胸部損傷

胸部損傷(Thoracic trauma)由車禍、擠壓傷、摔傷和鋭器傷所致，包括胸壁挫傷、裂傷、肋骨及胸骨骨折、氣胸、血胸、肺挫傷、氣管及主支氣管損傷、心臟損傷、膈肌損傷、創傷性窒息等，有時可合併腹部損傷。

根據損傷暴力性質不同，胸部損傷可分為鈍性傷和穿透傷；根據損傷是否造成胸膜腔與外界溝通，可分為開放傷和閉合傷 ^[1]  。

鈍性胸部損傷由減速性、擠壓性、撞擊性或衝擊性暴力所致，損傷機制複雜，多有肋骨或胸骨骨折，常合併其他部位損傷，傷後早期容易誤診或漏診；器官組織損傷以鈍挫傷與挫裂傷為多見，心肺組織廣泛鈍挫傷後繼發的組織水腫常導致急性呼吸窘迫綜合症、心力衰竭和心律失常，鈍性傷病人多數不需要開胸手術治療。

穿透性胸部損傷由火器、刃器或鋭器致傷，損傷機制較清楚，損傷範圍直接與傷道有關，早期診斷較容易；器官組織裂傷所致的進行性血胸是傷情進展快、病人死亡的主要原因，相當部分穿透性胸部損傷病人需開胸手術治療。

胸部損傷的緊急處理，包括入院前急救處理和入院後的急診處理兩部分。

包括基本生命支持與嚴重胸部損傷的緊急處理。

基本生命支持的原則為：維持呼吸通暢、給氧、控制外出血、補充血容量、鎮痛、固定長骨骨折、保護脊柱（尤其是頸椎），並迅速轉運。威脅生命的嚴重胸外傷需在現場施行特殊急救處理：張力性氣胸需放置具有單向活瓣作用的胸腔穿刺針或胸腔閉式引流；開放性氣胸需迅速包紮和封閉胸部吸吮傷口，有條件時安置上述穿刺針或引流管；對大面積胸壁軟化的連枷胸有呼吸困難者，予以人工輔助呼吸。

胸部損傷大多數可通過比較簡單的處理得到緩解，甚至挽救生命。需要剖胸手術者僅佔10%-15%。因而對胸部創傷應嚴格掌握手術適應症及把握手術時機，如有明確手術指徵，應及時開胸。

1.胸膜腔內進行性出血

2.心臟大血管損傷

3.嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷

4.食管破裂

5.胸腹聯合傷

6.胸壁大塊缺損

7.胸內存留較大的異物

1.病因及發病機制：直接暴力或間接暴力作用於胸壁可以造成肋骨骨折，其佔全部胸部外傷的60%以上。不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病變可具有不同的特點：作用於胸部侷限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折，斷端向內移位，可刺破肋間血管、胸膜和肺，產生血胸或（和）氣胸。間接暴力如胸部受到前後擠壓時，骨折多在肋骨中段，斷端向外移位，刺傷胸壁軟組織，產生胸壁血腫。槍彈傷或彈片傷所致肋骨骨折常為粉碎性骨折。

2.臨牀表現：肋骨骨折多發生在第4～7肋；第1～3肋有鎖骨、肩胛骨及肩帶肌羣的保護而不易傷折；第8～10肋漸次變短且連接於軟骨肋弓上，有彈性緩衝，骨折機會減少；第11和12肋為浮肋，活動度較大，甚少骨折。但是，當暴力強大時，這些肋骨都有可能發生骨折。在兒童，肋骨富有彈性，不易折斷，而在成人，尤其是老年人，肋骨彈性減弱，容易骨折。
　　單處肋骨骨折時，患者述胸痛，深呼吸或咳嗽時疼痛加重。檢查局部無明顯異常，或有輕度皮下組織淤血腫脹，但骨折處有壓痛。胸廓擠壓試驗陽性（用手前後擠壓胸廓可引起骨折部位劇痛）有助於診斷。

多處肋骨多處骨折，成為連枷胸。可產生胸壁軟化，形成反常呼吸運動。嚴重連枷胸多合併肺挫傷，可導致氣短、發紺和呼吸困難，是胸外傷死亡原因之一。第1或第2肋骨骨折合併鎖骨骨折或肩胛骨骨折時，應注意有無鎖骨下血管、神經及胸內臟器損傷。下胸部肋骨骨折，要注意有無膈肌及腹腔臟器損傷。

