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醫療保險

(為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的社會保險制度)

鎖定
醫療保險一般指基本醫療保險,是為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位與個人繳費,建立醫療保險基金,參保人員患病就診發生醫療費用後,由醫療保險機構對其給予一定的經濟補償。
基本醫療保險制度的建立和實施集聚了單位和社會成員的經濟力量,再加上政府的資助,可以使患病的社會成員從社會獲得必要的物資幫助,減輕醫療費用負擔,防止患病的社會成員“因病致貧”。
2019年3月,國務院辦公廳印發的《關於全面推進生育保險和職工基本醫療保險合併實施的意見》,2019年底前實現生育保險和職工基本醫療保險合併實施。 [9] 
2024年2月29日,國家統計局發佈《中華人民共和國2023年國民經濟和社會發展統計公報》,參加基本醫療保險人數133387萬人,其中參加職工基本醫療保險人數37094萬人,參加城鄉居民基本醫療保險人數96293萬人。 [22] 
2024年3月5日,《2024年國務院政府工作報告》説,居民醫保人均財政補助標準提高30元。促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理。推動基本醫療保險省級統籌,完善國家藥品集中採購制度,強化醫保基金使用常態化監管,落實和完善異地就醫結算。 [23] 
中文名
醫療保險
外文名
Medical insurance
定    義
為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的社會保險制度
內容歸屬
《中華人民共和國社會保險法》

醫療保險起源發展

醫療保險起源

醫療保險,傳統意義上就是指由特定的組織或機構經辦,通過帶強制執行的政策法規或自願締結的契約,在一定區域的一定參保人羣中籌集醫療保險基金
醫療保險起源於西歐,可追溯到中世紀。隨着資產階級革命的成功,家庭作坊被大工業所取代,出現了近代產業隊伍。由於工作環境的惡劣,流行疾病、工傷事故的發生使工人要求相應的醫療照顧。可是他們的工資較低,個人難以支付醫療費用。於是許多地方的工人便自發地組織起來,籌集一部分資金,用於生病時的開支。但這種形式並不是很穩定,而且是小範圍的,抵禦風險的能力很低。18世紀末19世紀初,民間保險在西歐發展起來,併成為國家籌集醫療經費的重要途徑。
醫療保險具有社會保險的強制性、互濟性、社會性等基本特徵。因此,醫療保險制度通常由國家立法,強制實施,建立基金制度,費用由用人單位和個人共同繳納,醫療保險金由醫療保險機構支付,以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫療風險

醫療保險發展

截至2022年10月,已有2860種藥品進入國家醫保目錄,國內67%的已上市罕見病用藥都在其中。10年間,中國醫保參保人數從5.4億增加到13.6億。 [8-9] 
2023年8月1日,紹興全市首家“醫保驛站”在越城區北海街道快閣苑未來社區內正式上線。 [14] 
2023年10月19日,國家衞生健康委表示,2020年到2022年,中國職工醫保和城鄉居民醫保住院費用的政策範圍內的報銷比例分別提高了約5%。 [17] 

醫療保險數據統計

數據統計
統計日期
情況
2023年2月28日
國家統計局發佈《中華人民共和國2022年國民經濟和社會發展統計公報》。初步核算,2022年末全國參加基本醫療保險人數134570萬人,其中參加職工基本醫療保險人數36242萬人,參加城鄉居民基本醫療保險人數98328萬人。
2023年5月18日
國家醫療保障局副局長施子海介紹,到2022年底,全國基本醫療保險參保人數達到134592萬人,其中職工醫保參保人數36243萬人,居民醫保人數98349萬人。 [12] 
2023年9月4日消息
黨的十八大以來,我們持續實施全民參保計劃,基本養老保險、失業保險、工傷保險和生育保險參保人員已分別達到10.57億人、2.4億人、2.94億人和2.46億人,基本醫療保險參保率穩定在95%左右;強化基金保障能力,各項社保基金累計結餘超過12.5萬億元,市場化投資運營穩步擴大;不斷優化經辦服務體系,實現了省、市、縣、鄉鎮(街道)、村(社區)全覆蓋。 [16] 
2023年11月24日
國家醫保局召開發佈會,介紹醫保碼全國用户超過10億有關情況。醫保碼是國家醫保局為參保人頒發的統一信息標識。截至目前,醫保碼已上線4週年,全國用户超10億人。全國31個省(市、區)和新疆生產建設兵團均已支持醫保碼就醫購藥,接入定點醫藥機構超過80萬家。國家醫保局負責人介紹,從各省份激活醫保碼情況來看,浙江和青海兩省已率先實現全省參保人覆蓋,半數以上省份的醫保碼激活率超過75%。目前醫保碼合作渠道包括支付寶、微信等互聯網平台,農業銀行、招商銀行等銀行渠道,以及定點醫藥機構渠道,總計已達234個。 [19] 
2023年12月14日
2022年末,全國基本醫療保險(以下簡稱基本醫保)參保人數134592萬人,參保率穩定在95%以上。職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)參保人數36243萬人,比上年增加813萬人,增長2.3%。其中,在職職工26604萬人,比上年增長1.9%;退休職工9639萬人,比上年增長3.4%。在職退休比為2.76,較上年下降0.04。參加職工醫保人員享受待遇21.04億人次,比上年增長3.1%。城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)參保人數為98349 萬人。參加居民醫保人員享受待遇21.57億人次,比上年增長3.7%。 [20] 
2023年12月31日
國家統計局發佈2022年《中國婦女發展綱要(2021—2030年)》統計監測報告顯示,2022年末,全國女性參加基本醫療保險的人數為6.5億人,佔全部參加基本醫療保險人數的48.5%,比2021年末提高0.2個百分點。 [21] 
2024年2月29日
2024年2月29日,國家統計局發佈《中華人民共和國2023年國民經濟和社會發展統計公報》,參加基本醫療保險人數133387萬人,其中參加職工基本醫療保險人數37094萬人,參加城鄉居民基本醫療保險人數96293萬人。 [22] 
2024年4月11日
2024年4月11日,國家醫保局發佈《2023年醫療保障事業發展統計快報》。
截至2023年底,基本醫療保險參保人數約13.34億人,參保覆蓋面穩定在95%以上,參保質量持續提升。2023年,基本醫療保險基金(含生育保險)總收入、總支出分別為3.33萬億元、2.81萬億元。2023年,原承擔醫保脱貧攻堅任務的25個省份通過醫療救助共資助7308.2萬人參加基本醫療保險,支出153.8億元,農村低收入人口和脱貧人口參保率穩定在99%以上。基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重製度累計惠及農村低收入人口就醫1.86億人次,減輕醫療費用負擔1883.5億元。 [24] 

