杭州市城鎮基本醫療保險辦法

《杭州市人民政府關於修改〈杭州市城鎮基本醫療保險辦法〉的決定》已經2004年11月29日杭州市市人民政府第57次常務會議審議通過，現予公佈，自2005年1月1日起施行。

代市長

二零零四年十一月三十日

經市人民政府第57次常務會議審議，決定對《杭州市城鎮基本醫療保險辦法》（市政府令第199號）的部分條款作如下修改：

一、第六條修改為：“參保單位和參保人員在參加基本醫療保險的同時，應當按照有關規定參加基本養老保險。”

二、第十二條第一款第（四）項修改為：“靈活就業人員以上年本統籌地區職工月平均工資為基數”，

三、第三十四條修改為：“退休人員門診統籌實行定點管理”。

四、第三十五條第（一）項修改為：“住院統籌基金的起付標準（以下簡稱住院起付標準）為：”

五、第六十一條增加一款，作為第二款：“醫保經辦機構發現參保人員有異常就診情況的，可在調查期間暫時改變其結算方式。”

六、第六十七條增加一項，作為第（五）項：“販賣基本醫療保險藥品目錄內藥品的。”

此外，根據本決定對條文順序作相應調整。

本決定自2005年1月1日起施行。

《杭州市城鎮基本醫療保險辦法》（市政府令第199號）根據本決定作相應修正，重新公佈。

杭州市城鎮基本醫療保險辦法

（2003年11月30日杭州市人民政府令第199號發佈，根據2004年11月30日《杭州市人民政府關於修改〈杭州市城鎮基本醫療保險辦法〉的決定》修正）

本法規被杭州市人民政府令第241號《杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法 》第十二條的規定廢止。取代本法規的是《杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法 》。

第一條　為建立和完善本市城鎮基本醫療保險制度，保障參加基本醫療保險人員（以下簡稱參保人員）的基本醫療，促進社會穩定和經濟發展，根據國務院《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《社會保險費徵繳暫行條例》和浙江省人民政府《關於印發〈浙江省推進城鎮職工基本醫療保險制度改革意見〉的通知》的有關規定，結合本市實際，制定本辦法。

第二條　根據財政、單位和個人的承受能力，逐步建立起適應社會主義市場經濟體系，保障參保人員基本醫療需求的社會基本醫療保險制度。

第三條　建立和完善城鎮基本醫療保險（以下簡稱基本醫療保險）制度必須堅持下列原則：

（一）基本醫療保險水平應當與經濟和社會發展水平相適應；

（二）屬基本醫療保險參保範圍的單位和個人都應當參加基本醫療保險，並實行屬地管理；

（三）基本醫療保險費由參保單位和參保人員共同承擔，政府適當補貼；

（四）基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳户相結合；

（五）基本醫療保險費的籌集和支付應當體現權利和義務相對應的原則，在基本醫療保險制度改革過程中，政府、參保單位和參保人員均應承擔相應的管理和經濟責任。

第四條　本辦法適用於杭州市行政區域內的下列單位和個人：

（一）城鎮各類企業、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位（以下統稱參保單位）及其在職職工；

（二）按規定協議繳納基本養老保險費和基本醫療保險費的人員（以下簡稱協繳人員）；

（三）本條第（一）項、第（二）項規定以外的本統籌地區符合法定就業年齡尚未達到法定退休年齡的非農户籍人員（以下統稱靈活就業人員）；

（四）按規定參加基本醫療保險並達到法定退休年齡（以下簡稱退休，含退職，下同）的人員（以下簡稱退休人員）。

符合上述參保條件的單位和個人應當在納入參保範圍之日起3個月內，到基本醫療保險經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）辦理參保手續，未在規定時間內辦理參保手續的，視為中斷參保。

按原《杭州市城鎮基本醫療保險辦法》（市政府令第189號）規定符合參保條件而中斷參保的單位和個人，在本辦法施行後，參保人員中斷參保年限按實累計計算。

第五條　杭州市區（不含蕭山區、餘杭區）、蕭山區、餘杭區和各縣（市）分別作為獨立的統籌地區，按照屬地管理的原則，實施基本醫療保險基金的籌集、使用和管理。

蕭山區、餘杭區和各縣（市）可根據本辦法，結合本轄區經濟發展水平和經濟結構特點，制定本轄區的基本醫療保險辦法，經市人民政府核准後實施。

第六條　參保單位和參保人員在參加基本醫療保險的同時，應當按照有關規定參加基本養老保險。

第七條　杭州市人民政府可以根據經濟發展和基本醫療保險制度運行情況，對基本醫療保險的繳費比例、起付標準和最高支付限額及政府補貼比例等作出適時調整，經省人民政府核准後實施。

