護理質量管理

2.1護理質量管理思想沒有體現現代質量管理思想，傳統質量管理認為：達到“符合性”技術標準就是高質量，質量問題是作業線的惡果，這過分強調工人文化水平和勞動力素質對質量的影響，不能追求“零缺陷”[1]。多年來，我們在護理質量管理工作中仍然受到這種傳統觀念的影響，例如，制定十五項基本護理技術操作標準時，符合臨牀應用標準的着眼點是放在了嚴格的一招一式上，卻並沒有完全體現患者的舒適與需要，同時，一些質量標準的設定都留有一定餘地，比如危重、一級護理病人合格率95%，即是允許出現5%的護理缺陷可能，這無形當中就使護士會認為5%的護理缺陷是不可避免的，這種以質量標準適應現行狀況，留有餘地的管理方法，不僅使病人得不到100%的優質護理，也容易增長護士視工作出紕漏習以為常的惰性，有礙於形成良好的職業道德及質量意識。我們的護理質量管理應該吸取先進的現代質量管理思想，護理質量的概念應該從滿足患者健康需要的角度去定義，而不應該侷限於對患者日常活動的服務上，也不應該將其簡單的定義為服務態度的優劣。護理質量的評價主體應該從護士做了什麼轉向患者實際得到了什麼，得到的是否是他所需要的。護理質量的控制應加強前饋控制的行為，克服反饋控制中因時間差而給患者帶來不必要的護理缺陷，使控制變得積極而有效。

2.2護理質量評價內容未能體現“以病人為中心”的思想醫療衞生改革帶來了新的質量觀點：首先是醫院能提供良好的服務，使患者傷害最小；其次是在各個醫療環節上重視期望的收益與虧損間的平衡[2]。這就是説，患者的健康需要是醫療服務產生效果的標準。因此，護理質量評價的制定也同樣應該建立在護理工作是否滿足病人的健康需要上。20世紀90年代在護理界開展的以病人為中心的整體模式，使護士逐步建立了以人為本的服務理念，幫助人們掌握以健康需求為目的的預防、治療、護理的知識，不僅充實了護理工作的內容，也提高了護理服務質量，為醫院增加了在醫療市場中的競爭力。但是，現有的護理質量評價內容卻沒有一個大的突破，其重點仍停留在對護理技術項目和臨牀護理流程的評估，如技術操作合格率、年度褥瘡發生數、病區管理質量合格率等。對於能夠反映患者一般健康狀況的指標如患者接受心理護理的結果、健康教育知識掌握率、出院指導的準確率等都未能列入到護理質量評價的內容中去。其次對於護理成本與概念也尚未在護理質量評價中得到體現，如果在質量管理的導向中不能體現出從護理管理者到基層護理人員均有參與成本計算與控制的義務和責任，我們就無法實現高質量、低成本的局面。

2.3護理質量管理方法未注重持續性質量改進在推行整體護理的過程中，廣大的護理管理者和護理人員逐步把工作的重點轉向以人為中心，根據病人的需要不斷地拓寬和調整護理服務的內容和方式，使患者的滿意度有明顯的提高，這種動態的管理方式體現了質量改進的思想。但是我們在有些方面仍有不足，例如質量檢查方式，多數的質量檢查表已使用多年，檢查的內容幾乎未修改過，不管這一時期主要護理質量存在的問題是什麼，患者需求有什麼變化或患者是否有這種需求，檢查的針對性不強，導致缺少有效的質量改進措施[3]。

3.1應用現代管理理論實行護理質量科學管理這幾年，我國在護理理論研究上取得了一定進展，護理管理者越來越注重用現代管理理論指導實際工作，努力探索如何將現代管理理論融入我國傳統的經驗管理之中。

3.2解放軍總醫院牛小林等[4]在1992年就總結運用了PDCA循環管理方法，建立科學、高效的管理體系的體會，這標誌着我國護理全面質量管理的發展與完善。

3.3隨着質量意識的不斷強化，不少醫院護理管理者已逐步將系統論、行為科學理論與方法廣泛地運用於護理質量管理中。如運用“Z型管理理論”指導護理工作，全面提高護理工作質量；運用“彈性原則”完善質量評價標準；運用“人本原理”增強管理者的綜合管理水平；運用“期望理論”調動護理人員的積極性和創造性，促進護理質量的提高；運用“動態原理”強化護理管理職能，使護理管理經常處於不斷髮展和相對穩定狀態；運用“封閉原則”形成有效的管理迴路，使護理管理工作正常而有效地慣性運轉。所有這些都在不同程度上改變了對質量控制以經驗管理為主的局面，使護理質量管理提高到一個新的水平。

