急性心包炎

急性心包炎的病因很多，部分病因不明。常見的病因有特發性（非特異性）、感染性（病毒、細菌、結核等）、免疫－炎症性、腫瘤及創傷等。其中以非特異性、結核性、化膿性和風濕性心包炎較為常見。國外資料表明，非特異性心包炎已成為成年人心包炎的主要類型；國內報告則以結核性心包炎居多，其次為非特異性心包炎。惡性腫瘤和急性心肌梗死引起的心包炎在逐漸增多。隨着抗生素和化學治療的進展，結核性、化膿性和風濕性心包炎的發病率已明顯減少。除系統性紅斑狼瘡性心包炎外，男性發病率明顯高於女性。

（1）心前區疼痛 常於體位改變、深呼吸、咳嗽、吞嚥、卧位尤其當抬腿或左側卧位時加劇，坐位或前傾位時減輕。疼痛通常侷限於胸骨下或心前區，常放射到左肩、背部、頸部或上腹部，偶向下頜，左前臂和手放射。有的心包炎疼痛較明顯，如急性非特異性心包炎；有的則輕微或完全無痛，如結核性和尿毒症性心包炎。

（2）心臟壓塞的症狀 可出現呼吸困難、面色蒼白、煩躁不安、發紺、乏力、上腹部疼痛、水腫、甚至休克。

（3）心包積液對鄰近器官壓迫的症狀 肺、氣管、支氣管和大血管受壓迫引起肺淤血，肺活量減少，通氣受限制，加重呼吸困難，使呼吸淺而速。患者常自動採取前卧坐位，使心包滲液向下及向前移位，以減輕壓迫症狀。氣管受壓可產生咳嗽和聲音嘶啞。食管受壓可出現嚥下困難症狀。

（4）全身症狀 心包炎本身亦可引起畏寒、發熱、心悸、出汗、乏力等症狀，與原發疾病的症狀常難以區分。

（1）心包摩擦音 是急性纖維蛋白性心包炎的典型體徵。在胸骨左緣第三、四肋間、胸骨下部和劍突附近最清楚。常僅出現數小時、或持續數天、數星期不等。當滲液出現兩層心包完全分開時，心包摩擦音消失；如兩層心包有部分粘連，雖有大量心包積液，有時仍可聞及摩擦音。在心前區聽到心包摩擦音，就可作出心包炎的診斷。

（2）心包積液 積液量在200～300毫升以上或滲液迅速積聚時產生以下體徵 ：①心臟體徵 心尖搏動減弱、消失或出現於心濁音界左緣內側處。心濁音界向兩側擴大、相對濁音區消失，患者由坐位轉變為卧位時第二、三肋間的心濁音界增寬。心音輕而遠，心率快。少數患者在胸骨左緣第三、四肋間可聽得舒張早期額外者（心包叩擊音），此音在第二心音後0.1秒左右，聲音較響，呈拍擊樣。②左肺受壓迫的徵象 有大量心包滲液時，心臟向後移位，壓迫左側肺部，可引起左肺下葉不張。左肩胛肩下常有濁音區，語顫增強，並可聽到支氣管呼吸音。③心臟壓塞的徵象 快速心包積液，即使僅100毫升，可引起急性心臟壓塞，出現明顯的心動過速，如心排血量顯著下降，可產生休克。當滲液積聚較慢時、除心率加速外，靜脈壓顯著升高，可產生頸靜脈怒張，搏動和吸氣時擴張，肝腫大伴觸痛，腹腔積液，皮下水腫和肝-頸靜脈反流徵陽性等體循環淤血表現。可出現奇脈。