第八條　杭州市人民政府勞動保障行政部門主管全市基本醫療保險工作。蕭山區、餘杭區和各縣（市）勞動保障行政部門負責本轄區內的基本醫療保險工作。各級勞動保障行政部門下屬的醫保經辦機構具體負責基本醫療保險的日常管理工作。

經濟、衞生、藥品監督、財政、税務、工商、物價、審計、人事、公安等部門應當按照各自職責，配合勞動保障行政部門做好本辦法的實施工作。

在本辦法實施過程中，勞動保障行政部門應當聽取同級工會的意見，在研究基本醫療保險的配套政策和措施時吸收同級工會參加。

第九條　勞動保障行政部門的主要職責：

（一）負責編制並組織實施本轄區基本醫療保險的發展規劃和總體方案；

（二）貫徹執行基本醫療保險的有關法律、法規和規章，制定或會同有關部門制定基本醫療保險的配套政策；

（三）對基本醫療保險制度執行情況進行監督檢查，並依法對違規行為進行處理；

（四）會同財政、審計等部門對基本醫療保險基金的收支、運行情況進行監督管理；

（五）會同衞生、藥品監督、財政、物價等部門對定點醫療機構、定點藥店的基本醫療保險服務和管理情況進行檢查和考核；

（六）會同工會和經濟、工商、税務、審計、人事、公安等部門協調處理基本醫療保險工作的相關事宜。

第十條　醫保經辦機構的主要職責：

（一）負責基本醫療保險基金的籌集、管理和使用，具體辦理基本醫療保險的參保、繳費、審核和費用結算等方面的工作；

（二）負責基本醫療保險基金預決算草案的編制以及基本醫療保險基金的財務和內部審計工作，對基本醫療保險基金的運行情況進行分析，及時向上級部門提供基本醫療保險基金預警報告；

（三）受勞動保障行政部門委託，會同有關部門對定點醫療機構、定點藥店的收費標準、藥品價格及基本醫療保險服務情況進行監督檢查；

（四）受勞動保障行政部門委託，對基本醫療保險實施過程中的違規行為進行調查和處理；

（五）承擔基本醫療保險的有關配套服務工作。

第十一條　醫保經辦機構的事業經費由財政部門根據基本醫療保險管理工作的實際需要，在財政預算內核撥，不得從基本醫療保險基金中提取。

第十二條　基本醫療保險費由參保單位和參保人員按以下規定繳納，政府適當補貼：

（一）企業、民辦非企業單位和參照企業參保的單位，以上月本單位全部職工工資總額為基數提取9.5%，其中基數的0.5%由參保單位按一定比例劃入職工個人帳户，9%由參保單位按月向醫保經辦機構繳納（其中6%用於建立住院和規定病種門診統籌基金，3%用於建立退休人員門診醫療費社會統籌基金）。在職職工（除二等乙級及以上革命傷殘軍人外，下同）按本人上年月平均工資（低於上年本統籌地區職工月平均工資60%的，以上年本統籌地區職工月平均工資的60%為基數；高於上年本統籌地區職工月平均工資300%的，以上年本統籌地區職工月平均工資的300%為基數，下同）的2%繳納，由參保單位按月代扣。

職工工資總額按國家規定的統計口徑計算（下同）。

（二）納入國家公務員醫療補助範圍的國家機關、事業單位和社會團體，以上月本單位全部職工工資總額為基數，按月向醫保經辦機構繳納15%，其中基數的6%用於建立住院和規定病種門診統籌基金（以下簡稱住院統籌基金），9%用於建立享受國家公務員醫療補助的參保人員門診統籌基金（以下簡稱公務員門診統籌基金）。在職職工按本人上年月平均工資的2%繳納，由參保單位按月代扣後向醫保經辦機構代繳。

（三）協繳人員按市人民政府關於部分下崗職工協議繳納基本養老保險費和基本醫療保險費的有關規定執行。

（四）靈活就業人員以上年本統籌地區職工月平均工資為基數，以上年本統籌地區職工月平均工資的60%為基數繳納。

（五）納入退休人員門診醫療費社會統籌（以下簡稱退休人員門診統籌）的退休人員，每人按上年本統籌地區職工年平均工資15%的標準一次性繳納門診統籌啓動資金，用於建立退休人員門診統籌基金，破產、歇業及改制單位已按規定提留醫療費的退休人員不再繳納。屬參保單位辦理退休的人員，由參保單位或接收管理單位繳納；以個人身份參保的，由個人繳納，其中，協繳人員和持有有效期內《杭州市困難家庭救助證》的靈活就業人員，以上年本統籌地區職工年平均工資的60%為基數繳納門診統籌啓動資金。