醫療保險中國製度

醫療保險建立與發展

中國五十年代初建立的公費醫療和勞保醫療統稱為職工社會醫療保險。它是國家社會保障制度的重要組成部分,也是社會保險的重要項目之一。
中國的醫療保險實施四十多年來在保障職工身體健康和維護社會穩定等方面發揮了積極的作用。但是,隨着社會主義市場經濟體制的確立和國有企業改革的不斷深化,這種制度已難以解決市場經濟條件下的職工基本醫療保障問題。
1988年,中國政府開始對機關事業單位的公費醫療制度和國有企業的勞保醫療制度進行改革。1998年,中國政府頒佈了《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》,開始在全國建立城鎮職工基本醫療保險制度。
基本醫療保險制度實行社會統籌與個人帳户相結合的原則,將社會保險和儲蓄保險兩種模式有機地結合起來,實現了“橫向”社會共濟保障和“縱向”個人自我保障的有機結合,既有利於發揮社會統籌共濟性的長處,也有利於發揮個人帳户具有激勵作用和制約作用的優點,比較符合我國的國情,容易為廣大職工接受。這種醫療保險模式,符合中國國情,是具有中國特色的社會醫療保險制度。
基本醫療保險基金原則上實行地市級統籌。基本醫療保險覆蓋城鎮所有用人單位及其職工;所有企業、國家行政機關事業單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫療保險費的義務。用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右,個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫療保險費一部分用於建立統籌基金,一部分劃入個人賬户;個人繳納的基本醫療保險費計入個人賬户。統籌基金和個人賬户分別承擔不同的醫療費用支付責任。統籌基金主要用於支付住院和部分慢性病門診治療的費用,統籌基金設有起付標準、最高支付限額;個人賬户主要用於支付一般門診費用。
為保障參保職工享有基本的醫療服務並有效控制醫療費用的過快增長,中國政府加強了對醫療服務的管理,制定了基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準,對提供基本醫療保險服務的醫療機構、藥店進行資格認定並允許參保職工進行選擇。為配合基本醫療保險制度改革,國家同時推動醫療機構和藥品生產流通體制的改革。通過建立醫療機構之間的競爭機制和藥品生產流通的市場運行機制,努力實現“用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務”的目標。
基本醫療保險之外,各地還普遍建立了大額醫療費用互助制度,以解決社會統籌基金最高支付限額之上的醫療費用。國家為公務員建立了醫療補助制度。有條件的企業可以為職工建立企業補充醫療保險。國家還將逐步建立社會醫療救助制度,為貧困人口提供基本醫療保障。
中國的基本醫療保險制度改革正穩步推進,基本醫療保險的覆蓋範圍不斷擴大。到2001年底,全國97%的地市啓動了基本醫療保險改革,參加基本醫療保險的職工達7629萬人左右。此外,公費醫療和其他形式的醫療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮人口,中國政府正在將這些人口逐步納入到基本醫療保險制度中。
從人社部獲悉,《關於完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》已於近日公佈,明確要求全國所有統籌地區於2015年年底前,全面取消社會保險行政部門實施的“基本醫療保險定點醫療機構資格審查”和“基本醫療保險定點零售藥店資格審查”的“兩定”資格審查,同步完善社會保險經辦機構與醫藥機構的協議管理,提高管理服務水平和基金使用效率。
《意見》對取消社保行政部門實施的“兩定”資格審查後,如何完善協議管理提出了明確的要求。依法設立的各類醫藥機構,無論其級別、類別和所有制性質,均可對照條件自願向社保經辦機構申請成為醫保定點,社保行政部門不再進行前置審批。與此同時,經辦機構要建立公開透明的評估機制,探索通過第三方評價等方式開展評估,選擇服務質量好、價格合理、管理規範的醫藥機構談判簽訂服務協議。