3.診斷：單處肋骨骨折，根據局部壓痛和胸廓擠壓實驗陽性，易於診斷。多跟多處肋骨骨折依據症狀，反常呼吸運動，查體發現浮動胸壁，以及胸部X線檢查，診斷並不困難。胸部X線平片或肋骨像可證實肋骨骨折診斷，並能顯示胸內臟器有無損傷及併發症（如氣胸、肺挫傷、縱膈增寬等）。需要注意如肋骨無明顯移位，或肋骨與肋軟骨交界處離斷，胸片可能不顯示，或看不出骨折線，3-6周後複查X線胸片始顯現骨痂影。懷疑合併肺挫傷，應行胸部CT檢查明確肺挫傷的部位、範圍和嚴重程度，有時可發現肺內血腫和肺裂傷。嚴重多發性肋骨骨折或連枷胸應進行連續動脈血氣分析檢查，以明確低氧血癥程度。

4.治療：肋骨骨折的治療原則為止痛、保持呼吸道通暢、預防肺部感染。

單處肋骨骨折不需要整復及固定，治療主要是止痛，可口服止痛藥。多根多處肋骨骨折，胸廓浮動，選用下述適宜方法處理，以消除反常呼吸運動。

（1）加壓包紮法：在胸壁軟化區施加外力，或用厚敷料覆蓋，加壓固定。這隻適用於現場急救或較小範圍的胸壁軟化；

（2）牽引固定法：適用於大塊胸壁軟化；

（3）手術固定法：適用於因胸部外傷合併症需開胸探查的患者。嚴重胸部外傷合併肺挫傷的患者，出現明顯的呼吸困難，發紺，呼吸頻率>30次/分或<8次/分，動脈血氧飽和度<90%或動脈血氧分壓<60mmHg，動脈二氧化碳分壓>55mmHg，應氣管插管機械通氣支持呼吸。正壓機械通氣能糾正低氧血癥，還能控制胸壁反常呼吸運動。

開放性肋骨骨折的胸壁傷口需徹底清創，固定骨折斷端。如胸膜已穿破，需放置閉式胸腔引流。手術後應用抗生素預防感染。

胸膜腔內積氣稱為氣胸。氣胸的形成多由於肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界相通，外界空氣進入所致。根據胸膜腔壓力情況，氣胸可以分為閉合性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸三類。遊離胸膜腔內積氣都位於不同體位時的胸腔上部。當胸膜腔因炎症、手術等原因發生粘連，胸腔積氣則會侷限於某些區域，出現侷限性氣胸。

（一） 閉合性氣胸

閉合性氣胸的胸內壓扔低於大氣壓。胸膜腔積氣量決定傷側肺萎縮的程度。傷側肺萎陷使呼吸面積減少，將影響肺通氣和換氣功能，通氣血流比例也失衡。傷側胸內負壓減少可引起縱隔向健側移位。根據胸膜腔內積氣的量與速度，輕者病人可無明顯症狀，重者有呼吸困難。體檢可能發現傷側胸廓飽滿，呼吸活動度降低，氣管向健側移位，傷側胸部叩診程鼓音，呼吸音降低。胸部X線檢查可顯示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣，伴有胸腔積氣時可見液平面。

發生氣胸時間較長且積氣量少的病人，無需特殊處理，胸腔內的積氣一般可在1-2周內自行吸收。中量或大量氣胸需進行胸膜腔穿刺術，或閉式胸腔引流術，以排除胸膜腔積氣，促使肺儘早膨脹。