（六）政府按本年度本統籌地區參保單位全部職工工資總額的0.5%給予補貼（其中部分用於重大疾病醫療補助）。

（七）參保單位職工月平均工資總額低於上年本統籌地區職工月平均工資60%的，以上年本統籌地區職工月平均工資的60%為基數繳納；高於上年本統籌地區職工月平均工資300%的，以上年本統籌地區職工月平均工資的300%為基數繳納。

退休人員門診統籌管理的具體辦法由市人民政府另行制定。

第十三條　參保單位和參保人員應當按月足額繳納除門診統籌啓動資金外的基本醫療保險費。基本醫療保險費不得減免，不計徵税費。

第十四條　基本醫療保險費由地方税務機關負責徵收，並納入社會保障基金財政專户管理，專款專用，任何單位和個人不得擠佔挪用。

第十五條　參保單位提取、繳納基本醫療保險費的列支渠道，依照參保單位的不同類別，按以下規定執行：

（一）用於建立住院統籌基金的基本醫療保險費，國家機關在“經費支出—人員支出—社會保障繳費”科目中列支，事業單位（或社會團體）在“事業支出（或經營支出）—人員支出—社會保障繳費”科目中列支，企業在“應付福利費”科目中列支60%，在“勞動保險費”科目中列支40%。

（二）用於建立公務員門診統籌基金的基本醫療保險費，國家機關在“經費支出—對個人和家庭的補助支出—醫療費”科目中列支，事業單位（或社會團體）在“事業支出（或經營支出）—對個人和家庭的補助支出—醫療費”科目中列支；

（三）用於建立退休人員門診統籌基金的基本醫療保險費，企業在“勞動保險費”科目中列支。

第十六條　參保單位依法終止時，必須清償欠繳的基本醫療保險費。

第十七條　參保單位發生基本醫療保險登記事項變更或參保單位依法終止的，應當自變更或終止之日起30日內到醫保經辦機構辦理相關手續。

第十八條　基本醫療保險基金當年籌集部分，按照同期銀行活期儲蓄存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月整存整取銀行儲蓄存款利率計息；存入社會保障基金財政專户的積累基金，按照不低於3年期零存整取銀行儲蓄存款利率計息。

第十九條　公務員門診統籌基金用於建立享受國家公務員醫療補助的參保人員（以下簡稱公務員）個人帳户和支付符合基本醫療保險開支範圍應當由公務員門診統籌基金承擔的部分門診醫療費（包括普通門、急診醫療費和定點藥店購藥費，下同）。

第二十條　退休人員門診統籌基金用於建立退休人員個人帳户和支付符合基本醫療保險開支範圍應當由退休人員門診統籌基金承擔的部分門診醫療費。

第二十一條　住院統籌基金由參保單位按上月本單位全部職工工資總額的6%、靈活就業人員按上年本統籌地區職工月平均工資的5%繳納的基本醫療保險費及協繳人員基本醫療保險繳費總額的50%等組成。

第二十二條　住院統籌基金用於支付符合基本醫療保險開支範圍應當由住院統籌基金承擔的部分規定病種門診和住院醫療費。

規定病種是指各類惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂症、情感性精神病及慢性腎功能衰竭的透析治療和列入診療項目的器官移植後的抗排異治療。

本辦法施行後，市勞動保障行政部門根據規定病種的實際醫療發生情況，可對規定病種種類作出適時調整，經市人民政府核准後公佈執行。

第二十三條　企業、民辦非企業單位和參照企業參保的單位，其在職職工個人帳户暫由參保單位建立和管理，由醫保經辦機構負責業務指導，待條件成熟時，由醫保經辦機構統一建立和管理。

公務員、協繳人員和參加退休人員門診統籌的退休人員的個人帳户由醫保經辦機構負責統一建立和管理。

靈活就業人員在退休前不建立個人帳户，其退休後的個人帳户由醫保經辦機構負責統一建立和管理。

第二十四條　參保人員的個人帳户按以下規定建立和管理：

（一）由參保單位建立和管理的在職職工個人帳户資金由兩部分組成：一部分由本人按其上年月平均工資的2%向本單位按月繳納，並全部劃入其個人帳户；另一部分由參保單位根據在職職工的不同年齡段（分為35週歲以下、35週歲至45週歲以下、45週歲至退休前），從參保單位按上月本單位全部職工工資總額的0.5%提取的基本醫療保險費中，按比例劃入其個人帳户，具體劃入比例由各參保單位結合實際確定。