醫療保險改革動向

2016年,據人社部網站消息,人力資源社會保障部與財政部發出《關於階段性降低社會保險費率的通知》,《通知》稱,生育保險和基本醫療保險合併實施工作,待國務院制定出台相關規定後統一組織實施。 [4] 
2019年3月,國務院辦公廳印發的《關於全面推進生育保險和職工基本醫療保險合併實施的意見》,2019年底前實現生育保險和職工基本醫療保險合併實施。 [9] 
2019年11月,安徽近日出台《安徽省基本醫療保險按病種分組付費指導方案(試行)》,全面推行基本醫保以按病種分組付費為主的支付方式。安徽首批422個病種及支付方式公佈,從2020年1月1日起,城鄉居民醫保參保羣眾在省屬18家醫院就醫時,將有統一的支付標準。 [1] 
2023年,國務院總理李強簽署國務院令,公佈《社會保險經辦條例》(以下簡稱《條例》),自2023年12月1日起施行。《條例》共7章63條,主要規定以下內容:一是緊扣社會保險法,明確條例調整範圍。規定經辦基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險、生育保險等國家規定的社會保險適用本條例。 [15] 

醫療保險法律規定

第三章 基本醫療保險
第二十三條 職工應當參加職工基本醫療保險,由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。
無僱工的個體工商户、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險,由個人按照國家規定繳納基本醫療保險費。
第二十四條 國家建立和完善新型農村合作醫療制度。
新型農村合作醫療的管理辦法,由國務院規定。
第二十五條 國家建立和完善城鎮居民基本醫療保險制度。
城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補貼相結合。
享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十週歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分,由政府給予補貼。
第二十六條 職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的待遇標準按照國家規定執行。
第二十七條 參加職工基本醫療保險的個人,達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的,退休後不再繳納基本醫療保險費,按照國家規定享受基本醫療保險待遇;未達到國家規定年限的,可以繳費至國家規定年限。
第二十八條 符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用,按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。
第二十九條 參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分,由社會保險經辦機構與醫療機構、藥品經營單位直接結算。
社會保險行政部門和衞生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度,方便參保人員享受基本醫療保險待遇。
第三十條 下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付範圍:
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衞生負擔的;
(四)在境外就醫的。
醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付後,有權向第三人追償。
第三十一條 社會保險經辦機構根據管理服務的需要,可以與醫療機構、藥品經營單位簽訂服務協議,規範醫療服務行為。
醫療機構應當為參保人員提供合理、必要的醫療服務。
第三十二條 個人跨統籌地區就業的,其基本醫療保險關係隨本人轉移,繳費年限累計計算。 [3] 

醫療保險作用

一、有利於提高勞動生產率,促進生產的發展。
醫療保險是社會進步、生產發展的必然結果。反過來,醫療保險制度的建立和完善又會進一步促進社會的進步和生產的發展。一方面醫療保險解除了勞動者的後顧之憂,使其安心工作,從而可以提高勞動生產率,促進生產的發展;另一方面也保證了勞動者的身心健康,保證了勞動力正常再生產。
二、調節收入差別,體現社會公平性。
醫療保險通過徵收醫療保險費和償付醫療保險服務費用來調節收入差別,是政府一種重要的收入再分配的手段。
三、維護社會安定的重要保障。
醫療保險對患病的勞動者給予經濟上的幫助,有助於消除因疾病帶來的社會不安定因素,是調整社會關係和社會矛盾的重要社會機制。
四、促進社會文明和進步的重要手段。
醫療保險和社會互助共濟的社會制度,通過在參保人之間分攤疾病費用風險,體現出了“一方有難,八方支援”的新型社會關係,有利於促進社會文明和進步。
五、推進經濟體制改革特別是國有企業改革的重要保證。

醫療保險報銷條件

《社會保險法》第二十八條規定,符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用,按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。 [2] 
根據我國基本醫療保險待遇支付的基本要求,參保人到醫療保險機構報銷自己看病就醫發生的醫療費用,一般要符合以下條件:
(1)參保人員必須到基本醫療保險的定點醫療機構就醫購藥,或持定點醫院的大夫開具的醫藥處方到社會保險機構確定的定點零售藥店外購藥品。
(2)參保人員在看病就醫過程中所發生的醫療費用必須符合基本醫療保險保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的範圍和給付標準,才能由基本醫療保險基金按規定予以支付。
(3)參保人員符合基本醫療保險支付範圍的醫療費用中,在社會醫療統籌基金起付標準以上與最高支付限額以下的費用部分,由社會醫療統籌基金統一比例支付。

醫療保險報銷比例

1、門、急診醫療費用:在職職工年度內(1月1日~12月31日)符合基本醫療保險規定範圍的醫療費累計超過2000元以上部分。
2、結算比例:合同期內派遣人員2000元以上部分報銷50%,個人自付50%;在一個年度內累計支付派遣人員門、急診報銷最高數額為2萬元。
3、參保人員要妥善保管好在定點醫院就診的門診醫療單據(含大額以下部分的收據、處方底方等),作為醫療費用報銷憑證。
4、三種特殊病的門診就醫:參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植後服抗排異藥需在門診就醫時,由參保人就醫的二、三級定點醫院開據“疾病診斷證明”,並填寫《醫療保險特殊病種申報審批表》,報區醫保中心審批備案。這三種特殊病的門診就醫及取藥僅限在批准就診的定點醫院,不能到定點零售藥店購買。發生的醫療費符合門診特殊病規定範圍的,參照住院進行結算。
5、住院醫療。
醫保繳夠20年,才能享受退休後的醫保報銷。
各地醫療保險的報銷比例範圍不盡相同,具體請以當地政策規定為準。