（二） 開放性氣胸

開放性氣胸時，外界空氣隨呼吸經胸壁缺損處自由進入胸膜腔。胸壁缺損直徑>75px時，胸內壓與大氣壓相等，呼吸困難程度與胸壁缺損的大小密切相關。由於傷側胸內壓顯著高於健側，縱隔向健側移位，使健側肺擴張也明顯受限。呼、吸氣時，兩側胸膜腔壓力不均衡並出現週期性變化，使縱隔在吸氣時移向健側，呼氣時移向傷側，稱為縱隔撲動。縱隔撲動和移位會影響腔靜脈迴心血流，引起循環障礙。
　　臨牀表現主要為明顯的呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發紺、頸靜脈怒張。傷側胸壁可見伴有氣體進出胸腔發出吸吮樣聲音的傷口，稱為胸部吸吮傷口。氣管向健側移位，傷側胸部叩診鼓音，呼吸音消失，嚴重者伴有休克。胸部X線檢查可見傷側胸腔大量積氣，肺萎陷，縱隔移向健側。
　　急救處理要點：將開放性氣胸立即變為閉合性氣胸，贏得時間，並迅速轉送。使用無菌敷料或清潔器材製作不透氣敷料和壓迫物，在傷員用力呼氣末封蓋吸吮傷口，並加壓包紮。轉運途中如傷員呼吸困難加重，應在呼氣時開放密閉敷料，排出高壓氣體後再封閉傷口。送達醫院後的處理：給氧，補充血容量，糾正休克；清創、縫合胸壁傷口，並作閉式胸腔引流；給予抗生素，鼓勵病人咳嗽排痰，預防感染；如疑有胸腔內臟器嚴重損傷或進行性出血，則需行開胸探查。
　　（三）張力性氣胸

為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進入胸膜腔並積累增多，導致胸膜腔壓力高於大氣壓，又稱為高壓性氣胸。傷側肺嚴重萎陷，縱隔顯著向健側移位，健側肺受壓，導致腔靜脈迴流障礙。高於大氣壓的胸內壓，驅使氣體經支氣管、氣管周圍疏鬆結締組織或壁層胸膜裂傷處，進入縱隔或胸壁軟組織，形成縱隔氣腫或面、頸、胸部的皮下氣腫。
　　張力性氣胸病人表現為嚴重或極度呼吸困難、煩躁、意識障礙、大汗淋漓、發紺。氣管明顯移向健側，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫。傷側胸部飽滿，叩診呈鼓音；聽診呼吸音消失。胸部X線檢查顯示胸腔嚴重積氣，肺完全萎陷、縱隔移位，並有縱隔和皮下氣腫徵象。胸腔穿刺時可見高壓氣體將空針芯向外推。不少病人有脈細快、血壓降低等循環障礙表現。
　　張力性氣胸是可迅速致死的危急重症。院前或院內急救需迅速使用粗針頭穿刺胸膜腔減壓，在緊急時可在針柄部外接剪有小口的柔軟塑料袋、氣球或避孕套等，使胸腔內高壓氣體易於排出，而外界空氣不能進入胸腔。進一步處理應安置閉式胸腔引流，使用抗生素預防感染。閉式引流裝置的排氣孔外接可調節恆定負壓的吸引裝置，可加快氣體排除，促使肺復張。待漏氣停止24小時後，X線檢查證實肺已復張，方可拔除胸腔引流管。持續漏氣而肺難以復張時，需考慮開胸手術探查或電視胸腔鏡手術探查。

閉式胸腔引流術的適應證：

①中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸；

②胸腔穿刺術治療下肺無法復張者；

③需使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血氣胸者；

④拔除胸腔引流管後氣胸或血胸復發者；

⑤剖胸手術。

方法為：根據臨牀診斷確定插管的部位，氣胸引流一般在前胸壁鎖中線第2肋間隙，血胸則在腋中線與腋後線間第6或第7肋間隙。取半卧位，消毒後在胸壁全層作局部浸潤麻醉，切開皮膚，鈍性分離肌層，經肋骨上緣置入帶側孔的胸腔引流管。引流管的側孔應深入胸腔內2～75px。引流管外接閉式引流裝置，保證胸腔內氣、液體克服0．29～0．39kPa(3～100pxH2O)的壓力能通暢引流出胸腔，而外界空氣、液體不會吸入胸腔(圖36-5)。術後經常擠壓引流管以保持管腔通暢，記錄定時的引流液量。引流後肺復張良好，已無氣體和液體排出，可在病人深吸氣屏氣時拔除引流管，並封閉傷口 ^[2]  。

