慢病毒腦炎

新的人類海綿狀腦病變異型的發現再次引起了國際醫學界的極大重視。近年來發現其致病與朊蛋白(prion protein，PrP)有關，因此又將這一組疾病命名為朊蛋白病(prion病)。它是一種人畜共患、中樞神經系統慢性非炎症性致死性疾病。這組疾病具有潛伏期長，臨牀表現多種多樣，致死率非常高等特點。

目前已經在人類以及20餘種動物中發現有自然發生或感染的朊蛋白病，其中人類朊蛋白病主要有Creutzfeldt-Jakob病（CJD）、Kuru病、Gerstmann-Straussler綜合徵（GSS）、家族性致死性失眠症（FFI），動物中有羊瘙癢病、牛海綿樣腦病（疽牛病）、騾和麋鹿慢性消耗病、貂可傳播性海綿樣腦病、貓海綿樣腦病等。CJD是最常見的人類朊蛋白病。

CJD 是在1920年由德國神經學家Creutzfeldt首次報道的。一年後另一位德國神經學家Jakob報道了另一例。在1922年首次使用了克雅病(Creutzfeldt-Jakob disease，CJD)的病名。

CJD分為散發型、醫源型(獲得型)、遺傳型和變異型等四種類型。

Creutzfeldt-Jakob病(CJD)是最常見的人類朊蛋白病，主要累及皮質、基底節和脊髓，故又稱皮質-紋狀體-脊髓變性(corticostriatospinal degeneration)，也稱為亞急性海綿狀腦。臨牀以進行性痴呆、肌陣攣、錐體束或錐體外系損傷症狀為主要表現。本病呈全球性分佈，發病率為1/100萬。患者多為中老年人，平均發病年齡60歲。

人類朊蛋白病病因有兩個方面：為外源性朊蛋白感染和內源性朊蛋白基因突變。

可通過角膜、硬腦膜移植，經腸道外給予人生長激素製劑和埋藏未充分消毒的腦電極等侵入人體，而新近的研究結果提示消化道也可能是朊蛋白的感染途徑之一。醫務工作者的身體破損處、結膜和皮膚可以接觸患者的CSF、血液或組織而增加感染的幾率。變異型CJD被認為是牛海綿狀腦病即瘋牛病傳播給人類所致。

為家族性CJD患者自身的朊蛋白基因突變導致，使神經細胞逐漸失去功能，導致神經細胞死亡，而引起中樞神經系統發生病變。為常染色體顯性遺傳。 ^[1-2] 

大體可見腦呈海綿狀變，皮質、基底節和脊髓萎縮變性；顯微鏡下可見神經元丟失、星形膠質細胞增生、海綿狀變性，即細胞胞漿中空泡形成和感染腦組織內可發現異常PrP澱粉樣斑塊，無炎症反應。變異型CJD的病理學改變為海綿狀變性以丘腦最為明顯，且海綿狀區域出現的PrP陽性的澱粉樣斑塊與傳統的類型不同。

80%-90%的CJD呈散發型。發病年齡25-78歲，平均58歲，男女均可罹患。

文獻報道，CJD意外傳播給人類而致病的潛伏期為1.5～2.0年。而其他病例潛伏期可長達30年。

散發型CJD患者多隱匿起病，緩慢進行性發展，臨牀可分三期：①初期：表現乏力、易疲勞、注意力不集中、失眠、抑鬱和記憶減退等類似神經衰弱和抑鬱症的表現，可有頭痛、眩暈、共濟失調等。②中期：大腦皮質、錐體外系、錐體束及小腦受損的症狀交替或相繼出現。大腦皮質受損表現為進行性痴呆，一旦出現記憶障礙，病情將迅速進展，患者外出找不到家，人格改變，痴呆，可伴有失語、皮層盲；錐體外系受損的表現為面部表情減少、震顫、肌強直、動作緩慢、手足徐動、肌張力增高等：小腦受損出現眼球震顫、共濟失調、步態不穩。脊髓前角細胞或錐體束損害可引起肌萎縮、肌張力增高、腱反射亢進、Babinski徵陽性。此期約2/3患者出現肌陣攣，可見於四肢和麪部，開始為一側，後來對側亦出現，常因驚嚇、視覺、聲音、疼痛刺激誘發，為皮質性肌陣攣，常與腦電圖中的週期性放電相關，為此病特徵性表現。與其他不自主運動不同，肌陣攣在睡眠中仍持續存在。③晚期；出現尿失禁、無動性緘默、昏迷或去皮質強直狀態，常因褥瘡或肺部感染而死亡。