醫療保險運營簡介

醫療保險賬户管理

(一)個人帳户建立
社會醫療保險經辦機構為每一參保人員建立基本醫療保險個人帳户,以本人身份證號碼作為終身醫療保險號碼。職工基本醫療保險個人帳户資金歸個人所有,定向用於醫療消費,超支不補,結餘滾存,不得提取現金。職工死亡時,個人帳户予以註銷,餘額按規定繼承。
(二)個人帳户卡的發放
用人單位應當在參加基本醫療保險的同時為職工申辦個人醫療帳户結算卡。新參加醫療保險的職工自參保之日起30日內,由用人單位向社會醫療保險經辦機構提出申請,並提供有關資料。社會醫療保險經辦機構接到用人單位為職工建户申請後,應當認真審核有關資料,15日內為職工建立個人帳户,並制發個人帳户結算卡。及時將資金注入職工個人醫療帳户,並按有關規定計息。異地安置的退休人員可暫不髮卡。
參保人員可持個人醫療帳户卡在本統籌地區任何一個定點醫療機構和定點藥店就醫購藥。個人醫療帳户資金不足時,用現金支付。
(三)個人帳户的轉移、繼承
參保人員調離本地,個人醫療帳户資金隨同轉移,無法轉移的可將個人帳户結存額退還本人,同時註銷個人帳户。
參保人員死亡的,個人帳户餘額可由其合法繼承人繼承。
(四)個人帳户卡的掛失、補發
參保人員應當妥善保存個人帳户卡,發生損壞,需更換新卡的,成本費由個人承擔。個人帳户卡丟失的,應及時持有關證件到醫療保險經辦機構或指定的單位掛失,醫療保險經辦機構應當立即封存該帳户。30日內查找不到的,應自費辦理新卡。掛失期間發生的醫療費用,個人帳户部分由職工個人現金支付。在辦理掛失手續之前,個人帳户卡被冒用的,損失由參保人自負。
參保人憑卡就醫購藥和結算醫療費用時,定點醫療機構和藥店服務人員應認真核驗,發現偽造或冒用掛失卡的應立即扣留,並通知社會醫療保險經辦機構。定點醫療機構和藥店不得拒收卡資金,不得為持卡人員兑換現金。
2010年1月,人力資源和社會保障部公佈了《流動就業人員基本醫療保障關係轉接接續暫行辦法》,這一《辦法》規定,從2010年7月1日開始,流動人員跨省就業時可以轉移自己的醫保關係,個人賬户也跟隨轉移劃轉。除醫保關係可跨省轉移之外,隨參保人身份的變化,職工醫保、居民醫保、新型農村合作醫療三種不同類型的醫療保險關係,也可互相轉移。進城的農民工可在就業地參加當地的職工基本醫療保險,回農村後可帶回,轉為新型農村合作醫療保險,而且不會中斷。

醫療保險保險費徵繳

(一)申報受理醫保機構徵繳部門受理參保單位填報的《醫療保險繳費基數變更申報表》,並要求提供以下資料:
1.工資發放明細表;
2.《參加醫療保險人員增減明細表》
3.醫保機構規定的其他資料。
(二)繳費核定
1.醫保機構徵繳部門審核參保單位填報的繳費申報核定表格及有關資料。審核通過後,辦理參保人員核定或增減手續。
2.醫保機構徵繳部門根據繳費申報和核定情況,為新增參保人員及時記錄參保時間、當期繳費工資等信息。醫保機構徵繳部門根據參保單位申報情況核定當期繳費基數。
3.醫保機構徵繳部門根據核定的參保單位當期繳費基數、繳費費率計算應繳數額,並打印出《醫療保險繳費通知單》反饋申報單位,並以此為依據進行徵收。
(三)費用徵收
1.醫保機構通過“收入户存款”開户銀行收費,也可採取支票、現金、電匯本票等方式收費,並開具專用收款憑證。醫保機構財務管理部門每月與銀行對賬結算,並將到賬情況反饋給徵繳部門。
2.醫保機構徵繳部門根據財務管理部門反饋的醫療保險費繳納情況,向申報後未足額或未及時繳納醫療保險費的參保單位發出《社會保險費催繳通知單》。逾期不執行的,向勞動保障行政部門提供相關情況和資料,由勞動保障行政部門限期改正。
3.每月25日前,參保單位延遲繳費的,從欠繳之日起按日加收2‰滯納金。可一次性繳一個月、一個季度、半年或一年的。按季度或按年度繳的,應從季度初或年初繳費。暫無能力繳納的,申請緩繳,緩繳時間不得超過2個月。
(四)補繳欠費
1.醫保機構徵繳部門根據醫療保險欠費情況,建立欠費數據信息,填制《社會保險費補繳通知單》,通知參保單位補繳欠費。
2.對因籌資困難,無法一次足額繳清欠費的參保單位,醫保機構徵繳部門與其簽訂社會保險補繳協議。如欠費單位發生被兼併、分立、破產等情況時,按下列方法簽訂補繳協議。
⑴欠費單位被兼併的,與兼併方簽訂補繳協議。
⑵欠費單位分立的,與各分立方簽訂補繳協議。
⑶欠費單位進入破產程序的,與清算組簽訂清償協議。
⑷單位被拍賣出售或租賃的,與主管部門簽訂補繳協議。
3.參保單位根據《社會保險費補繳通知單》或補繳協議辦理補繳,醫保機構徵繳部門予以受理,並通知醫保機構財務管理部門收款。
4.破產單位無法完全清償的欠費,醫保機構徵繳部門受理單位破產清算組提出的申請,審核後送稽核監督部門處理。
5.醫保機構徵繳部門依據財務管理部門傳來的補繳欠費到賬信息和稽核監督部門傳來的核銷信息,調整參保單位欠費信息。