（二）公務員的個人帳户資金由兩部分組成：一部分由在職職工按本人上年月平均工資的2%向醫保經辦機構按月繳納，並全部劃入其個人帳户；另一部分由醫保經辦機構根據公務員的不同年齡段，退休前按本人上年度工資總額、退休後按本人上年度基本養老金（本人基本養老金低於上年度本統籌地區由醫保經辦機構統一建立和管理個人帳户的退休人員人均基本養老金的，按上年度本統籌地區由醫保經辦機構統一建立和管理個人帳户的退休人員人均基本養老金）的一定比例，從公務員門診統籌基金中劃入其個人帳户。具體劃入比例為：

1、35週歲以下的劃入0.4%；

2、35週歲至45週歲以下的劃入0.7%；

3、45週歲至退休前的劃入1%；

4、退休後至70週歲以下的劃入5.8%；

5、70週歲以上（含70週歲）的劃入6.8%。

（三）參加退休人員門診統籌的退休人員的個人帳户資金，由醫保經辦機構根據退休人員的不同年齡段，按本人上年度基本養老金（本人無基本養老金或者基本養老金低於上年度本統籌地區由醫保經辦機構統一建立和管理個人帳户的退休人員人均基本養老金的，從退休人員門診統籌基金中劃入其個人帳户）。具體劃入比例為：

1、退休後至70週歲以下的劃入5.8%；

2、70週歲以上（含70週歲）的劃入6.8%。

（四）協繳人員退休前的個人帳户資金，按其繳納的基本醫療保險費總額的50%劃入。

（五）個人帳户資金按月劃入。

（六）上年度本統籌地區由醫保經辦機構統一建立和管理個人帳户的退休人員人均基本養老金，由市勞動保障行政部門根據有關部門提供的數據審核確定。

第二十五條　個人帳户當年資金用於支付符合基本醫療保險開支範圍的門診醫療費；個人帳户歷年資金用於支付符合基本醫療保險開支範圍的按規定應當由個人承擔的部分門診醫療費、規定病種門診和住院醫療費（含起付標準部分）。

第二十六條　個人帳户的本金和利息歸個人所有，可以結轉下年使用和依法繼承。

第二十七條　參保人員自繳納基本醫療保險費的次月起享受基本醫療保險待遇。參保後，應當連續繳納基本醫療保險費至法定退休年齡，如連續中斷繳費3個月，即視為中斷參保，自第四個月起停止享受基本醫療保險待遇，發生的醫療費不列入基本醫療保險基金支付範圍。

因參保人員個人原因中斷參保的，中斷期間的基本醫療保險費不予補繳。

因參保單位原因導致參保人員中斷參保或未按規定繳納基本醫療保險費的，由參保單位按規定予以補繳，參保人員在中斷期間發生的醫療費，除應當由個人承擔的部分外，其餘醫療費由參保單位承擔。

第二十八條　中斷參保的人員再次參保時，屬本統籌地區非農户籍的人員必須在連續繳費滿6個月後，方可享受基本醫療保險待遇，屬本統籌地區非農户籍以外的人員可以在再次參保繳費的次月起享受基本醫療保險待遇。

第二十九條　參保人員退休時，基本醫療保險繳費年限不足20年的，由參保單位或參保人員一次性補繳滿20年後，方可繼續享受基本醫療保險待遇。

第三十條　基本醫療保險費的補繳基數和費率按辦理補繳手續時的標準確定。

參保人員在按規定補繳基本醫療保險費的同時，應補繳重大疾病醫療補助統籌費，其中持有有效期內《杭州市困難家庭救助證》的參保人員，免繳其應補繳的重大疾病醫療補助統籌費。

第三十一條　下列情況為基本醫療保險繳費年限：

（一）基本醫療保險實際繳費年限；

（二）經勞動保障行政部門認定的視作繳費年限；

（三）2002年12月31日前符合國家、省規定的連續工齡。

以上基本醫療保險繳費年限不重複計算。

第三十二條　本辦法施行後，參保人員退休時，其累計中斷繳費時間有下列情形的，按以下規定適當提高其退休後的醫療費個人承擔比例：

（一）基本醫療保險繳費年限（含補繳年限，下同）為20年，累計中斷繳費時間1年以上（含1年，下同）3年以下的，其個人承擔的醫療費在規定比例的基礎上增加20個百分點；累計中斷繳費時間3年以上（含3年，下同）的，其個人承擔的醫療費在規定比例的基礎上增加30個百分點。

（二）基本醫療保險繳費年限為20年以上至25年，累計中斷繳費時間1年以上3年以下的，其個人承擔的醫療費在規定比例的基礎上增加15個百分點；累計中斷繳費時間3年以上的，其個人承擔的醫療費在規定比例的基礎上增加25個百分點。

（三）基本醫療保險繳費年限為25年以上至30年，累計中斷繳費時間1年以上3年以下的，其個人承擔的醫療費在規定比例的基礎上增加10個百分點；累計中斷繳費時間3年以上的，其個人承擔的醫療費在規定比例的基礎上增加20個百分點。