護理質量評價內容更加完善護理質量經驗管理，對質量只進行簡單的事後檢查和評比，缺乏有效的監督和反饋機制，沒有科學標準和量化指標。護理質量指標管理，採用常用的護理工作指標進行統計、分析，來評價護理質量的優劣，儘管還存在缺陷；但這已是向護理質量科學管理邁出了重要一步。它將工作效率指標納入了護理質量評價體系，從護理質量、管理質量和工作效率三個方面全面考評護理質量指標，使護理質量評價更具有科學性。護理管理人員在實際運用過程中，不斷總結經驗，從理論上對其加以完善。周素鮮等[5]通過設立合理的工作效率指標，客觀、求實的評價不同病種、不同編制護士人數、不同護理難度、不同護理工作量的護理單元完成其護理管理的情況，使護理質量評價指標不但具有可控性和説服力；而且，糾正了管理造成的偏差。王紅等[6]應用“雙重比較計分法”，做到了質量評價定性與定量相結合，使之既能從宏觀上全面反映醫院護理質量達標情況，又能從微觀上具體反映臨牀科室護理質量達標程度及名次排列。因此，在科室之間產生了良好的競爭效應。韓忠福等[7]通過分析護理質量的要素，從中選擇質量控制的關鍵點，並設計規範的護理質量評價表用於實際工作，以正強化的質量達標率方式表達護理質量控制的情況，極大地調動了護理人員的積極性。隨着護理觀念的轉變，護理質量評價內容及方法也更具現實性和針對性。一方面，對護理內容進行質量考評；另一方面，從工作任務、檢查內容，以至評分標準上都貫穿“以病人為中心”的思想，重視患者對護理工作的效果評價。李加寧等[8]制訂患者滿意度評價標準，根據住院患者的意見設置權重，定期由住院患者對護理質量進行評價，客觀反映護理質量，有針對性地指導和改進護理工作，促進了護理人員“以病人為中心”觀念的確立和護理質量的提高。可見，體現“以病人為中心”達到患者滿意的護理效果才是護理質量評價的歸宿。探索能準確反映患者是否滿意的評價標準和方法是護理管理者要進一步解決的重要課題。

2.3護理質量管理方法不斷改進曾經，護理管理主要以經驗管理為主，即“家長式”或“管家式”的管理方法，缺乏可靠性和科學性，使護理質量難以保證。20世紀80年代後，目標管理法應用於護理管理中，使質量管理事後控制轉為事前、事中控制和事後評價的系統管理過程[9]。1989年衞生部頒發的“綜合醫院分級管理標準”（試行草案），其中包括護理標準，更是標準化管理法在護理工作中的具體應用。20世紀90年代，許多醫院相繼實行了全員性、全面性、全過程性的“全面質量管理”取得了很好的效果。與此同時，越來越多的管理者在思考、在嘗試運用新的護理質量管理方法來適應醫學模式的轉變。葉志紅等[10]運用護理程序設計出相對固定的內容，經反覆檢查來保證護理質量，並運用護理程序去解決某個護理質量問題，以在尋求解決問題方法上有所突破，從而提高護理質量。王玉敏等[11]將護理程序理論用於護理管理層即護理部工作中，改變原有工作模式，併成為管理層新的工作方法及管理手段。舒進等[12]報道美國麻省總醫院採用護理質量小組的現代管理方法，通過組織機構的保證功能，使護理質量處於受控狀態。這幾年，醫院護理服務承諾制在許多醫院已開始實施並取得良好效果，顯示了質量保證管理的必要性和優越性。質量保證管理是護理質量管理的新突破，將成為醫院護理質量管理主旋律。

護理質量管理的目標將致力於提高患者的生命質量和生活質量。護理質量管理應轉變質量管理模式，在結合國情的基礎上借鑑發達國家的經驗，建立符合以服務對象的需求為導向、更加註重預防質量問題發生的質量管理指標和評價機制。以全面質量管理為基礎，以健全的質量保證體系為核心，以信息控制為手段的護理質量保證管理，將成為21世紀護理質量管理的發展方向。

（一）PDCA循環管理　1.概述

PDCA管理循環就是按照計劃（plan）、執行（do），檢查（check）、處理（action）4個階段來進行質量管理，並循環不止進行下去的一種管理工作程序，由美國質量管理專家戴明提出，又稱戴明循環。

2.步驟

（1）計劃階段：計劃階段包括制定質量方針、目標、措施和管理項目等計劃活動。這一階段分為4個步驟：①調查分析質量現狀，找出存在的問題；②分析調查產生質量問題的原因；③找出影響質量的主要因素；④針對主要原因，擬定對策、計劃和措施。