醫療保險結算程序

  1. 住院及特殊病種門診治療的結算程序
定點醫療機構於每月10日前,將上月出院患者的費用結算單、住院結算單及有關資料報醫療保險經辦機構,醫療保險經辦機構審核後,作為每月預撥及年終決算的依據。醫療保險經辦機構每月預撥上月的住院及特殊病種門診治療的統籌費用。
經認定患有特殊疾病的參保人員應到勞動保障部門指定的一家定點醫療機構就醫購藥,發生的醫藥費用直接記賬,即時結算。
(二)急診結算程序
參保人員因急診搶救到市內非定點的醫療機構及異地醫療機構住院治療,發生的醫療費用,先由個人或單位墊付,急診搶救終結後,憑醫院急診病歷、檢查、化驗報告單、發票、詳細的醫療收費清單等到醫療保險經辦機構按規定辦理報銷手續。
(三)異地安置人員結算程序
1、異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點醫療機構,並報醫療保險經辦機構備案。
醫療保險 醫療保險
2、異地安置異地工作人員患病在居住地定點醫療機構就診所發生的醫療費用,由本人或所在單位先行墊付,治療結束後,由所在單位持參保人員醫療證及病歷、有效費用票據、複式處方、住院費用清單等在規定日期到社會醫療保險經辦機構進行結算。
(四)轉診轉院結算
1、參保人員因定點醫療機構條件所限或因專科疾病轉往其它醫療機構診斷治療的,需填寫轉診轉院審批表。由經治醫師提出轉診轉院理由,科主任提出轉診轉院意見,醫療機構醫保辦審核,分管院長簽字,報市醫保中心審批後,方可轉院。
2、轉診轉院原則上先市內後市外、先省內後省外。市內轉診轉院規定在定點醫療機構間進行。市外轉診轉院須由本市三級以上定點醫療機構提出。
3、參保人員轉診轉院後發生的醫療費用,由個人或單位先用現金墊付,醫療終結後,由參保人或其代理人持轉診轉院審批表、病歷證書、處方及有效單據,到醫保經辦機構報銷屬於統籌基金支付範圍的住院費用。

醫療保險報銷流程

凡參合對象,報銷流程如下:
(一)參合農民持《新農合證》在定點機構門診治療,由定點醫療機構按《新農合證》家庭門診帳户診帳户現有的金額直接減免醫藥費用,超出部由參合農民自付。定點醫療機構應及時與農醫所進行結算。
(二)參合農民在市、縣、鄉定點醫療機構住院治療的,由該定點醫療機構進行直補。由定點醫療機構對其發生的醫藥費用進行審核,按實施辦法規定標準墊付應補助金額。
參合農民在省級定點醫療機構和非定點醫療機構住院治療的,一律到鄉鎮農醫所補償。其住院醫療費用一次性在2000元以下(含2000元)的由鄉(鎮)農醫所審核報銷,2000元以上或對住院資料有疑問的由鄉(鎮)農醫所審核後交縣農醫局複核批准後方可報銷。
(一)申領補償時,需帶身份證、户口本、《新農合證》(此三證原件審核後複印存底)醫療機構的有效住院發票、出院小結(或病歷)、費用清單和轉診證明。
(二)患門診大病(慢性病)的參合農民在規定時間(一般在每年7月和12月份),需帶身份證、户口本、《新農合證》、門診發票及清單、門診病歷、檢查報告、二級甲等以上醫院或專科醫院的門診大病(慢性病)證明到鄉(鎮)農醫所辦理。
(三)對已參加了商業保險的參合農民和參加了學生醫療保險的在校學生,出院後既要商業保險賠付又要新農合補償時,參合農民應先將住院發票原件和發票複印件先交農醫所或縣級定點醫療機構核對後予以補償,再將住院發票原件到商業保險公司賠付。發票複印件由農醫所或縣級定點醫療機構保存,但外傷病人只能原件報銷(學生除外)。
(四)住院費用實行限時報結制度,出院後三個月內可隨時辦理補償結算手續,超過三個月的視為自行放棄補償(外出務工者可延遲到年底)。農醫所按實施辦法規定標準應補償的金額在10個工作日內支付給參合農民。