（四）基本醫療保險繳費年限為30年以上，累計中斷繳費時間1年以上3年以下的，其個人承擔的醫療費在規定比例的基礎上增加5個百分點；累計中斷繳費時間3年以上的，其個人承擔的醫療費在規定比例的基礎上增加15個百分點。

第三十三條　參保人員可在勞動保障行政部門確定的定點醫療機構選擇就醫，也可到定點藥店購藥（處方藥須憑定點醫療機構開具的處方）。

已按規定領取規定病種專用病歷的參保人員，可在勞動保障行政部門確定的定點醫療機構中選擇一家定點醫療機構實時結算醫療費，或選擇兩家定點醫療機構由個人全額支付醫療費後，經醫保經辦機構審核後結算。

第三十四條　退休人員門診統籌實行定點管理。參加退休人員門診統籌的退休人員在勞動保障行政部門確定的門診約定醫療機構中選擇兩家作為本人的門診約定醫療機構，其中一家必須為社區醫療衞生服務機構，並可根據本人意願按月調整門診約定醫療機構。退休人員因病情需要轉院診治的，由門診約定醫療機構提出轉診意見，轉至相應的定點醫療機構診治。

退休人員選擇兩家門診約定醫療機構的具體辦理時間由市勞動保障行政部門規定。

第三十五條　參保人員發生的符合基本醫療保險開支範圍的住院醫療費按以下規定結算：

（一）住院統籌基金的起付標準（以下簡稱住院起付標準）為：三級及相應醫療機構800元，二級及相應醫療機構600元，其他醫療機構400元。每次住院均設住院起付標準。在一個自然年度內，第二次住院按規定住院起付標準的75%計算，第三次及以上住院按規定住院起付標準的50%計算；其中，參保人員因患各類惡性腫瘤需進行多次住院放、化療治療的，以及參加退休人員門診統籌的退休人員因病住院治療（含多次住院治療）的，在一個自然年度內，按首次住院的定點醫療機構等級計算一次住院起付標準。

（二）住院起付標準以下部分的醫療費由個人承擔。

（三）在一個自然年度內，參保人員發生的由住院統籌基金和個人共同承擔的醫療費，其最高支付限額為8萬元，最高支付限額按年度（以出院日期為準）累計計算，最高支付限額以上部分醫療費通過重大疾病醫療補助辦法解決。

（四）住院起付標準以上最高支付限額以下部分的醫療費由住院統籌基金與個人共同承擔，其中個人的承擔比例按以下規定執行：

1、住院起付標準以上至2萬元的，退休前個人承擔20%，退休後個人承擔15%；

2、2萬元以上至4萬元的，退休前個人承擔15%，退休後個人承擔10%；

3、4萬元以上至8萬元的，退休前個人承擔10%，退休後個人承擔5%；

4、建國前參加革命工作的老工人按退休人員的標準減半承擔。

第三十六條　在一個自然年度內，規定病種門診醫療費按一次住院結算，但不設住院起付標準。該類病人年度內最高支付限額包括規定病種門診醫療費和住院醫療費。

第三十七條　在一個自然年度內，對參保人員的門診醫療費設置一個門診起付標準：

（一）退休前為1000元；

（二）公務員中的退休人員為700元，其中建國前參加革命工作的老工人為350元；

（三）參加退休人員門診統籌的退休人員為400元，其中建國前參加革命工作的老工人為200元。

第三十八條　參保人員發生的符合基本醫療保險開支範圍的門診醫療費先由其個人帳户當年資金支付，個人帳户當年資金不足支付的，由個人承擔門診起付標準，門診起付標準以上部分的醫療費按以下規定結算：

（一）屬企業、民辦非企業單位和參照企業參保的單位在職職工的，由參保單位和個人共同承擔，其中個人承擔比例為20%左右，個人承擔比例超過30%的，須經所在單位職工代表大會討論通過，並報上級工會組織備案。

（二）屬公務員中的在職職工的，由公務員門診統籌基金和個人共同承擔，其中個人承擔比例為20%。

（三）屬參加退休人員門診統籌和公務員中的退休人員的，分別由退休人員門診統籌基金、公務員門診統籌基金和個人共同承擔，其中個人承擔比例為15%，建國前參加革命工作的老工人個人承擔比例為5%。

第三十九條　靈活就業人員退休前發生的門診醫療費由個人承擔。協繳人員退休前發生的門診醫療費先由其個人帳户資金支付，個人帳户資金不足支付的，由個人承擔。

前款規定的兩類人員退休後，未按規定參加退休人員門診統籌的，門診醫療費先由其個人帳户資金支付，個人帳户資金不足支付的，由個人承擔。

第四十條　參保人員在三級及相應醫療機構門診、住院的，其個人承擔部分的醫療費為規定比例的120%；在二級及相應醫療機構門診、住院的，其個人承擔部分的醫療費為規定比例的100%；在其他醫療機構門診、住院的，其個人承擔部分的醫療費為規定比例的80%。

