胸腔鏡手術

胸腔鏡手術（電視輔助胸腔鏡手術）使用現代攝像技術和高科技手術器械裝備，在胸壁套管或微小切口下完成胸內複雜手術的微創胸外科新技術，它改變了胸外科疾病的治療理念，被譽為上個世紀胸外科界的重大突破之一，是胸部微創外科的代表性手術，也是未來胸外科發展的方向。
　　完全胸腔鏡手術僅需做1～3個1.5釐米的胸壁小孔。微小的醫用攝像頭將胸腔內的情況投射到大的顯示屏幕，等於將醫生的眼睛放進了病人的胸腔內進行手術。手術視野根據需要可以放大，顯示細微的結構，比肉眼直視下更清晰更靈活。所以，手術視野的暴露、病變細微結構的顯現、手術切除範圍的判斷及安全性好於普通開胸手術。電視胸腔鏡手術對醫生的要求更高更嚴格，必須經過嚴格的胸腔鏡手術培訓，才能真正掌握完全胸腔鏡下複雜手術的操作 ^[1]  。

　　追溯其歷史，胸腔鏡技術最早起源於20世紀初，早在1912年瑞典的Jacobeus就對胸腔鏡技術進行了報道，但是限於器械和技術的原因，在很長時間內胸腔鏡技術僅用於胸膜疾病的診斷和結核性胸膜炎的胸膜粘連鬆解。直到上世紀90年代，隨着內鏡攝像系統的進步，以及內鏡用切割縫合器及其它內鏡下器械（剪刀及分離鉗等）的出現，外科胸腔鏡技術才大規模發展起來。
　　1992年北京大學的王俊教授創立了我國電視胸腔鏡和胸部微創外科，自此我國的胸外科進入了微創發展時代。

　　1．手術創傷小：普通開胸手術的創傷很大，切口在20cm以上，胸壁損傷嚴重，切斷了胸壁各層肌肉，而且還要強行撐開肋間10-20cm，術後疼痛一直難以解決。而胸腔鏡手術一般在胸壁上開3個1.5cm長小切口即可完成手術，且無需撐開肋間，大大減少了手術創傷，胸腔鏡手術後當天患者即可下牀活動。
　　2．術後疼痛輕：普通開胸手術因胸壁創傷大，術中強行撐開肋間，術後疼痛明顯，胸痛可持續數月至數年，大部分患者術後活動受限。胸腔鏡手術因無需撐開肋間，術後患者疼痛明顯減輕，手術當天即可下牀活動，術後2-4周可恢復正常工作。
　　3．對肺功能影響小：胸腔鏡手術由於不切斷胸壁肌肉，不撐開肋骨，與常規開胸手術相比很大程度上保留了胸廓的完整性和患者的呼吸功能，因此患者術後肺功能情況和活動能力均優於常規開胸手術患者。
　　4．對免疫功能影響小：手術不同程度會降低機體的免疫功能，手術創傷越大對免疫功能的影響就越大，胸腔鏡和傳統開胸相比明顯減少手術創傷，對免疫功能的影響大大減少。
　　5．術後併發症少，更美觀 ^[2]  。

　　1．診斷性手術適應症：可應用於多種胸腔疾病包括胸膜、肺部、縱隔、心包疾病以及胸外傷的診斷。可清晰地全面的觀察胸腔內情況，可照相和錄像，並能獲得足夠的組織進行病理學檢查。
　　2．治療性手術適應症：①胸膜疾病：自發性氣胸、血胸、膿胸、乳糜胸、胸膜腫瘤所致胸腔積液等。② 肺部疾病：肺良性腫塊切除、肺癌根治、終末肺氣腫的肺減容。③ 食道疾病：食管平滑肌瘤、食管憩室、賁門失馳緩症、食管癌。 ④ 縱隔疾病：胸腺及其它部位縱隔腫瘤，縱隔囊腫等。⑤ 其它：手汗症、乳糜胸、心肺外傷、胸廓畸形等。

