縮窄性心包炎

縮窄性心包炎繼發於急性心包炎，其病因在我國仍以結核性為最常見，其次為化膿性和創傷性心包炎後演變而來。少數與心包腫瘤、急性非特異性心包炎及放射性心包炎等有關。也有部分患者其病因不明。

形成的時間長短不一，通常將急性心包炎發生後1年內演變為心包縮窄者稱急性縮窄，1年以上者稱為慢性縮窄，演變過程有3種形式：

（1）持續型 急性心包炎經治療後在數天內其全身反應和症狀，如發熱，胸痛等可逐漸緩解，甚至完全消失，但肝大、頸靜脈怒張等靜脈淤血體徵反而加重，故在這類患者中很難確定急性期和慢性期的界限，這與滲液在吸收的同時，心包增厚和縮窄形成幾乎同時存在有關。

（2）間歇型 心包炎急性期的症狀和體徵可在一定時間完全消退，患者以為病變痊癒，但數月後重新出現心包縮窄的症狀和體徵，這與心包的反應較慢，在較長時間內形成縮窄有關。

（3）緩起型 這類患者急性心包炎的臨牀表現較輕甚至無病史，但有漸進性疲乏無力、腹脹、下肢水腫等症狀，在1～2年內出現心包縮窄。

（1）血壓低，脈搏快，1/3出現奇脈，30%並心房顫動。

（2）靜脈壓明顯升高，即使利尿後靜脈壓仍保持較高水平，頸靜脈怒張，吸氣時更明顯，擴張的頸靜脈舒張早期突然塌陷，均屬非特異性體徵。

（3）心臟視診見收縮期心尖回縮，舒張早期心尖搏動，觸診有舒張期搏動撞擊感，叩診心濁音界正常或擴大，胸骨左緣3～4肋間聽到心包叩擊音，無雜音。

（4）其他體徵：如黃疸，肺底濕囉音，肝大，腹腔積液比下肢水腫更明顯，與肝硬化表現相似。

1.X線檢查

示心影大小正常，左右心緣變直，主動脈弓小或難以辨認；上腔靜脈常擴張，有時可見心包鈣化；心電圖中有QRS低電壓、T波低平或倒置。超聲心動圖對縮窄性心包炎的診斷價值遠較對心包積液為低。超聲檢查時可見心包增厚、室壁活動減弱等，但均非特異而恆定的徵象。

特徵性表現是肺毛細血管壓力、肺動脈舒張壓力、右心室舒張末期壓力、右心房壓力均升高且都在同一高水平；右心房壓力曲線呈M或W波形，右心室收縮壓輕度升高，呈舒張早期下陷高原形曲線。

典型縮窄性心包炎根據臨牀表現及實驗室檢查診斷並不困難。臨牀上常需要與肝硬化、充血性心力衰竭及結核性腹膜炎相鑑別。限制型心肌病的臨牀表現和血流動力學改變與本病很相似，兩者鑑別可能十分困難，必要時需通過心內膜心肌活檢來診斷。

早期施行心包切除術以避免發展到心源性惡液質、嚴重肝功能不全、心肌萎縮等。通常在心包感染被控制、結核活動已靜止即應手術，並在術後繼續用藥1年。已知或疑為結核性縮窄性心包炎，術前應抗結核治療1～4周，如診斷肯定，在心包切除術後應繼服藥6～12個月。有學者認為術前應用洋地黃可減少心律失常和心衰，降低死亡率。對不能手術治療者，主要是利尿和支持治療，必要時抽除胸、腹腔積液。

縮窄性心包炎是一種進行性加重的慢性疾病，多因衰竭、腹腔積液及周圍水腫或嚴重心臟併發症而致殘或死亡，如能及早進行徹底的心包剝離手術，大部分病人可取得滿意的效果。少數病人因病程較久，有明顯心肌萎縮和心源性肝硬化而預後不佳。

積極防治急性心包炎可以避免發展至心包縮窄，如化膿性心包炎早期切開引流，結核性心包炎正規抗結核治療，放射治療中加強對心臟的防護等。一旦發展為縮窄性心包炎則應在積極治療原發疾病的基礎上爭取儘早手術。