參保人員在定點藥店發生的購藥費，其個人承擔部分的醫療費為規定比例的100%。

第四十一條　參保人員經醫保經辦機構批准轉市外（限上海、北京兩地）定點醫療機構就醫的，其符合基本醫療保險開支範圍的醫療費，先由個人自理總醫療費的10%，再按本辦法第三十五條至第四十條有關三級及相應醫療機構就醫的規定辦理。

第四十二條　常駐外地工作3個月以上的參保人員和異地安置（含在異地連續居住滿1年）的退休人員，經醫保經辦機構核准登記後，可在經常居住地附近選擇兩家定點醫療機構就醫，其中一家為門診約定醫療機構。

第四十三條　臨時外出（含因公出差）的參保人員患臨時性疾病時，可選擇當地一家定點醫療機構就醫，

臨時外出的參保人員患臨時性疾病時，在本市以外的直轄市、省會城市、計劃單列市的二級及以上定點醫療機構就醫的，再按本辦法第三十五條至第四十條的有關規定辦理。其中，因公出差的參保人員，其個人自理總醫療費10%的醫療費，由派出單位承擔。

第四十四條　參保人員因病需要進行特殊醫療儀器檢查和特殊治療，以及使用基本醫療保險乙類目錄藥品的，先由個人按國家、省、市有關規定自理一定比例的醫療費後，再按本辦法第三十五條至第四十三條的有關規定辦理。

第四十五條　參保人員因下列情形發生的醫療費，不列入基本醫療保險基金支付範圍：

（一）在省規定的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準範圍以外的；

（二）未經批准在非定點醫療機構和非定點藥店就醫、購藥的；

（三）因違法犯罪、自殺、自傷、打架鬥毆、吸毒、酗酒等發生的；

（四）出國、出境期間發生的；

（五）交通事故、醫療事故、大面積食物中毒及其他應當由賠償責任者支付的；

（六）納入工傷保險參保範圍的工傷和工傷舊病復發的；

（七）納入生育保險參保範圍的女職工生育、計劃生育手術及其發生後遺症的。

第四十六條　參保人員因患大規模暴發性傳染病或受大規模自然災害影響造成的醫療費，由同級人民政府研究解決。

第四十七條　為基本保持職工原有的醫療保障水平，企業、民辦非企業單位和參照企業參保的單位在參加基本醫療保險的基礎上，應當建立職工補充醫療保險。職工補充醫療保險資金用於應由參保單位承擔部分的醫療費和職工負擔醫療費困難的補助。職工補充醫療保險費在參保單位的應付福利費科目中列支，福利費不足支付的，其低於全部職工工資總額的4%以下部分可列入成本。

第四十八條　市級及以上勞動模範和1955年至1965年期間由市級及以上人民政府表彰命名的先進生產（工作）者和二等乙級及以上革命傷殘軍人，發生的由個人承擔部分的醫療費，先由其個人帳户資金支付，不足支付的，由個人先行支付後，其中參加退休人員門診統籌的，經市醫保經辦機構審核後，由住院統籌基金或退休人員門診統籌基金承擔，其他人員仍按原渠道解決。

二等乙級及以上革命傷殘軍人發生的符合有關規定的自理部分醫療費，

本辦法施行後，國家、省或市人民政府對前二款規定事項另有規定的，按其規定執行。

第四十九條　離休幹部、老紅軍享受的醫療保障待遇不變，醫療費按本辦法施行前規定的經費渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。

第五十條　企業、民辦非企業單位和參照企業參保的單位，其職工供養的直系親屬的醫療費，由參保單位按原規定辦理。機關事業單位職工子女統籌醫療由醫保經辦機構統一管理。

第五十一條　重大疾病醫療補助資金由以下兩部分組成：

（一）從政府按本年度本統籌地區參保單位全部職工工資總額的0.5%給予的補貼中提取一部分；

（二）參保人員每人每月繳納3元重大疾病醫療補助統籌費，其中持有有效期內《杭州市困難家庭救助證》的參保人員免繳。

重大疾病醫療補助資金由醫保經辦機構負責統一管理和支付。

第五十二條　在一個自然年度內，參保人員發生的符合基本醫療保險開支範圍的住院醫療費在8萬元以上的部分，在三級及相應醫療機構就醫的，個人承擔的比例為12%；在二級及相應醫療機構就醫的，個人承擔的比例為10%；在其他醫療機構就醫的，個人承擔的比例為8%，剩餘部分的醫療費在重大疾病醫療補助資金中列支。