醫療保險國家政策

國務院於1998年12月下發了《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號),部署全國範圍內全面推進職工醫療保險制度改革工作,要求1999年內全國基本建立職工基本醫療保險制度。
基本醫療保險的含義: 就是當人們生病或受到傷害後,由國家或社會 提供醫療服務或經濟補償的一種社會保障制度。
1.城鎮職工基本醫療保險制度的框架是什麼?
按照《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)的要求,城鎮職工基本醫療保險制度框架包括六個部分:
一是建立合理負擔的共同繳費機制。
基本醫療保險費由用人單位和個人共同繳納,體現國家社會保險的強制特徵和權利與義務的統一。醫療保險費由單位和個人共同繳納,不僅可以擴大醫療保險資金的來源,更重要的是明確了單位和職工的責任,增強個人自我保障意識。這次改革中國家規定了用人單位繳費率和個人繳費率的控制標準:用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右,具體比例由各地確定,職工繳費率一般為本人工資收入的2%。
二是建立統籌基金與個人帳户。
基本醫療保險基金由社會統籌使用的統籌基金和個人專項使用的個人帳户基金組成。個人繳費全部劃入個人帳户,單位繳費按30%左右劃入個人帳户,其餘部分建立統籌基金。個人帳户專項用於本人醫療費用支出,可以結轉使用和繼承,個人帳户的本金和利息歸個人所有。
三是建立統帳分開、範圍明確的支付機制。
統籌基金和個人帳户確定各自的支付範圍,統籌基金主要支付大額和住院醫療費用,個人帳户主要支付小額和門診醫療費用。統籌基金要按照“以收定支、收支平衡”的原則,根據各地的實際情況和基金的承受能力,確定起付標準和最高支付限額。
四是建立有效制約的醫療服務管理機制。
基本醫療保險支付範圍僅限於規定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準內的醫療費用;對提供基本醫療保險服務的醫療機構和藥店實行定點管理;社會保險經辦機構與基本醫療保險服務機構(定點醫療機構和定點零售藥店)要按協議規定的結算辦法進行費用結算。
五是建立統一的社會化管理體制。
基本醫療保險實行一定統籌層次的社會經辦,原則上以地級以上行政區(包括地、市、州、盟)為統籌單位,也可以縣為統籌單位,由統籌地區的社會保險經辦機構負責基金的統一徵繳、使用和管理,保證基金的足額徵繳、合理使用和及時支付。
六是建立完善有效的監管機制。
基本醫療保險基金實行財政專户管理;社會保險經辦機構要建立健全規章制度;統籌地區要設立基本醫療保險社會監督組織,加強社會監督。要進一步建立健全基金的預決算制度、財務會計制度和社會保險經辦機構內部審計制度。
這些內容基本上確定了新的城鎮職工基本醫療保險制度的大致框架,奠定了將來統一中國製度的基礎,便於各地在制定改革方案時有所遵循,同時也給各地留下了因地制宜作出具體規定的空間。
2.哪些單位和職工必須參加基本醫療保險
按照《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發[1998]44號)的規定,城鎮所有用人單位,包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工,都要參加基本醫療保險。這就是説,必須參加城鎮職工基本醫療保險的單位和職工,既包括機關事業單位也包括城鎮各類企業,既包括國有經濟也包括非國有經濟單位,既包括效益好的企業也包括困難企業。這是目前中國社會保險制度中覆蓋範圍最廣的險種之一。
但對鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加基本醫療保險,國家明確由各省、自治區、直轄市人民政府確定。這主要是考慮到對這部分人羣管理的狀況和醫療保險本身的特殊性。如果硬性納入基本醫療保險,而管理能力又跟不上,則有可能導致醫療費用支出控制不住,增加基金超支的風險。
3.個人如何繳納基本醫療保險費?
首先,各統籌地區要確定一個適合當地職工負擔水平的個人基本醫療保險繳費率,一般為工資收入的2%。其次,由個人以本人工資收入為基數,按規定的當地個人繳費率繳納基本醫療保險費。個人繳費基數應按國家統計局規定的工資收入統計口徑為基數,即以全部工資性收入,包括各類獎金、勞動收入和實物收入等所有工資性收入為基數,乘以規定的個人繳費率,即為本人應繳納的基本醫療保險費。第三,個人繳費一般不需個人到社會保險經辦機構去繳納,而是由單位從工資中代扣代繳。
4.如何建立基本醫療保險統籌基金個人帳户
個人帳户的注入資金來自於個人繳費和單位繳費兩部分:個人繳費的全部記入個人帳户,單位繳費的一部分記入個人帳户。單位繳費一般按30%左右劃入個人帳户。但由於每個年齡段職工的醫療消費支出水平存在很大差別,因此在統籌地區確定單位繳費記入每個職工劃入帳户比例時,要考慮年齡因素,確定不同年齡檔次的不同劃入比例。確定單位繳費劃入個人帳户的具體比例,由統籌地區根據個人帳户的支付範圍和職工年齡等因素確定。
統籌基金的注入資金主要來自單位繳費部分。單位繳費用於劃入個人帳户後剩餘的部分即為統籌基金的資金。
5.參加基本醫療保險的職工死亡之後其個人帳户如何處理?
職工個人醫療保險帳户的本金和利息均歸職工個人所有,可以結轉使用和繼承。因此,參加基本醫療保險的職工死亡後,其個人醫療帳户仍有餘額的,可作為遺產,由其親屬按《繼承法》規定實施繼承。同時,其個人醫療帳户台帳、《職工醫療社會保險手冊》由醫療社會保險機構收回註銷。
6.參保職工就醫,如何按規定享受基本醫療保險待遇?
首先,參保人員要在基本醫療保險定點醫療機構就醫、購藥,也可按處方到定點零售藥店處購藥品。在非定點醫療機構就醫和非定點藥店購藥發生醫療費用,除符合急診、轉診等規定條件外,基本醫療保險基金不予支付。
其次,所發生醫療費用必須符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的範圍和給付標準,才能由基本醫療保險基金按規定予以支付。超出部分,基本醫療保險基金將按規定不予支付。
第三,對符合基本醫療保險基金支付範圍的醫療費用,要區分是屬於統籌基金支付範圍還是屬於個人帳户支付範圍。屬於統籌基金支付範圍的醫療費用,超過起付標準以上的由統籌基金按比例支付,最高支付到“封頂線”為止。個人也要負擔部分醫療費用,“封頂額”以上費用則全部由個人支付或通過參加補充醫療保險、商業醫療保險等途徑解決。起付標準以下醫療費用由個人帳户解決或由個人自付,個人帳户有結餘的,也可以支付統籌基金支付範圍內應由個人支付的部分醫療費用。
7.醫療保險參保職工如何選擇定點醫療機構?