（2）執行階段：執行階段是管理循環的第5個步驟。它是按照擬定的質量目標、計劃、措施具體組織實施和執行。

（3）檢查階段：是管理循環的第6個步驟。它是把執行結果與預定目標進行對比，檢查計劃目標的執行情況。在此階段，應對每一項階段性實施結果進行全面檢查，注意發現新問題、總結經驗、分析失敗原因，以指導下一階段的工作。

（4）處理階段：包括管理循環的第7、8兩個步驟。第7步為總結經驗教訓，將成功的經驗形成標準，將失敗的教訓進行總結和整理，記錄在案，以防再次發生類似事件。第8步是將不成功和遺留的問題轉入下一循環中去解決。

3.特點

（1）大環套小環，互相促進：整個醫院是一個大的PDCA循環，護理部是其中一箇中心PDCA循環，各護理單位如病區、手術室等又是小的PDCA循環。大環套小環，直至把任務落實到每一個人；反過來小環保大環，從而推動質量管理不斷提高。

（2）階梯式運行，每轉動一週就提高一步：PDCA四個階段週而復始地運轉，每循環一圈就要使質量水平和管理水平提高一步，呈階梯式上升。PDCA循環的關鍵在於“處理階段”，就是總結經驗，肯定成績，糾正失誤，找出差距，避免在下一循環中重複錯誤。

QUACERS模式（the quality assurance，cost effectiveness，risk management and staff needs）即質量保證、成本效益、危機管理和員工需要模式，該模式重視護理質量管理的4個方向，並確保均衡發展：①作好病人照顧的質量保證；②有效掌握醫序護理照顧的成本效益；③作好病人和工作人員的安全措施；④滿足工作人員的需求，如晉升、提薪、學習與發展等。

一類:護理質量標準（nursing quality standard）是依據護理工作內容、特點、流程、管理要求、護理人員及服務對象特點、需求而制訂的護理人員應遵守的準則、規定、程序和方法。一般由一系列具體標準組成。

（2）重要性護理質量標準是護理管理的重要依據，它不僅是衡量護理工作優劣的準則，也是指導護士工作的指南。

（3）分類：①要素質量標準；②過程質量標準；③終末質量標準（4）常用的護理質量標準：①護理技術操作質量標準；②臨牀護理質量標準；③護理病歷書寫質量標準；④護理管理質量標準

4.護理質量標準化管理

（1）制定護理質量標準的原則 ①可衡量性原則；②科學性原則；③先進性原則；④實用性原則； ⑤嚴肅性和相對穩定性原則

（2）制定護理標準的方法和過程 ①調查研究，收集資料；②擬定標準並進行驗證；③審定、公佈、實行； ④標準的修訂

（四）護理質量管理方法 1.PDCA循環基本工作程序

（1）計劃階段 ①分析質量現狀，找出存在的質量問題； ②分析產生質量問題的原因或影響因素； ③找出影響質量的主要因素； ④針對影響質量的主要原因研究對策，制定相應的管理或技術措施，提出改進行動計劃，並預測實際效果。

（2）實施階段 ①按照預定的質量計劃、目標、措施既分工要求付諸實際行動。

（3）檢查階段 ①根據計劃要求，對實際執行情況進行檢查，將實際效果與預計目標作對比分析，尋找和發現計劃執行中的問題並進行改進。

（4）處置階段 ①把成果和經驗納入有關標準和規範之中，鞏固已取得的成績，防止不良結果再次發生。 ②把沒有解決的質量問題或新發現的質量問題轉入下一個PDCA循環，為制定下一輪循環計劃提供資料。

2.PDCA循環的特點：（1）完整性、統一性、連續性；（2）大環套小環，小環保大環，相互聯繫，相互促進；（3）不斷循環，不斷提高

3.PDCA循環基本要求：（1）PDCA循環週期制度化；（2）實行PDCA循環管理責任制；（3）制定循環管理的有關標準，定期進行循環管理成績考核；（4）實現PDCA循環運作的程序化

（五）護理質量缺陷管理

（六）護理質量評價與持續改進

護理質量管理的重要性：

（1）護理的服務對象決定了護理質量的重要性。

（2）高質量的護理質量管理，有助於提高病人的生命質量。

（3）護理質量管理是在提高醫療水平方面佔有重要地位。

（4）護理質量管理內涵的多樣性和複雜性，要求全面管理，抓好全過程的質量關，護理在向着：諮詢—保健—預防—治療—護理—康復—個體化發展。