第五十三條　參保單位的參保人員患重大疾病或長期患病，

參保人員醫療困難互助救濟的具體辦法由市人民政府另行制定。

第五十四條　經衞生行政部門批准並取得執業許可證的醫療機構，經軍隊主管部門批准有資格開展對外服務並經地方衞生行政部門變更註冊取得執業許可證的軍隊醫療機構，經藥品監督管理部門批准並取得藥品經營企業許可證和營業執照的藥品零售藥店，均可向勞動保障行政部門申請定點資格，經勞動保障行政部門審核確定後，向社會公佈。

定點醫療機構和定點藥店的管理辦法由市勞動保障行政部門會同有關部門另行制定。

第五十五條　醫保經辦機構應當與定點醫療機構和定點藥店簽訂基本醫療保險服務協議，明確雙方的權利和義務。

第五十六條　建立醫藥分開核算、分別管理制度和藥品集中招標採購制度，形成醫療服務和藥品流通的競爭機制，合理控制醫藥費用水平。

第五十七條　定點醫療機構和定點藥店應當加強內部管理，嚴格按照醫療診治技術規範和藥品銷售規定提供醫療、購藥服務，保證醫療和藥品質量，為參保人員提供優質、高效、合理的基本醫療服務。

定點醫療機構和定點藥店應當嚴格執行價格主管部門規定的收費標準和藥品價格。

第五十八條　退休人員的門診約定醫療機構應當保證退休人員的正常醫療需求，為退休人員就醫、轉診和購藥提供方便。

第五十九條　基本醫療保險證（卡）由醫保經辦機構負責統一制發。參保人員憑基本醫療保險證（卡）就醫、購藥時，定點醫療機構和定點藥店應當予以核驗。

基本醫療保險證（卡）不得冒用、出借和偽造。

第六十條　定點醫療機構在接收參保人員住院時，可適當收取醫療費預收款。

第六十一條　醫療費的結算按以下規定執行：

（一）應當由住院統籌基金支付的住院醫療費，由定點醫療機構按月與醫保經辦機構結算。

（二）應當由住院統籌基金支付的規定病種門診醫療費，按本辦法規定實時結算的，由定點醫療機構按月與醫保經辦機構結算；由參保人員或參保單位先行支付的，由其與醫保經辦機構定期結算。

（三）應當由公務員門診統籌基金支付的門診醫療費，由定點醫療機構、定點藥店按月與醫保經辦機構結算。

（四）應當由退休人員門診統籌基金支付的門診醫療費，由市醫保經辦機構與門診約定醫療機構實行協議管理、定額考核。

醫保經辦機構發現參保人員有異常就診情況的，可在調查期間暫時改變其結算方式。

超過基本醫療保險規定標準及範圍的醫療費，基本醫療保險基金不予支付。

退休人員門診醫療費定額考核的具體辦法由市勞動保障行政部門會同有關部門另行制定。

第六十二條　勞動保障行政部門應當組織建立由社會各界代表參加的基本醫療保險社會監督組織，配合政府有關部門加強對基本醫療保險基金籌集、管理和使用的監督檢查。

第六十三條　勞動保障行政部門應當加強對定點醫療機構、定點藥店的監督檢查，規範定點醫療機構、定點藥店的基本醫療保險服務行為，並將監督檢查情況向社會公佈。

第六十四條　審計部門應當定期對基本醫療保險基金的籌集、管理和使用情況進行審計，確保基本醫療保險基金的安全。

第六十五條　參保單位未按規定繳納或代扣代繳基本醫療保險費的，由税務機關責令其限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳額外，從欠繳之日起，按日加收欠繳額2‰的滯納金，滯納金併入基本醫療保險基金。並由勞動保障行政部門對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以1000元以上5000元以下的罰款，情節嚴重的，可處以5000元以上10000元以下的罰款。參保單位逾期拒不繳納基本醫療保險費、滯納金的，由税務機關申請人民法院依法強制執行。

第六十六條　參保單位有下列行為之一的，由醫保經辦機構追回違反規定支出的基本醫療保險基金，並由勞動保障行政部門責令其限期改正和通報批評；情節嚴重的，對參保單位處以5000元以上20000元以下的罰款，

（一）將非參保人員列入享受基本醫療保險待遇範圍的；

（二）虛報、重報醫療費的；

（三）偽造虛假證明，造成基本醫療保險基金損失的；

（四）其他違反基本醫療保險規定的行為。

第六十七條　參保人員及其他人員有下列行為之一的，由醫保經辦機構追回違反規定支出的基本醫療保險基金，並由勞動保障行政部門處以500元以上2000元以下的罰款；根據情節輕重，對參保人員可同時暫停其6個月以上2年以下的基本醫療保險待遇：