變異型CJD臨牀表現為共濟失調和行為異常，未發現肌陣攣和特徵性EEG改變，病程較其他類型CJD長。

除輕度蛋白增高外基本正常。部分CJD患者的CSF中應激蛋白14-3-3(14-3-3蛋白是一種正常神經元蛋白，在發生神經元受損時反應性的釋放人CSF中)升高，其敏感性和特異性分別為94%和84%。但因CSF14-3-3蛋白陽性也可見於其他疾病，例如急性腦卒中、病毒性腦炎、缺氧性腦病等疾病，故送檢病例及結果分析應密切結合臨牀。部分CJD患者血清的S-100蛋白升高，但與14-3-3蛋白一樣，這種改變並非特異性的。

對CJD的診斷非常有幫助。在病程早期，腦電圖通常正常或只出現散在θ波。隨着病情進展逐漸出現週期性高波幅3相複合波或雙相尖波，這種時程<200 ms、每隔l～2s出現一次的刻板週期性發作高度提示CJD的診斷，敏感性為66%，特異性為74%。當然出現週期性3相複合披的疾病還有Alzheimer病、某些中毒性腦病、缺氧性腦病、肝性腦病等，因此還要結合其他表現方能診斷。

頭顱CT可見逐漸進展的腦萎縮。頭顱MRI是目前CJD患者的重要的無創性檢查。散發性CJD病例MRI的DWI及FLAIR相可見尾狀核頭及殼核高信號，並可見大腦皮質“緞帶樣”高信號。變異型CJD患者MRI的T2加權像和質子密度像檢查可以見到丘腦枕核對稱性高信號，稱為“枕徵”以及在丘腦背內側核也常可見到高信號，其影像如同“曲棍球棒”。 上述影像徵象對CJD診斷頗有意義。

可以協助診斷散發性CJD和家族性CJD。

是診斷CJD和其他人類朊蛋白病的唯一特異性方法。人類腦組織活檢檢測到PrPsc即可診斷CJD。

診斷可採用以下標準：①在2年內發生的進行性痴呆；②肌陣攣、視力障礙、小腦症狀、無動性緘默等四項中具有其中兩項；③腦電圖週期性同步放電的特徵性改變：具備以上三項可診斷為很可能（probable）CJD；僅具備①②兩項，不具備第三項診斷可能（possible）CJD；如患者腦活檢發現海綿狀態和PrPsc者，則為確診的CJD。

CJD的精神和智力下降需與Alzheimer病、進行性核上性麻痹、遺傳性進行性舞蹈病相鑑別，前者病情進展迅速，有其他局灶性損害表現，而後幾種疾病多進展緩慢，腦電圖檢查無典型的週期性三相波。

錐體外系損害需與橄欖腦橋小腦萎縮、肝豆狀核變性、帕金森病鑑別。這些病無肌陣攣，腦電圖檢查中無典型週期性三相波。結合CJD的臨牀特點以及影像學、腦電生理、免疫學等方面的檢查不難與其他神經系統疾病鑑別。

亞急性硬化性全腦炎多於兒童或青少年發病，腦脊液可見IgG含量增高的麻疹抗體滴度升高，腦電圖雖可見週期性高波幅尖漫綜合波，但其間隔4-8秒，其病理學改變也不同。

神經梅毒和隱球苗性腦膜腦炎患者在相對快速進展的病程中可能出現痴呆和肌陣攣，但CSF改變易於與CJD鑑別。

成年人型腦白質營養不良(蠟樣脂褐質沉積症)和伴肌陣攣癲癇的Lafora小體病也可出現痴呆、肌陣攣和共濟失調，但是與CJD相比，病程進展相對較緩，驚厥發作更為顯著。

橋本腦病：臨牀表現可以為亞急性進行性腦病和肌陣攣、腦電圖山現週期性3相複合波、疑似CJD的病例應注意除外這些疾病。橋本腦病可以根據血液抗甲狀腺球蛋白或抗甲狀腺過氧化物酶抗體及糖皮質激素治療有效等確診。與CJD不同，症狀波動是橋本腦病的一個典型表現。

艾滋病痴呆綜合徵：艾滋病痴呆綜合徵在發病、早期病程、體格檢查，CT改變、常規CSF檢杏缺乏異常改變等方面與CJD相似。對缺乏全身性免疫功能缺陷的極少數患者(<10%)，應注意詢問危險因素並進行血清HIV抗體檢測以確診。