根據勞動保障部等部門《關於印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》(勞社部發[1999]14號)的規定,參保人員在獲得定點資格的醫療機構範圍內,提出個人就醫的定點醫療機構選擇意向,由所在單位彙總後,統一報送統籌地區社會保險經辦機構。社會保險經辦機構根據參保人的選擇意向統籌確定定點醫療機構。
除獲得定點資格的專科醫療機構和中醫醫療機構外,參保人員一般可再選擇3至5家不同層次的醫療機構,其中至少應包括1至2家基層醫療機構(包括一級醫院以及各類衞生院、門診部、診所、衞生所、醫務室和社區衞生服務機構)。
參保人員對選定的定點醫療機構,可在1年後提出更改要求,由統籌地區社會保險經辦機構辦理變更手續。
8.企業職工因患病來不及到定點醫療機構就醫治療時能否報銷醫療費用?
根據勞動保障部等部門《關於印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》(勞社部發[1999]14號)規定,參保人員應在選定的定點醫療機構就醫,並可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。除急診和急救外,參保人員在非選定的定點醫療機構就醫發生的費用,不得由基本醫療保險基金支付。因此,職工如患急病確實來不及到選定的醫院醫治,自己到附近的醫院診治,持有醫院急診證明,其醫藥費用,可由基本醫療保險基金按規定支付。
9.什麼是醫療期?對患病或非因工負傷職工的醫療期有何規定?
根據原勞動部1994年發佈的《企業職工患病或非因工負傷醫療期規定》的規定,醫療期是指用人單位職工因患病或非因工負傷而停止工作治病休息,用人單位不能解除勞動合同的時限。
原勞動部1994年發佈的《企業職工患病或非因工負傷醫療期規定》,對醫療期主要有以下幾條規定:
(1)企業職工因患病或非因工負傷,需要停止工作醫療時,根據本人實際參加工作年限,給予3個月到24個月的醫療期。實際工作年限10年以下的,在本單位工作5年以下的為3個月;5年以上的為6個月。實際工作年限在10年以上的,在本單位工作5年以下的為6個月;5年以上10年以下的為9個月;10年以上15年以下的為12個月;15年以上20年以下為18個月;20年以上的為24個月。
(2)醫療期3個月的按6個月內累計病休時間計算;6個月的按12個月內累計病休時間計算;9個月的按15個月內累計病休時間計算;12個月的按18個月內累計病休時間計算;18個月的按24個月內累計病休時間計算;24個月的按30個月內累計病休時間計算。
(3)企業職工在醫療期內,其病假工資、疾病救濟費和醫療保險待遇按照有關部門規定執行。
(4)企業職工非因工緻殘和經醫生或醫療機構認定患有難以治療的疾病,在醫療期內醫療終結,不能從事原工作,也不能從事用人單位另行安排的工作的,應當由勞動鑑定委員會參照工傷職業病致殘程度鑑定標準進行勞動能力的鑑定(自2002年4月5日之後,按《職工非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑑定標準(試行)》(勞社部發[2002]8號)執行)。被鑑定為一至四級的,應當退出勞動崗位,中止勞動關係,辦理退休、退職手續,享受退休、退職待遇;被鑑定為五至十級的醫療期內不得解除勞動合同。
(5)醫療期滿尚未痊癒者,被解除勞動合同的經濟補償問題按照有關規定執行。
10.農民工參加基本醫療保險嗎?
勞動和社會保障部《關於貫徹兩個條例擴大社會保障覆蓋範圍加強基金徵繳工作的通知》(勞社部發〔1999〕10號)規定,農民合同制職工參加單位所在地的社會保險,社會保險經辦機構為職工建立基本醫療保險個人帳户。農民合同制職工在終止或解除勞動合同後,社會保險經辦機構可以將基本醫療保險個人帳户儲存額一次性發給本人。
11、農村醫保補償範圍與標準?
大病補償:
(1)鎮風險基金補償:凡參加合作醫療的住院病人一次性或全年累計應報醫療費超過5000元以上分段補償,即5001-10000元補償65%,10001-18000元補償70%。
(2)鎮級合作醫療住院及尿毒症門診血透、腫瘤門診放療和化療補償年限額1.1萬元。
住院補償:
(1)報銷比例:鎮衞生院報銷60%;二級醫院報銷40%;三級醫院報銷30%。
(2)報銷範圍:
A、藥費:輔助檢查:心腦電圖、X光透視、拍片、化驗、理療、針灸、CT、核磁共振等各項檢查費限額200元;手術費(參照國家標準,超過1000元的按1000元報銷)。
B、60週歲以上老人在鄉鎮衞生院住院,治療費和護理費每天補償10元,限額200元。
門診補償:
(1)村衞生室及村中心衞生室就診報銷60%,每次就診處方藥費限額10元,衞生院醫生臨時補液處方藥費限額50元。
(2)鎮衞生院就診報銷40%,每次就診各項檢查費及手術費限額50元,處方藥費限額100元;二級醫院就診報銷30%,處方藥費限額200元;三級醫院就診報銷20%,處方藥費限額200元。
(3)中藥發票附上處方每貼限額1元。
(4)鎮級合作醫療門診補償年限額5000元。
上面就是介紹補償範圍與標準,但是不是什麼情況下都有補償,以下情況是不屬報銷範圍的:自行就醫(未指定醫院就醫或不辦理轉診單)、自購藥品、公費醫療規定不能報銷的藥品和不符合計劃生育的醫療費用;門診治療費、出診費、住院費、伙食費、陪客費、營養費、輸血費(有家庭儲血者除外,按有關規定報銷)、冷暖氣費、救護費、特別護理費等其他費用;車禍、打架、自殺、酗酒、工傷事故和醫療事故的醫療費用;矯形、整容、鑲牙、假肢、臟器移植、點名手術費、會診費等報銷範圍內,限額以外部分。
2022年3月5日,李克強總理作政府工作報告,在醫保方面居民醫保和基本公共衞生服務經費人均財政補助標準分別再提高30元和5元。 [7] 
2022年12月5日,國家醫療保障局發佈《關於全面排查並取消醫保不合理限制的通知》,按照《通知》部署,排查工作分三個階段進行。一是2022年12月底前,統籌地區醫保部門開展自查自糾,形成問題清單,根據具體情況逐一落實整改措施。二是2023年1月31日前,省級醫保部門彙總全省情況,形成全省排查和取消醫保合理限制的整改情況報告。三是2023年2月底前,國家醫保局開展工作督導和調度,通過多種渠道瞭解各地排查及整改實際情況,進行工作總結。對有突出成效的地區予以表揚和肯定,對未解決實際問題、走過場的地區進行通報批評。 [10-11] 
2024年3月5日,《2024年國務院政府工作報告》説,居民醫保人均財政補助標準提高30元。促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理。推動基本醫療保險省級統籌,完善國家藥品集中採購制度,強化醫保基金使用常態化監管,落實和完善異地就醫結算。 [23] 