1.概述：胸膜腔積血稱為血胸，全部胸部損傷中70%有不同程度的血胸，與氣胸同時存在稱為血氣胸。當胸腔內迅速積聚大量血液，超過肺、心包和膈肌運動所起的去纖維蛋白作用時，胸腔內積血發生凝固，形成凝固性血胸。凝血塊機化後形成纖維板，限制肺與胸廓活動，損害呼吸功能。血液是良好的培養基，經傷口或肺破裂口侵入的細菌，會在積血中迅速滋生繁殖，引起感染性血胸，最終導致膿血胸。持續大量出血所致胸膜腔積血稱為進行性血胸。少數傷員因肋骨斷端活動刺破肋間血管或血管破裂處血凝塊脱落，發生延遲出現的胸腔內積血，稱為遲發性血胸。

2.臨牀表現：血胸的臨牀表現與出血量、速度和個人體質有關。一般而言，成人血胸量≤0．5L為少量血胸，0．5～1．0L為中量，>1．0L為大量。傷員會出現不同程度的面色蒼白、脈搏細速、血壓下降和末梢血管充盈不良等低血容量休克表現；並有呼吸急促，肋間隙飽滿，氣管向健側移位，傷側叩診濁音和呼吸音減低等胸腔積液的臨牀和胸部X線表現。立位胸片可發現200ml以上的血胸，卧位時胸腔積血≥1000ml也容易被忽略。胸膜腔穿刺抽出不凝固的血可明確診斷。

具備以下徵象提示存在進行性血胸：

①持續脈搏加快、血壓降低，或雖經補充血容量血壓仍不穩定；

②閉式胸腔引流量每小時超過200ml，持續3小時；

③血紅蛋白量、紅細胞計數和紅細胞比容進行性降低，引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細胞計數與周圍血相接近。

具備以下情況應考慮感染性血胸：

①有畏寒、高熱等感染的全身表現；

②抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，無感染呈淡紅透明狀，出現混濁或絮狀物提示感染；

③胸腔積血無感染時紅細胞白細胞計數比例應與周圍血相似，即500：1，感染時白細胞計數明顯增加，比例達100：1；

④積血塗片和細菌培養髮現致病菌。當閉式胸腔引流量減少，而體格檢查和放射學檢查發現血胸持續存在的證據，應考慮凝固性血胸。

3.治療：治療非進行性血胸可根據積血量多少，採用胸腔穿刺或閉式胸腔引流術治療。原則上應及時排出積血，促使肺復張，改善呼吸功能，並使用抗生素預防感染。由於血胸持續存在會增加發生凝固性或感染性血胸的可能性，因此閉式胸腔引流術的指徵應放寬。進行性血胸應及時行開胸探查手術。凝固性血胸應待傷員情況穩定後儘早手術，清除血塊，並剝除胸膜表面血凝塊機化而形成的包膜。感染性血胸應及時改善胸腔引流，排盡感染性積血積膿；若無明顯效果或肺復張不良，應儘早手術清除感染性積血，剝離膿性纖維膜。近年電視胸腔鏡已用於凝固性血胸、感染性血胸的處理，具有手術創傷小、療效確切、術後病人恢復快等優點。

1.病因：胸骨骨折通常由暴力直接作用所致，最常見的是交通事故中駕駛員胸部撞擊方向盤。大多數胸骨骨折為橫斷骨折，好發於胸骨柄與體部交界處或胸骨體部。胸骨旁多根肋軟骨骨折，可能發生胸骨浮動，導致連枷胸。胸骨骨折容易合併鈍性心臟損傷，氣管、支氣管和胸內大血管及其分支損傷 ^[3]  。

2.臨牀表現：胸骨骨折病人有明顯胸痛、咳嗽，呼吸和變動體位時疼痛加重，伴有呼吸淺快、咳嗽無力和呼吸道分泌物增多等。胸骨骨折部位可見畸形，局部有明顯壓痛。骨折斷端移位通常為骨折下斷端向前，上斷端向後，兩者重疊。側位和斜位X線片可發現胸骨骨折斷裂線。