急性心包炎的心電圖演變典型演變可分四期：①ST段呈弓背向下抬高，T波高。一般急性心包炎為瀰漫性病變，故出現於除aVR和V1外所有導聯，持續2天至2周左右。V6的ST/T比值≥0.25。②幾天後ST段回覆到基線，T波減低、變平。③T波呈對稱型倒置並達最大深度，無對應導聯相反的改變（除aVR和V1直立外）。可持續數週、數月或長期存在。④T波恢復直立，一般在3個月內。病變較輕或侷限時可有不典型的演變，出現部分導聯的ST段、T波的改變和僅有ST段或T波改變。

檢查是否存在心包積液，有助於確診急性心包炎。可估計心包積液的量，提示有無心臟壓塞，是否合併其他心臟疾病，如心肌梗死、心力衰竭。心臟壓塞時的特徵為：右心房及右心室舒張期塌陷；吸氣時右心室內徑增大，左心室內徑減少，室間隔左移等。

感染者可能有白細胞計數增多、紅細胞沉降率增快及C反應蛋白濃度增加。肌鈣蛋白可以輕度升高，可能與心外膜心肌受到炎症刺激有關，大部分急性心包炎患者合併肌鈣蛋白升高者，冠脈造影正常。

可見心臟陰影向兩側擴大，心臟搏動減弱；尤其是肺部無明顯充血現象而心影明顯增大是心包積液的有力證據，可與心力衰竭相鑑別。成人液體量小於250毫升，X線難以檢出心包積液。

心臟CT和心臟MRI越來越多地用來診斷心包炎，二者均可以非常敏感地探測到心包積液和測量心包的厚度。心臟CT可以測量急性心包炎時心包的增厚，但這並不是診斷急性心包炎的指標。最敏感的診斷急性心包炎的方法是心包MRI延遲顯像。

在心前區聽到心包摩擦音，則心包炎的診斷即可確立。在可能併發心包炎的疾病過程中，如出現胸痛、呼吸困難、心動過速和原因不明的體循環靜脈淤血或心影擴大，應考慮為心包炎伴有滲液的可能。心電圖異常表現者，應注意與早期復極綜合徵、急性心肌缺血等進行鑑別。

儘管目前尚沒有統一的診斷標準，但既往的研究提示診斷急性心包炎需要滿足以下四個條件中的至少兩條：

1.特徵性的胸痛；

2.心包摩擦音；

3.具有提示性的心電圖改變；

4.新出現的或者加重的心包積液。

急性心包炎的治療包括對原發疾病的病因治療、解除心臟壓塞和對症治療。風濕性心包炎時應加強抗風濕治療；結核性心包炎時應儘早開始抗結核治療，並給予足夠的劑量和較長的療程，直到結核活動停止後一年左右再停藥，如出現心臟壓塞症狀，應進行心包穿刺放液；如滲液繼續產生或有心包縮窄表現，應及時作心包切除，以防止發展為縮窄性心包炎；化膿性心包炎時應選用足量對致病菌有效的抗生素，並反覆心包穿刺抽膿和心包腔內注入抗生素，如療效不著，即應及早考慮心包切開引流，如引流發現心包增厚，則可作廣泛心包切除；非特異性心包炎時腎上腺皮質激素可能有效，如反覆發作亦可考慮心包切除。

同時，患者宜卧牀休息。胸痛時給予鎮靜劑，必要時使用嗎啡類藥物或左側星狀神經節封閉。

急性心包炎的自然病程及預後取決於病因。病毒性心包炎、非特異性心包炎、心肌梗死後或心包切開術後綜合徵通常是自限性的；如心包炎併發於急性心肌梗死、惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、尿毒症等則預後嚴重；化膿性和結核性心包炎隨着抗生素或抗結核藥物療法及外科手術的進展，預後已大為改善，有的得以痊癒，部分患者遺留心肌損害或發展為縮窄性心包炎。

積極控制結核病和HIV的流行能顯著減少結核性和HIV相關的心包炎發病率；急性心肌梗死患者早期冠脈再灌注治療能減少梗死麪積和心包炎發生率；積極治療各種腎臟疾病，防止發展成終末型腎病是減少尿毒症性心包炎最經濟有效的措施。