醫療保險地方政策

醫療保險安徽省

2019年11月,安徽出台《安徽省基本醫療保險按病種分組付費指導方案(試行)》,全面推行基本醫保以按病種分組付費為主的支付方式。首批422個病種及支付方式公佈,從2020 年1月1日起,城鄉居民醫保參保羣眾在省屬18家醫院就醫時,將有統一的支付標準。 [1] 

醫療保險北京市

2022年2月,北京市醫保局會同市衞生健康委、市人力社保局印發《關於規範調整部分醫療服務價格項目的通知》,對63項醫療服務價格項目進行規範調整。市醫保局、市人力社保局同步配套了醫保及工傷報銷政策。其中,在費用可控、確保醫保基金可承受的基礎上,將門診治療中常見的宮腔內人工授精術、胚胎移植術、精子優選處理等16項涉及人羣廣、診療必需、技術成熟、安全可靠的輔助生殖技術項目納入醫保甲類報銷範圍。 [5] 

醫療保險山西省

山西職工醫保個人賬户基金異地使用取消備案,2022年3月1日起執行。《關於職工醫保個人賬户基金異地使用取消備案的通知》(晉醫保辦函〔2022〕9號)一、取消個人賬户基金異地使用備案參保職工在參保地以外的其他統籌區異地定點醫藥機構普通門診和藥店就醫購藥,無需進行異地就醫備案,即可使用個人賬户基金進行直接結算。二、擴大提供異地服務的定點醫藥機構範圍各市要將有異地就醫結算需求的醫保定點醫藥機構納入異地就醫直接結算範圍。三、推廣醫保電子憑證異地應用參保職工可使用醫保電子憑證作為介質進行異地直接結算,方便就醫購藥。 [6] 

醫療保險廣西壯族自治區

2023年10月,據廣西壯族自治區醫療保障局網站消息,《自治區醫保局 自治區人力資源和社會保障廳 自治區衞生健康委關於將部分治療性輔助生殖類醫療服務項目納入基本醫療保險和工傷保險基金支付範圍的通知》日前正式發佈。《通知》提出,將“取卵術”等部分治療性輔助生殖類醫療服務項目納入基本醫療保險和工傷保險基金支付範圍。參保人員享受基本醫療保險待遇時,不設基金起付標準,職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險報銷比例分別為70%、50%,計入參保人員年度基金最高支付限額。通知自2023年11月1日起執行,國家和自治區有新規定的,從其規定。 [18] 

醫療保險上海市

2024年5月,為實施積極生育支持措施,上海市醫保局會同人社、衞健部門印發《關於將部分治療性輔助生殖技術項目納入醫保、工傷保險支付範圍的通知》,自2024年6月1日起將“取卵術”等12個輔助生殖類醫療服務項目納入醫保支付範圍。 [25] 

醫療保險醫保親情賬户

國家醫療保障局在全國範圍內上線了“醫保親情賬户”功能。用户可以在支付寶上幫助家人激活、綁定並代刷醫保電子憑證,不用攜帶實體卡即可享受醫保服務,最多可綁定5名家庭成員。 [13] 
參考資料
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