料不被泄露，以上種種不利因素制約着電子病歷的發展。

①逐步完善的原則；

②資料收集前瞻性原則；

③基本項目動態性原則；

④客觀性和準確性原則；

⑤保密性原則。

全科醫療健康檔案在內容上分為3個部分，即個人健康檔案、家庭健康檔案和社區健康檔案。個人健康檔案在全科醫療中應用十分頻繁，使用價值也最高。

家庭健康檔案則根據實際情況，建立和使用的形式不一。

社區健康檔案在全科醫療服務中沒有被給予更多的統一要求，主要用以考核醫師對其所在社區（包村）的居民健康狀況與社區資源狀況的瞭解程度，考查全科醫生在病人照顧中的羣體觀點。

健康檔案是自我保健不可缺少的醫學資料，它記錄了每個人疾病的發生、發展、治療和轉歸的過程。通過比較一段時間來所檢查的資料和數據，你可發現自己健康狀況的變化，疾病發展趨向、治療效果等情況，有利於下一步醫療保健的決策。如高血壓病人根據血壓值的變化，就能較好掌握控制血壓的方法；糖尿病病人可瞭解血糖變化的規律，使病人對自己的病情變化做到心中有數。有些病人對某種藥物接連發生過敏反應，這一情況記入健康檔案，就可提示再就醫時避免用這種藥物。

帶着健康檔案去醫院看病，給醫生診治疾病也帶來很大的方便，醫生看到有些檢查已經做過，就可避免重複。不僅為病人節約了醫療開支，還減少了病人因檢查所帶來的麻煩和痛苦，而且為病人的早期診斷、早期治療提供了條件。萬一病人在某些場合發生意外，也可根據健康檔案資料判斷病情，給予及時正確的處理。

為自己建立健康檔案是一件既簡便又有價值的事情，如果你過去未重視這方面的工作，那麼從開始積累和保存好你的醫療檢查資料，逐漸完善你的健康檔案。

健康檔案不是簡單地將紙質病歷記載的各項內容輸入電腦，還記載了居民平時生活中的點滴健康相關信息，在任何時間、任何地點收集居民的健康信息，不僅能記錄病史、病程、診療情況可以完成以居民健康為中心的信息集成。醫生可以隨時隨地提取有關信息，快速全面的瞭解情況。

隨着網絡技術迅猛發展，衞生領域的電子商務、電子服務應運而生，居民健康檔案能在廣域網環境下實現信息傳遞和資源共享，能任何時間、地點為任意一個授權者提供所需要的基本信息，無論到哪家醫院就診或體檢，都能提取到自己的以往健康檔案。電子健康檔案和計算機信息系統的應用，將使醫生會診的時間大大縮短，質量大大提高。上下級醫院的信息交流更可以提高基層醫院醫療水平。

到過檔案室查詢資料的人都知道，要想使用紙質的信息資料時，必須先通過查找索引，找到相關索引一層層進入後才能進行翻閲，當查詢多個不同區域的健康檔案時，不僅速度慢，勞動強度大，而且信息不夠全面集中。居民健康檔案特有的數據格式和集中的存儲，有利於快捷輸入，迅速檢索查詢、調用處理各種診療信息，為臨牀、教學、科研提供大量集成資料，有利於信息資源共享和交流，同時也是統計分析、衞生管理的全面可靠的資料，大大提高了檔案的利用效率。

紙質病歷的保存，必須有足夠空間，規定保存期限，同時還要解決紙張的磨損、老化以及防潮、防火、防蛀等問題，要消耗大量人力物力。健康檔案有效的存儲體系和備份方案，能實現大量存儲和實時存取的統一，佔用空間小，保存容量大，能永久保存。

居民健康檔案可以直接、快速、準確的為突發性、傳染性、多發性病提供資料。如SARS期間，如果我們能從健康檔案中提取非典型肺炎所具有的病症特點，可以從這些症狀中得到提示，尋找到挽救病人生命的治療方案與防止疾病擴散的有效辦法。

國家衞生部2009年啓動全民健康檔案計劃。計劃要求2009年底，中國農村居民健康檔案試點建檔率達到5%，城市地區居民健康檔案建檔率達到30%；到2011年，農村達到30%，城市達到50%；到2020年，初步建立起覆蓋城鄉居民的，符合基層實際的、統一、科學、規範的健康檔案建立、使用和管理制度。