（一）將本人的基本醫療保險證（卡）出借他人使用的；

（二）偽造或冒用他人的基本醫療保險證（卡）就診的；

（三）偽造、塗改醫療文書、單據等有關憑證，虛報冒領基本醫療保險基金的；

（四）通過多頭就診、重複就診等手段，大量配取與病情或基本醫療保險用藥規定不符藥品的；

（五）販賣基本醫療保險藥品目錄內藥品的；

（六）其他違反基本醫療保險規定的行為。

第六十八條　定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門取消其定點醫療機構資格：

（一）診治、記賬不校驗基本醫療保險證（卡），將非參保人員的醫療費、非基本醫療保險基金支付範圍的費用列入基本醫療保險基金支付範圍支付的；

（二）將不符合住院條件的參保人員收住入院或將符合出院條件應予出院的參保人員繼續滯留住院的；

（三）違反基本醫療保險診療項目、服務設施標準和用藥規定的；

（四）不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整，與發生的醫療費不符的，或發生的醫療費與病情不符的；

（五）接診時不審閲參保人員以前的病歷記載，重複給藥，非診療需要進行檢查、治療或重複檢查、治療的；

（六）違反收費規定，擅自提高收費標準，擴大或分解收費項目，不執行國家規定的藥品價格，造成基本醫療保險基金損失的；

（七）不按處方劑量規定，超量給藥的；

（八）將基本醫療保險支付範圍的藥品串換成其他藥品、生活用品、保健用品或其他物品的；

（九）將自費藥品與列入基本醫療保險用藥範圍的藥品混淆計價的；

（十）向患者提供假冒偽劣或過期藥品的；

（十一）允許或縱容採用冒名就診、掛名住院的；

（十二）其他違反基本醫療保險規定的行為。

第六十九條　定點藥店及其工作人員有下列行為之一的，由醫保經辦機構追回違反規定支出的基本醫療保險基金；按違規費用佔醫保經辦機構當月審核醫藥費的比例，在定點藥店當月申請撥付的醫藥費總額中扣除；由勞動保障行政部門責令其整改，給予警告，並對直接責任人員處以500元以上2000元以下的罰款；情節特別嚴重，或拒不整改及整改無效的，由勞動保障行政部門取消其定點藥店資格：

（一）不校驗基本醫療保險證（卡），不按處方規定配（售）藥品或超劑量配（售）藥品的；

（二）將非基本醫療保險基金支付範圍的費用列入基本醫療保險基金支付範圍支付的；

（三）將基本醫療保險支付範圍的藥品串換成其他藥品、生活用品或保健用品的；

（四）將自費藥品與列入基本醫療保險用藥範圍的藥品混淆計價的；

（五）向患者提供假冒偽劣或過期藥品的；

（六）不執行國家規定的藥品價格，造成基本醫療保險基金損失的；（七）其他違反基本醫療保險規定的行為。

第七十條　醫保經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由勞動保障行政部門責令其限期改正，挽回經濟損失，情節嚴重的，同時給予行政處分。

（一）未按規定將基本醫療保險費轉入個人帳户和相關基金（資金）帳户的；

（二）減免或未按規定程序核銷參保單位和參保人員應當繳納的基本醫療保險費的；

（三）擅自更改基本醫療保險待遇或不按規定執行基本醫療保險基金支付標準的；

（四）故意延遲支付定點醫療機構、定點藥店應撥款項的；

（五）利用職務和工作之便謀取私利、受賄索賄的；

（六）工作嚴重失職或違反財經紀律造成基本醫療保險基金損失的；

（七）其他違反基本醫療保險規定的行為。

第七十一條　勞動保障行政部門和其他有關行政主管部門的工作人員濫用職權、翫忽職守、徇私舞弊的，由其所在單位或者上級主管部門、監察機關依法追究行政責任。

第七十二條　違反本辦法規定，涉及其他法律、法規的，由有關行政主管部門依法給予處罰。

第七十三條　當事人對行政機關依照本辦法作出的具體行政行為不服的，可依法申請行政複議或提起行政訴訟。

第七十四條　本辦法施行前，已按有關規定參加基本醫療保險的個體工商户及其僱工，仍可按原參保形式參加基本醫療保險。

第七十五條　基本醫療保險診療項目、乙類目錄藥品支付比例和服務設施標準，以及轉院、轉診等具體辦法，由市勞動保障行政部門會同有關部門另行制定。

第七十六條　本辦法自2004年1月1日起施行。2002年11月18日杭州市人民政府公佈的《杭州市城鎮基本醫療保險辦法》（市政府令第189號）同時廢止。 ^[1]