3.治療：單純胸骨骨折的治療主要為卧牀休息、局部固定、鎮痛和防治併發症。斷端移位的胸骨骨折應在全身情況穩定的基礎上，儘早復位治療。一般可在局部麻醉下，採用胸椎過伸、挺胸、雙臂上舉的體位，藉助手法將重疊在上方的骨折端向下加壓復位。手法復位勿用暴力，以免產生合併傷。骨折斷端重疊明顯、估計手法復位困難，或存在胸骨浮動的病人，需在全麻下手術切開復位，在骨折斷端附近鑽孔，用不鏽鋼絲予以固定。採用手術固定者可早期下牀活動，經手法復位者，需卧牀休息2～3周。

1.病因：根據損傷的組織學特點，肺損傷包括肺裂傷、肺挫傷和肺爆震(衝擊)傷。肺裂傷伴有髒層胸膜裂傷者可發生血氣胸，而髒層胸膜完整者多形成肺內血腫。肺爆震傷由爆炸產生的高壓氣浪或水波浪衝擊損傷肺組織。肺挫傷大多為鈍性暴力致傷，引起肺和血管組織損傷，在傷後炎症反應中毛細血管通透性增加，炎性細胞沉積和炎性介質釋放，使損傷區域發生水腫，大面積肺間質和肺泡水腫則引起換氣障礙，導致低氧血癥。

2.診斷：肺裂傷所致血氣胸的診斷與處理如前所述。肺內血腫大多在胸部X線檢查時發現，表現為肺內圓形或橢圓形、邊緣清楚、密度增高的團塊狀陰影，常在2周至數月自行吸收。肺挫傷病人表現為呼吸困難、咯血、血性泡沫痰及肺部囉音，重者出現低氧血癥。常伴有連枷胸。X線胸片出現斑片狀浸潤影，一般傷後24～48小時變得更明顯，CT檢查準確率高於X線檢查。

3．治療原則：

①及時處理合併傷；

②保持呼吸道通暢；

③氧氣吸入；

④限制晶體液過量輸入；

⑤給予腎上腺皮質激素；

⑥低氧血癥使用機械通氣支持。

鈍性氣管、主支氣管損傷的可能機制為：

①胸部受壓時驟然用力屏氣，氣管和主支氣管內壓力驟增引發破裂；

②胸部前後方向擠壓使兩肺移向側方，氣管分叉處強力牽拉導致主支氣管起始部破裂；

③減速和旋轉產生的剪切力作用於肺門附近主支氣管，產生破裂；

④頭頸部猛力後仰，氣管過伸使胸廓入口處氣管斷裂。穿透性氣管、支氣管損傷直接與傷道或彈道路徑有關，頸部氣管傷常伴有甲狀腺、大血管與食管損傷，胸內氣管、主支氣管損傷常伴有食管和血管損傷。氣管插管、氣管切開、內鏡檢查和異物摘取都可能誤致氣管或主支氣管損傷。

(一)主支氣管損傷

多發生在距隆突2～75px的主支氣管段。左主支氣管較長，損傷機會較多。

臨牀表現主支氣管損傷表現為咳嗽、咯血、呼吸困難、縱隔和皮下氣腫、張力性氣胸或張力性血氣胸。具備以下情況之一者應懷疑存在主支氣管損傷：

①胸部損傷存在嚴重縱隔和皮下氣腫；

②張力性氣胸；

③安置閉式胸腔引流後持續漏氣且肺不能復張；

④胸部X線正位片顯示肺不張，肺尖降至主支氣管平面以下，側位片發現氣體聚積在頸深筋膜下方。纖維支氣管鏡檢有助於確定診斷和判斷損傷部位。
　　治療首先保持呼吸道通暢、糾正休克和緩解張力性氣胸。明確診斷，應儘早開胸探查，行支氣管修補成形手術。早期手術有助於肺復張、防止支氣管狹窄，而且手術操作較容易。晚期手術病人都存在肺不張，能否保留肺的關鍵在於遠端肺能否復張，對於不能復張的肺應作肺葉或全肺切除。