衞生部3日發佈《衞生部關於規範城鄉居民健康檔案管理的指導意見》(簡稱《意見》),提出建立居民健康檔案的具體時間表。《意見》指出,建立城鄉居民健康檔案工作應當在縣(市、區)衞生行政部門的統一領導下由社區衞生服務中心、社區衞生服務站和鄉鎮衞生院、村衞生室等城鄉基層醫療衞生機構具體負責。要突出重點、循序漸進,優先為老年人、慢性病患者、孕產婦、0-3歲兒童等建立健康檔案,逐步擴展到全人羣。

《意見》指出,健康檔案應當統一存放於城鄉基層醫療衞生機構。城鄉基層醫療衞生機構提供醫療衞生服務時,應當調取並查閲居民健康檔案,及時記錄、補充和完善健康檔案,並瞭解和掌握轄區內居民的健康動態變化情況,並採取相應的適宜技術和措施,對發現的衞生問題有針對性地開展健康教育、預防、保健、醫療和康復等服務。

一、應完善健康檔案的存儲體系及備份方案。毫無疑問，健康信息需要長期保存並累加，但數據量大，不可能所有信息長期聯機保存。作為居民健康檔案系統，不僅要實現居民信息的長期保存。而且在發生故障時，要求信息都不能丟失，在需要時還要能提取出來。數據歸檔方法與傳統的以各類業務為中心的數據備份方法大不相同。為此，要建立分級存儲結構，實現海量存儲和實時存取的統一.實現自動歸檔，提供恢復聯機狀態工具;在發生故障後，能將數據恢復到斷點狀態。

二、數據交換標準與方法，健康檔案的優勢之一是便於醫療機構間信息交換。為達到這一目標，需要制訂標準信息交換格式;提供轉換手段，可以將信息轉換為標準的交換格式在網絡上傳輸或存入可移動媒體，反之亦然。與上述工作相關的是需要制訂一系列的標準和規範，引進HL7標準，進行本地化研究，這方面的工作需要國家有關部門的積極組織，需要信息技術人員、臨牀工作者、醫院管理工作者合作完成。

三、健康檔案的安全機制，由於記錄了大量的居民基本信息和隱私信息，它的安全控制顯得尤為重要。句芒科技採用B/S架構的居民健康檔案用的安全技術包括Cookie加密、URL隨機碼、SQL等代碼的注入防範等技術以防止信息泄露。

實現居民健康檔案大面積推廣的軟硬件技術已經基本具備。在發達國家，像美國、日本，許多大學、研究機構、廠商紛紛投入這一領域的研究工作。儘管實現完善它還可能需要較長的時間內完成。但我們要把握時機建立起我國的居民健康檔案的框架，為醫院信息系統向臨牀應用、三級預防的治療措施的深入發展打下基礎。

《意見》指出,居民健康檔案一經建立,要為居民終身保存。要遵守檔案安全制度,不得造成健康檔案的損毀、丟失,不得擅自泄露健康檔案中的居民個人信息以及涉及居民健康的隱私信息。除法律規定必須出示或出於保護居民健康目的,居民健康檔案不得轉讓、出賣給其他人員或機構,更不能用於商業目的。城鄉基層醫療衞生機構因故發生變更時,應當將所建立的居民健康檔案完整移交給縣級衞生行政部門或承接延續其職能的機構管理。

《意見》指出,逐步建立電子健康檔案信息系統。各地要積極創造條件,逐步推進建立標準化電子健康檔案,鼓勵以省或地級市為單位研究開發相關信息系統。電子健康檔案信息系統要逐步與新型農村合作醫療、城鎮職工和居民基本醫療保險信息系統以及傳染病報告、免疫接種、婦幼保健和醫院電子病例等信息系統互聯互通,實現信息資源共享,建立起以居民健康檔案為基礎的區域衞生信息平台。

在西方比較完善發達的國家，幾乎人人都有自己完整的、連續的健康檔案，醫生會根據每個人的健康情況對其進行健康指導。一旦健康狀況發生改變，醫生就可以比較輕鬆地調出健康檔案，及時、準確地進行診療，以免貽誤救治時間。在我國，隨着醫療信息化的快速發展，健康管理也是得到了極大的普及，但是建立電子化的健康檔案並沒有得到很大的普及。

