心包切除術

1.糾正貧血及營養不良。

2.糾正房顫或心衰所致心功能不全。可用洋地黃類藥物，配合利尿劑；但應注意此類病人在心臟受壓迫未解除前容易發生洋地黃中毒。術前24小時應停用洋地黃與利尿劑，若病情嚴重亦可以不停藥。

3.抗結核治療　除非明確為非結核病所致，應常規使用抗結核治療。如有結核中毒症狀，抗結核治療應達到病情穩定，結核中毒症狀消失，血沉穩定後始可手術治療。

4.腹水明顯影響呼吸循環者，術前48小時宜適當抽腹水減壓，達到緩解呼吸受限即可。

5.術前數日停低鹽飲食，改為普通飲食，以調整電解質平衡。

氣管內插管，靜脈複合麻醉了。

1.體位　仰卧位，病人不能耐受時可暫時取斜坡卧位，麻醉之後改平卧位。

2.切口　胸骨正中切口。

3.剝除心包　在左室前側心包上作兩個牽引線，在牽引線間十形切開增厚的心包，直達心肌，此時可見心肌自切口膨出。牽引增厚的心包片，用剪刀鋭性剪開心包與心臟間的粘連，疏鬆的粘連可鈍性剝離，但需防止心肌撕裂。剝離應自左室開始，然後剝離右室流出道，最後向整個右心室擴展，兩側應剝至膈神經。膈面應儘可能剝離，使心臟能夠離開其後側的心包牀。此時心臟舒張和收縮可完全不受限制。萬一在剝離心包時發生心肌損傷出血，可用附近尚未切除而已剝離的心包片進行覆蓋，縫合止血。

4.切除心包　完成全部剝離計劃之後，才可逐一切除所剝離的心包片，邊切除心包，邊用電烙止血，務求止血徹底。

5.置引流管　沖洗後，在前縱隔置一根多側孔的軟膠管引流，從切口下端引出，使最低的一個側孔位於縱隔的最低位。

6.關胸。

1.麻醉誘導期易發生心搏驟停，要求平穩，避免缺氧，宜迅速插管，及時進行人工呼吸，避免麻醉和手術過程中發生低血壓。術中應保證不發生低氧血癥。除心電監測外，還要作血液氣體分析監測。

2.剝離心包時難免壓迫心臟，應避免過長時間的壓迫，如出現頻繁早搏，應暫停操作，以免發生嚴重心律紊亂。

3.鈣化嚴重，剝離困難時，可採用多個#形切口，只切除可能切除的部分，讓不能剝離部分呈島狀留在心肌上，切忌盲目追求徹底剝除。

4.發現部分心包腔尚有積膿時，或心臟表面附着一層未機化的肉芽，應清除膿液、壞死物及儘可能耐心剝掉肉芽組織；亦可採取#形剝除，以免日後肉芽組織機化形成新的縮窄。

5.房室溝應充分鬆解，如不可能完全剝除，亦應作到間斷鬆解，以免房室間通過受阻，但要仔細操作，避免損傷冠狀血管。上下腔入口處不作常規剝離，除非有證據證明存在壓迫。上腔罕有壓迫，下腔入口處的纖維環，可用手指探入纖維環內保護下腔靜脈後，將纖維環鋭性剝離，然後將其切斷，以鬆解對下腔靜脈的壓迫，勿需切除纖維板。

6.術中要適量補充失血，避免過量。液體輸入要嚴格限制，避免液體負荷過度，導致左心衰竭。

手術過程圖解(6張)

1.強心治療　左室鬆解後即可開始使用西地蘭，以後可口服狄高辛防止左心衰竭。

2.利尿　縮窄性心包炎病人體內常有水瀦留。故術後需要利尿，以減輕心臟負擔。

3.保持電解質平衡　術後應嚴格限制鈉的輸入，除非證明有低鈉。尿量多者需要補鉀，以免發生低血鉀。

4.保持水的負平衡　術後要保持水的負平衡，直到病人出現消瘦容貌或水腫及腹水完全消失，肝臟縮小。

5.激素治療　術前曾有兩週以上正規激素治療者，術中及術後早期均需激素治療，持續到術後3～4日。

6.血管擴張藥　術後應觀察病人左心功能，如有左心功能不全，在用強心、利尿藥的同時，可以用血管擴張藥，以減輕後負荷，減輕左室負擔，有助於心臟功能的恢復。

7.證明為結核性縮窄性心包炎者，術後應抗結核治療1年。