(二)氣管損傷

頸前部鈍性暴力可導致喉與氣管分離、氣管破裂或斷裂，也可引起多個氣管軟骨環破壞，致氣管軟化而發生窒息。胸骨骨折斷端向後移位可能撕裂胸內氣管段。氣管損傷常合併頸椎、甲狀腺、食管和頸部大血管損傷。
　　臨牀表現鈍性氣管損傷的臨牀表現為咳嗽、喘鳴、呼吸困難、發音改變、咯血、頸部皮下或縱隔氣腫。有的病人伴有胸骨骨折。穿透性氣管損傷可發現頸胸部的傷道和彈道，傷口處常可有氣體隨呼吸逸出。病人常有咯血、頸部皮下和縱隔氣腫。
　　治療應緊急行氣管插管，阻止血液與分泌物流入遠端氣管，保持呼吸道通暢。氣管橫斷或喉氣管分離時遠端氣管可能回縮入胸腔，需緊急作頸部低位橫切口，切開氣管旁筋膜，手指探查後用組織鉗夾住遠斷端，插入氣管導管。氣管插管困難時可插入纖維支氣管鏡，再引入氣管插管。修補吻合時如有氣管壁嚴重挫傷，可切除2～4個氣管環，再作吻合手術。

心臟損傷可分為鈍性心臟損傷與穿透性心臟損傷。鈍性損傷多由胸前區撞擊、減速、擠壓、高處墜落、衝擊等暴力所致。穿透傷多由鋭器、刃器或火器所致。
　　(一)鈍性心臟損傷

鈍性心臟損傷的嚴重程度與鈍性暴力的撞擊速度、質量、作用時間、心臟舒縮時相和心臟受力面積有關。輕者多為無症狀的心肌挫傷，重者甚至可發生心臟破裂。

臨牀表現及診斷：輕度心肌挫傷可能無明顯症狀，中重度挫傷可出現胸痛、心悸、氣促，甚至心絞痛等。病人可能存在胸前壁軟組織損傷和胸骨骨折。常用的輔助檢查為：①心電圖；②超聲心動圖；③心肌酶學檢測。

治療主要為休息、嚴密監護、吸氧、鎮痛等。臨牀特殊治療主要針對可能致死的併發症，如心律失常和心力衰竭。

(二)穿透性心臟損傷

穿透性心臟損傷多由火器、刃器或鋭器致傷。

臨牀表現及診斷：穿透性心臟損傷的病理生理及臨牀表現取決於心包、心臟損傷程度和心包引流情況。致傷物和致傷動能較小時，心包與心臟裂口較小，心包裂口易被血凝塊阻塞而引流不暢，導致心臟壓塞。臨牀表現為靜脈壓升高、頸靜脈怒張，心音遙遠、心搏微弱，脈壓小、動脈壓降低的貝克三聯徵。致傷物和致傷動能較大時，心包和心臟裂口較大，心包裂口不易被血凝塊阻塞，大部分出血流入胸腔，主要表現為失血性休克。
　　診斷要點：

①胸部傷口位於心臟體表投影區域或其附近；

②傷後時間短；

③貝克三聯徵或失血性休克和大量血胸的體徵。穿透性心臟傷的病情進展迅速，依賴胸部X線、心電圖、超聲波、超聲心動圖，甚至心包穿刺術明確診斷都是耗時、準確性不高的方法。對於傷後時間短、生命體徵尚平穩、不能排除心臟傷者，應在具備全身麻醉手術條件的手術室，在局麻下擴探傷道以明確診斷，避免延誤搶救的黃金時機。
　　治療：已有心臟壓塞或失血性休克者，應立即在急診室施行開胸手術。在氣管插管全身麻醉下，切開心包緩解壓塞，控制出血，迅速補充血容量。心臟介入診治過程中發生的醫源性心臟損傷，發現後應立即終止操作、拔除心導管，給予魚精蛋白中和肝素抗凝作用，進行心包穿刺抽吸治療。穿透性心臟損傷經搶救存活者，應注意心臟內有無殘留的異物及其它病變，如創傷性室間隔缺損、瓣膜損傷、創傷性室壁瘤、心律失常、假性動脈瘤或反覆發作的心包炎等[3]。

根據致傷暴力不同，膈肌損傷可分為穿透性或鈍性膈肌傷。穿透性損傷多由火器或刃器致傷，傷道的深度與方向直接與受累的胸腹臟器有關，多伴有失血性休克。鈍性損傷的致傷暴力大，損傷機制複雜，常伴有多部位損傷。而膈肌損傷的臨牀表現較輕，往往被其它重要臟器損傷所掩蓋而漏診，至數年後發生膈疝才被發現。
　　(一)穿透性膈肌損傷

