妊娠合併肝硬化

肝硬化的常見病因為病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸蟲病、藥物性中毒或化學毒物膽汁淤積性、遺傳代謝性缺陷等。歐美國家以酒精性中毒為主要原因，約佔65%。與男性相比，女性更易引起酒精性肝硬化，引起不可逆肝硬化女性需要的每天最低酒量少，持續時間短。中國以病毒性肝炎為肝硬化的主要病因，乙型，丙型和丁型病毒性肝炎與肝硬化的關係密切。

肝硬化患者流產率、早產率、圍生兒死亡率均較正常妊娠增加。妊娠高血壓綜合徵的發病率增高達81.8%，可能與肝硬化患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統活力增加、低蛋白血癥、雌激素代謝障礙和缺氧有關。肝硬化合並腹水、低蛋白、子宮肌纖維水腫等，臨產後易導致宮縮乏力，產程停滯。由於凝血機制障礙、凝血因子缺乏可引起產後出血。而肝硬化病人貧血、低蛋白等使機體免疫力下降，易發生產後感染。產婦病死率增高。

大多數觀點認為，妊娠加重肝臟負擔，更易產生腹水，使肝硬化的病情惡化。另外，肝硬化病人多伴有食管或胃底靜脈曲張，妊娠期血容量增加，門靜脈系統過度充盈，妊娠子宮增大，腹內壓增高，可加重食管靜脈擴張。加之分娩期第2產程孕婦用力屏氣等因素，均可使食管、胃底靜脈曲張破裂，發生大出血，危及生命。

有肝炎史或血吸蟲病史、慢性酒精中毒、營養不良等病史。

症狀較輕，可有乏力、食慾減退、腹脹不適等，經休息後緩解。肝臟常腫大，部分患者脾大，出現蜘蛛痣和肝掌。

食慾減退、噁心嘔吐、體重減輕、疲倦乏力、上腹部疼痛或腹脹、牙齦出血、鼻出血，或有嘔血與黑糞。體格檢查可發現面色黝黑、消瘦枯萎、皮膚黏膜有紫斑或出血點、腹壁靜脈怒張、腹腔積液、肝臟中等硬度且表面光滑。晚期病人肝臟縮小、堅硬，表面呈結節，脾大。

包括貧血、妊娠期高血壓疾病、產後出血、產後感染等，發生率高達40%以上。

血生化、超聲檢查，必要時肝穿刺活檢。

肝硬化病情隱匿，潛伏期3～5年或更長。因此及早診斷肝硬化十分重要。肝硬化的診斷主要依靠病史、臨牀表現以及輔助檢查。

肝臟腫大者應與慢性肝炎、原發性肝癌、華支睾吸蟲病等鑑別。出現腹水者應與結核性腹膜炎、縮窄性心包炎、營養不良性水腫、慢性腎炎等鑑別。對膽汁性肝硬化應區別是肝內或肝外梗阻。出現併發症時應與消化性潰瘍出血尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等相鑑別。

妊娠早期有肝功能不全、凝血酶原時間延長或食管靜脈曲張的孕婦，應及早終止妊娠。如單有食管靜脈曲張，患者又迫切希望妊娠，則先做門腔靜脈分流術後再妊娠，大多數能平穩地分娩。

（1）產科、內科、外科共同管理 A.飲食 給予高維生素、適量蛋白和碳水化合物、低鹽、低脂肪、易消化的飲食。B.休息。C.保肝治療 補充多種維生素、肌苷、丹蔘、黃芪等。D.腹水治療 ①限制水鈉 嚴格控制鈉攝入，以後再根據情況調整水的攝入量，一般控制在每天1000ml以下。②利尿 對全身水腫患者，每日體重減輕（水的負平衡）應控制在1000g以內，而全身無水腫者，每天體重減輕不應>300g。③血漿白蛋白的補充 適用於臨時緊急措施。④促進白蛋白合成 14氨基酸-800有助於白蛋白合成，對肝功能正常的肝硬化效果顯著。⑤腹水回收。

（2）分娩方式 肝功能處於代償期無併發症的肝硬化孕婦，可陰道試產，並做好輸血、補充凝血因子等準備。第1產程時避免過累，補充營養，維持水和電解質平衡。第2產程避免屏氣及腹部加壓，及時助產，兒頭娩出後即給宮縮劑預防產後出血。禁用止痛鎮靜藥。產後繼續注意子宮收縮情況，抗生素防感染。

預防以病因預防為主，即預防病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸蟲病、藥物性中毒或化學毒物膽汁淤積性、遺傳代謝性缺陷。

預防食管靜脈破裂：飯後不要立即仰卧，避免胃內容物反流。食物不應粗糙，服藥片應研碎。儘可能避免咳嗽、屏氣等。

產褥期注意休息及營養，隨訪肝功能，不哺乳。