還有一些疾病與CJD相仿，但根據發病時的臨牀狀況很容易鑑別。這些疾病包括缺氧性腦病、單純皰疹病毒性腦炎、透析性腦病、尿毒症和肝性腦病。

迄今為止尚未發現對本病有效的治療方法，有所治療和護理手段均按常規對症處理。對肌陣攣發作可應用氯硝西泮或丙戊酸鈉等對症治療。 ^[3] 

本病預後極差，90%病例於病後1年內死亡，5%死於l-2年，偶有患者可存活長達5年之久。最常見的直接死亡原因是肺炎。

目前儘管不認為CJD是接觸傳染或傳染病，但該病畢竟是可以傳播的。並且朊病毒可以抵抗常規滅活措施，消毒朊病毒的最優條件尚有爭議。因此為了預防醫源性傳播，應從以下幾個方面進行預防：

應選擇相對獨立的房間，以方便其治療護理。定時開窗通風，保持空氣流通。患者分泌物、排泄物、患者使用的衣服、被褥如有血液污染均應做相應處理。

要組織醫護人員學習CJD相關知識，減輕恐懼心理，通過學習，幫助其掌握相關防護知識，饞除恐懼心理。做好標準預防，醫護人員在接觸病人時戴橡膠手套，有皮膚破損時不接觸病人，一旦出現意外立即用大量清水沖洗。病房內備專用垃圾桶，內套雙層黃色無滲漏垃圾袋。儘量為病人使用一次性器械和用品，用後棄於垃圾袋並徹底焚燬。接觸病人組織所使用的器械必須特殊消毒。

指導家屬做好自我防護，及時與病人家屬交流，告知其疾病特點及相關防護要求以及接觸病人的注意事項，同時協助家屬調整心態，正確面對現實。

痴呆的護理

痴呆患者容易發生跌倒、傷害自己或他人等意外事件，要積極採取各種安全防護措施。卧牀病人牀邊隨時留人，加放牀檔。防止墜牀，必要時適當使用約束帶。如病人能起牀活動，外出時身邊要有人陪伴，以防跌倒、碰傷或走失。應主動與患者進行語言交流，提問一些簡單的問題，促發患者的思維能力，強化記憶和認知能力。使用患者病前喜愛的小説、照片等，以找出患者感興趣的話題。適時讓患者聽一些舒緩輕鬆的音樂以減緩患者的智能障礙進展。 ^[4] 

肌陣攣的護理

因外界刺激可引發患者肌陣攣的發作，故應保持病房安靜，光線柔和，保證合適的温度和濕度。避免大聲講話，減少探視。對待患者要有足夠的耐心，做到輕拿輕放輕操作，做各項操作和檢查前應告知患者，囑其放鬆，還應囑其家屬在患者肌陣攣發作或抽搐時不可用力按壓患者肢體,以防造成肢體的損傷。 ^[5] 

觀察病情變化

該病的發展呈進行性,應注意觀察病人的生命體徵及病情進展，如精神、行為異常、認知能力、肌陣攣及抽搐發作等情況。

營養支持與留置胃管護理

因患者消耗大,可聯繫營養科配製營養餐，以保證營養的攝入，宜應用高熱量、高維生素、高蛋白質的流質，少量多餐。不能由口進食的患者及時給予留置胃管，鼻飼管有效固定，避免重複置管給其帶來的痛苦，同時增加護理人員的工作量。鼻飼前檢查胃管是否通暢在位，注入營養餐後再注入少量温開水。

皮膚護理

卧牀患者鋪氣墊牀，建立牀頭翻身卡，1h～2h翻身1次，保持牀鋪平整乾燥，牀單污染後及時更換，每日用温水清潔皮膚。意識不清、消瘦患者可在骨隆突處貼美皮康等新型敷料，以避免壓瘡形成。

保持呼吸道通暢

注意清除病人口腔分泌物，做好口腔護理。卧牀患者定時翻身叩背，痰多時及時吸痰，預防墜積性肺炎的發生。正確留取痰液標本，吸痰管一用一廢棄。如痰液黏稠不易吸出要及時給予霧化吸入。患者如有呼吸困難或舌後墜，給予側卧位、口咽通氣管防止呼吸道阻塞。

二便護理

小便失禁患者給予男性接尿器，避免導尿引發尿路感染。每日温水擦洗會陰部，接尿器每日清洗並更換。大便後及時清洗肛周皮膚，保持局部乾燥清潔。 ^[6]