胸腹聯合傷

車禍碾壓、碰撞、高處墜落等鈍性暴力以及彈片、槍彈及刃器等造成的鋭性暴力是造成胸腹聯合傷的常見原因。其中，車禍碾壓、擠壓、高處墜落所致的損傷是閉合性損傷，彈片、槍彈及刃器傷為開放性損傷。

胸腹聯合傷既有胸部傷又有腹部傷，用力呼氣時，膈肌可上升至第4肋間平面，因此第4肋以下的穿通胸壁、膈肌和腹壁的損傷，表現為胸腹部多臟器損傷。而作用於下胸部或上腹部的強大暴力，可使胸內壓和腹內壓驟升，造成胸、腹腔臟器損傷和破裂，伴膈肌破裂，並可能形成膈疝。胸部損傷可有胸痛、咳嗽、咯血、呼吸急促、發紺。檢查可發現皮下氣腫、氣胸、血胸、血氣胸、肋骨骨折和肺挫傷等。腹部器官受傷初期臨牀表現有時並不明顯，容易漏診。在處理下胸部損傷時，要高度警惕存在腹腔內器官損傷和（或）膈肌破裂的可能，尤其對出現腹痛、嘔吐、脈搏增快、血壓下降等表現的傷員，應必須密切觀察病情變化。

1．體格檢查

有腹壁壓痛、腹肌緊張或腹部膨脹、肝濁音界升高、腹部轉移性濁音等體徵。

2．X線檢查

若發現有血氣胸、肋骨骨折、膈下游離氣體，對明確診斷有重要意義。但約30%的膈肌和腹內臟器損傷傷員無X線陽性發現。腹腔穿刺正確率79.8%。

3．實驗室檢查

血常規、肝腎功能、血脂和各項酶學檢查。

4．B超檢查

B超對臟器破裂、血腫、內出血等有特徵性表現，可作為閉合性損傷的首選和有效的檢查方法。

5．CT檢查

對膈損傷診斷有很大的幫助，特別是隨着CT技術的進步，能準確探測到膈損傷，其靈敏度和準確度可達到80%。

6．胸腹腔穿刺

考慮有胸腹腔積液或出血時，應進行胸腔穿刺或腹腔穿刺。

一般認為，凡胸部損傷出現腹部症狀，或腹部損傷出現胸部症狀者，應考慮胸腹聯合傷可能，作全面檢查，胸腹聯合傷時，若胸部及腹部症狀同時或相繼出現，則早期診斷無大困難。然而往往因胸部損傷後症狀出現早且嚴重，而腹部症狀出現晚或症狀輕，注意力集中於胸部而忽視了腹部。其他部位如顱腦、四肢嚴重合並傷，也會掩蓋腹部傷情，造成漏滲。

X線檢查是胸腹聯合傷診斷的重要手段，通常可照卧位及立位胸腹部X線平片。胸部可觀察有無血、氣胸，肋骨骨折，胸內有腸、胃等疝入徵象時，有助於胸腹聯合傷的診斷。觀察有無膈下游離氣體，對腹腔空腔臟器破裂的診斷有較大價值。如果卧位X線檢查有胸腔積液，立位檢查積液減少或消失，應懷疑有膈肌破裂。需注意的是約30%的膈肌和腹內臟器損傷病人，無X線陽性發現。

胸腔穿刺和腹腔穿刺簡便可靠，可協助胸腹聯合傷的診斷。

胸腹聯合傷漏、誤診率較高，為避免延誤診斷，應提高對胸腹聯合傷的警惕性。對胸部創傷患者，除檢查胸部外，尚要了解受傷時患者身體姿勢，子彈和彈片射入的方向和出口，判斷傷道走行和可能損傷的器官。並瞭解暴力的強弱，有無腹部症狀，即使極輕微的腹部症狀也不應放過，有腹部損傷可能者應行詳細腹部檢查。

凡外傷病人有以下情況者，應考慮胸胸腹聯合傷：①腹部傷並有呼吸困難、紫紺或縱隔移位者；②胸部外傷之後，腹部漸塌陷，胸部聽到腸鳴音者；③經胸部傷口或胸腔引流管流出消化道內容物者；④胸部X線檢查，發現腹內臟器疝入胸腔者；⑤胸部盲管傷，又有腹內臟器傷證據者。

原則是糾正呼吸功能紊亂；補充血容量，儘快恢復有效循環血量。呼吸和循環功能改善後，再根據情況行手術治療。

1.改善呼吸功能：吸氧，保持呼吸道通暢。封閉胸壁開放性傷口，糾正反常呼吸運動；肋間神經封閉止痛；胸腔穿刺減壓或胸腔閉式引流。

2.抗休克：控制出血，輸血、輸液迅速恢復有效循環血量。心包穿刺，解除心臟壓塞。酌情應用升壓藥物。

3.防治感染，促進肺充分膨脹：胃腸減壓，防止因消化液外漏加重污染。用大劑量有效抗生素。

4.處理合併傷：對合並顱腦損傷、四肢骨折等，進行清理、包紮和固定。

5.手術治療：胸腹聯合傷病人應在呼吸、循環功能改善後，根據病情進行手術處理。當有致命性大出血，則應在抗休克的同時，及時手術止血。手術的主要目的是：①終止威脅生命的大出血；②縫合破裂臟器；③清除嚴重的挫傷組織；④治療創傷性膈疝；⑤閉合胸部傷口，解除呼吸功能障礙。

對胸腹聯合傷的手術徑路尚無統一意見；但近年來多數文獻認為：大多數胸部損傷可經胸腔閉式引流而治癒，對開胸探查的適應證應嚴格掌握。腹腔臟器損傷，以剖腹處理為好。如果胸腹部都有探查必要，要分別施行胸部和腹部切口。因胸腹聯合切口創傷較大，應儘量少用。經胸部切口通過膈肌裂口探查、修補腹內臟器更不可取。以避免漏診腹腔多處臟器損傷。

胸腹聯合傷術後併發症較多，因傷情不同，併發症各異。較常見的有膈下膿腫、膿胸、繼發性腹膜炎、繼發性出血等，應引起術中、術後注意。