　　電視胸腔鏡手術使一些肺功能較差的患者獲得了手術治療的機會，擴大了胸部手術的適用範圍。其主要禁忌症是：不能耐受單肺通氣麻醉及嚴重心肺功能不全。

　　1．氣管內雙腔插管全麻：適用於大部分胸腔鏡手術。
　　2．氣管內單側插管全麻：適用於一些緊急情況下，可迅速將氣管插管直接插入非手術側的主支氣管內，以使手術側的肺塌陷。

　　根據病變的部位、性質和手術方式進行體位選擇。切口設計原則：①第一切口不可過低以免傷及腹腔內器官；②切口間不可相距太近以免器械互相碰撞；③三個切口間呈三角形排列與病灶呈倒三角形。
　　1．側卧位： 最常用體位。術中可根據需要進行適當調整。一般做3個1-1.5cm長的小切口，將放置胸腔鏡的切口選在腋中線至腋後線的第7或第8肋間，待明確病變部位後再確定另外兩個切口的位置，切口間距10～15cm，應呈三角形分佈。
　　2．半側卧位：仰卧後將一側之背部墊高30°～45°或旋轉手術枱達到需求之體位。適用於前縱隔、心包、心臟手術。
　　3．仰卧位：同胸骨正中切口體位。適用於前縱隔病變手術和雙側胸內病變二期手術的病例。將放置胸腔鏡的切口選在腋前線第4或第5肋間其餘切口按上述原則安排。

　　1．電視胸腔鏡手術是歷史發展的必然：近年來，隨着電子和信息等技術的飛速發展，人類已經可以在地球上自由地操控火星車，在軍事上也實現了遠距離（幾百公里）的精確打擊； 顯然，我們50年不變的傳統胸外科手術方法如同飛行員架機目測轟炸一樣，已遠遠落後於時代了；社會和病人都要求我們這些站在手術牀邊的當代外科醫生，能夠適時地利用高科技手段為患者提供既能安全可靠的祛除病灶，又能最大限度減少創傷的手術方法；電視胸腔鏡手術就是在這樣一個大環境下應運而生的，它是科技和社會發展的必然 ^[3]  。
　　2．電視胸腔鏡手術的先進性：創傷小、痛苦輕、療效好、恢復快、切口符合美容要求等優點是其先進性的典型表現；它是胸部微創外科的代表性手術，其臨牀應用已經改變了一些胸外科疾病的治療理念，尤其在重新界定某些疾病的手術適應證、禁忌證和手術入路方面有了很大進展；在國內、外許多先進的醫療中心，它已佔到胸外科總手術例數的三分之一甚至一半以上；其應用比例和應用範圍也在一定程度上反映了一個醫院胸外科的技術水平。
　　3．電視胸腔鏡手術的地位：它是現代外科的代表，為臨牀工作提供了一個全新的治療手段，給一直沉悶的胸外科領域帶來一片生機。目前，它已經可以用於胸外科各種疾病的診療，並取得了相同的療效，成為胸外科常用手術方法之一。但是，電視胸腔鏡手術還不能完全替代傳統手術；鑑於不同技術水平的醫生能夠開展手術的範圍存在很大差別的，其適應症尚在進一步完善過程中。在實際工作中，開展胸腔鏡手術一定要遵守循序漸進的原則，切不可為做胸腔鏡而做，牢記病人的利益第一。另外，電視胸腔鏡手術還遠不是外科技術的頂點，它只是一個過度階段或曰傳統與未來的橋樑，正如它是建立在傳統胸外科手術基礎之上一樣，它也是未來手術的基礎；在已應用的機器人手術以及可以預見未來更先進的遙控手術中，胸腔鏡仍是手術操作系統的重要組成部分之一，沒有胸腔鏡的顯示和引導，這些更先進的手術都無從談起。