在我國，門診病人通常會建立簡易的俗稱“小本”的病歷，只有住院診療的病人、外國籍病人、大病統籌、醫療保險的病人或醫生認為診治需要建立正規病歷者，指定治療的醫院才能為其建立正規病歷。是的，這僅僅是病歷，而不是健康檔案。健康管理檔案是可以實時查詢自己的身體健康狀況等等信息的電子報表，它的存在讓即便是外行的你也能對自己的身體狀況一目瞭然，而且，裏面儲存的數據將來都是我們求醫問藥的參考“數據庫”。一個完整的個人健康檔案，不僅能在第一時間給醫生提供最全面的身體信息，還能贏得醫生對你的尊重。想像一下吧，一份如此認真的檔案擺在他眼前，哪個醫生還敢對你的身體問題馬虎應付?

請回答一下以下問題:

1.你是否記得最近後一次注射疫苗是在什麼時候?

2.你的血壓狀況如何?

3.你最近一次的胸部檢查結果怎樣?

如果以上三個問題中有一個以上你回答不出，那麼，就説明你對自己的身體健康已經太疏忽了。那麼，這個時候你是不是該開始建立自己的健康管理檔案了呢？對於現代人來説，健康的維護絕不僅僅是醫生的職責，它首先是一件非常個人的事。西諺中就曾有這樣的説法：“所謂最好的醫生就是人類的本能，而醫生就是幫助人類的本能。”這也就意味着，對自己的身體狀況瞭解得越多，就越便於與醫生一起聯手，鑄造健康的身體。

建立自己的健康管理檔案，為自己的健康買單！ ^[1] 

人大代表：應以身份證號碼為媒介建醫療健康檔案。中國居民二代身份證是中國公民的身份憑證，1999年10月1日起，經國務院批准，在全國範圍內建立和實行了公民身份號碼制度，國家為每個公民從出生之日起編定了唯一的、終身不變的身份代碼。以身份證號碼作為統一的身份識別碼，建立起覆蓋城鄉居民完整、終身的醫療健康檔案將是利國、利民，惠及民生的一項醫療改革新舉措。

城鄉居民使用二代居民身份證就醫，醫療衞生機構可以通過信息網絡識別身份，讀取個人信息、參保信息，辦理醫療費用結算、存儲診療信息等，改變了傳統的就診方式，節省了患者信息錄入時間，減少診療失誤，縮短就診時間，提高了醫療效率。身份證變成真正的電子病歷承載者，患者歷次就醫信息全部可查詢，避免了多家醫院、多個醫生，重複醫療的弊端，真正實現信息資源共享，減輕患者負擔，減少資源浪費，提高醫療質量。

另外，使用身份證號碼，建立居民健康檔案，只需一個號碼，就可知道各種信息，將患者日常醫療、預防保健等健康信息進行有機整合，構建起患者的終身電子健康檔案，為患者的醫療保健活動提供可靠、完整的信息，為患者提供系統的健康檔案。 ^[2] 

為克服健康檔案簡單化，基層衞生服務人員入户難，建檔難；健康檔案利用率低，管理和服務相脱節；居民對健康檔案的認同度低等問題，重慶市真源醫藥信息有限公司研發了一種面向居民自助式建立健康檔案的裝置，該裝置包含有一台主控計算機、一個由該主控計算機控制的自助採集台、身份識別器、客户端所組成。通過一體機界面操作，使居民健康檔案自助生成的方法及系統能夠實現，既減輕了醫務工作者的工作壓力，提高建檔率，又使居民建檔顯得輕鬆愉快，提高參與率。

具體實施方式：社區居民出示身份證在身份識別器正確刷卡後，卡內加密數據，識別（生成）健康唯一標識號，經由主機通過傳輸到個人信息採集系統，對加密數據的解密及數據認證，將反饋數據通過轉往自助採集台採集終端，用户即可進入自助採集台菜單頁面，開始信息選擇採集，客户自助選擇個人信息和健康體檢信息錄入，不需要工作人員配合即可完成，事畢後選擇結束按鈕，系統採集結束，系統自動傳輸至健康檔案生成系統，並存儲於主控計算機數據庫，生成初始健康檔案後，再由客户端繼續補充完善相關數據，生成完整健康檔案，並存儲於主控計算機數據庫。可與醫生工作站無縫接入。