下胸部或上腹部穿透性損傷都可累及膈肌，造成穿透性膈肌損傷。穿透性暴力所致單純膈肌傷較為少見。胸腹或腹胸聯合傷除了軀體傷口處大量外出血、失血性休克等臨牀表現外，一般多同時存在血胸、血氣胸、心包積血，腹腔積血、積氣和空腔臟器穿孔所致的腹膜炎體徵。牀旁B超檢查可快速、準確地判斷胸腹腔積血情況。胸腔穿刺術和腹腔穿刺術，是判斷胸腹腔積血的簡單而有效的措施。

穿透性膈肌損傷應急診手術治療。首先處理胸部吸吮傷口和張力性氣胸，輸血補液糾正休克，並迅速手術。根據傷情與臨牀表現選擇經胸或經腹切口，控制胸腹腔內出血，仔細探查胸腹腔器官，並對損傷的器官與膈肌予以修補。
　　(二)鈍性膈肌損傷

鈍性膈肌傷多由於膈肌附着的胸廓下部驟然變形和胸腹腔之間壓力梯度驟增引起膈破裂。交通事故和高處墜落是導致鈍性膈肌傷最常見的原因。約90%的鈍性膈肌損傷發生在左側。鈍性傷所致膈肌裂口較大，有時達250px以上，常位於膈肌中心腱和膈肌周邊附着處。腹內臟器很容易通過膈肌裂口疝入胸腔，常見疝入胸腔的腹內臟器依次為胃、脾、結腸、小腸和肝。嚴重鈍性暴力不單可致膈肌損傷，還常導致胸腹腔內臟器挫裂傷，並常伴有顱腦、脊柱、骨盆和四肢等多部位傷。
　　血氣胸和疝入胸腔的腹腔臟器引起肺受壓和縱隔移位，導致呼吸困難、傷側胸部呼吸音降低，叩診呈濁音或鼓音等。疝入胸腔的腹內臟器發生嵌頓與絞窄，可出現腹痛、嘔吐、腹脹和腹膜刺激徵等消化道梗阻或腹膜炎表現。值得注意的是，膈肌破裂後初期可能不易診斷，臨牀體徵和胸部X線檢查結果均缺乏特異性，CT檢查有助於診斷。由於進入腸道的氣體和造影劑可將疝入腸袢的部分梗阻轉變為完全梗阻，故禁行腸道氣鋇雙重造影檢查。膈疝病人應慎作胸腔穿刺或閉式胸腔引流術，因為可能傷及疝入胸腔的腹內臟器。對於疑有創傷性膈疝者，禁用充氣的軍用抗休克褲，以免增加腹內壓。
　　一旦高度懷疑或確診為創傷性膈破裂或膈疝，而其它臟器合併傷已穩定者，應儘早進行膈肌修補術。仔細探查胸腹腔內臟器，並予以相應處理。

創傷性窒息是鈍性暴力作用於胸部所致的上半身廣泛皮膚、粘膜的末梢毛細血管瘀血及出血性損害。當胸部與上腹部受到暴力擠壓時，病人聲門緊閉，胸內壓驟然劇增，右心房血液經無靜脈瓣的上腔靜脈系統逆流，造成末梢靜脈及毛細血管過度充盈擴張並破裂出血。
　　臨牀表現為面、頸、上胸部皮膚出現針尖大小的紫藍色瘀點和瘀斑，以面部與眼眶部為明顯。口腔、球結膜、鼻腔粘膜有瘀斑，甚至出血；視網膜或視神經出血可產生暫時性或永久性視力障礙；鼓膜破裂可致外耳道出血、耳鳴、甚至聽力障礙。傷後多數病人有暫時性意識障礙、煩躁不安、頭昏、譫妄，甚至四肢痙攣性抽搐，瞳孔可擴大或極度縮小，上述表現可能與腦內輕微點狀出血和腦水腫有關。若有顱內靜脈破裂，病人可發生昏迷，甚至死亡。創傷性窒息所致的出血點及瘀斑，一般經2～3周後可自行吸收消退。一般病人，需在嚴密觀察下進行對症處理，有合併傷者應針對具體傷情給予積極治療。