流產

早期自然流產時，染色體異常的胚胎佔50%～60%，多為染色體數目異常，其次為染色體結構異常。數目異常有三體、三倍體及X單體等；結構異常有染色體斷裂、倒置、缺失和易位。染色體異常的胚胎多數結局為流產，極少數可能繼續發育成胎兒，但出生後也會發生某些功能異常或合併畸形。若已流產，妊娠產物有時僅為一空孕囊或已退化的胚胎。

2.環境因素

影響生殖功能的外界不良因素很多，可以直接或間接對胚胎或胎兒造成損害。過多接觸某些有害的化學物質（如砷、鉛、苯、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烯等）和物理因素（如放射線、噪音及高温等），均可引起流產。

（1）全身性疾病妊娠期患急性病，高熱可引起子宮收縮而致流產；細菌毒素或病毒（單純皰疹病毒、鉅細胞病毒等）通過胎盤進入胎兒血循環，使胎兒死亡而發生流產。此外，孕婦患嚴重貧血或心力衰竭可致胎兒缺氧，也可能引起流產。孕婦患慢性腎炎或高血壓，胎盤可能發生梗死而引起流產。

（2）生殖器官疾病孕婦因子宮畸形（如雙子宮、縱隔子宮及子宮發育不良等）、盆腔腫瘤（如子宮肌瘤等），均可影響胎兒的生長髮育而導致流產。宮頸內口鬆弛或宮頸重度裂傷，易因胎膜早破發生晚期流產。

（3）內分泌失調甲狀腺功能減退症、嚴重糖尿病未能控制、黃體功能不足，均可導致流產。

（4）創傷妊娠期特別是妊娠早期時行腹部手術或妊娠中期外傷，導致子宮收縮而引起流產。

妊娠早期時，除卵巢的妊娠黃體分泌孕激素外，胎盤滋養細胞亦逐漸產生孕激素。妊娠8周後，胎盤逐漸成為產生孕激素的主要場所。除孕激素外，胎盤還合成其他激素如β-絨毛膜促性腺激素、胎盤生乳素及雌激素等。早孕時，上述激素值下降，妊娠難以繼續而致流產。

妊娠猶如同種異體移植，胚胎與母體間存在複雜而特殊的免疫學關係，這種關係使胚胎不被排斥。若母兒雙方免疫不適應，則可引起母體對胚胎的排斥而致流產。有關免疫因素主要有父方的組織相容性抗原、胎兒特異抗原、血型抗原、母體細胞免疫調節失調等。

流產的主要症狀是陰道流血和腹痛。陰道流血發生在妊娠12周以內流產者，開始時絨毛與蜕膜分離，血竇開放，即開始出血。當胚胎完全分離排出後，由於子宮收縮，出血停止。早期流產的全過程均伴有陰道流血；晚期流產時，胎盤已形成，流產過程與早產相似，胎盤繼胎兒娩出後排出，一般出血不多，特點是往往先有腹痛，然後出現陰道流血。流產時腹痛系陣發性宮縮樣疼痛，早期流產出現陰道流血後，胚胎分離及宮腔內存有的血塊刺激子宮收縮，出現陣發性下腹疼痛，特點是陰道流血往往出現在腹痛之前。晚期流產則先有陣發性子宮收縮，然後胎盤剝離，故陰道流血出現在腹痛之後。流產時檢查子宮大小、宮頸口是否擴張以及是否破膜，根據妊娠週數及流產過程不同而異。

診斷流產一般並不困難。根據病史及臨牀表現多能確診，僅少數需進行輔助檢查。確診流產後，還應確定流產的臨牀類型，決定處理方法。

應詢問患者有無停經史和反覆流產的病史，有無早孕反應、陰道流血，應詢問陰道流血量及其持續時間，有無腹痛，腹痛的部位、性質及程度．還應瞭解陰道有無水樣排液，陰道排液的色、量及有無臭味，有無妊娠產物排出等。

觀察患者全身狀況，有無貧血，並測量體温、血壓及脈搏等。在消毒條件下進行婦科檢查，注意宮頸口是否擴張，羊膜囊是否膨出，有無妊娠產物堵塞於宮頸口內；子宮大小與停經週數是否相符，有無壓痛等。並應檢查雙側附件有無腫塊、增厚及壓痛。檢查時操作應輕柔，尤其對疑為先兆流產者。

對診斷有困難者，可採用必要的輔助檢查。

（1）B型超聲顯像目前應用較廣。對鑑別診斷與確定流產類型有實際價值。對疑為先兆流產者，可根據妊娠囊的形態、有無胎心反射及胎動，確定胚胎或胎兒是否存活，以指導正確的治療方法。不全流產及稽留流產等均可藉助B型超聲檢查加以確定。

（2）妊娠試驗用免疫學方法，近年臨牀多用試紙法，對診斷妊娠有意義。為進一步瞭解流產的預後，多選用放射免疫法或酶聯免疫吸附試驗，進行HCG的定量測定。

流產為婦產科常見病，一旦發生流產症狀，應根據流產的不同類型，及時進行恰當的處理。

1.先兆流產

應注意休息，禁忌性生活，陰道檢查操作應輕柔。對黃體功能不足的患者可以補充黃體酮，具有保胎效果。其次，維生素E及小劑量甲狀腺素（適用於甲狀腺功能低下患者）也可應用。此外，對先兆流產患者的心理治療也很重要，要使其情緒安定，增強信心。經治療，症狀不見緩解或反而加重者，提示可能有胚胎髮育異常，進行B型超聲檢查及β-HCG測定，決定胚胎狀況，給以相應處理，包括終止妊娠。

2.難免流產

一旦確診，應儘早使胚胎及胎盤組織完全排出。早期流產應及時行負壓吸宮術，對妊娠產物進行認真檢查，並送病理檢查。晚期流產，因子宮較大，吸宮或刮宮有困難者，可用縮宮素10單位加於1%葡萄糖液500ml內靜脈滴注，促使子宮收縮。當胎兒及胎盤排出後需檢查是否完全，必要時刮宮以清除宮腔內殘留的妊娠產物。

3.不全流產

一經確診，應及時行刮宮術或鉗刮術，以清除宮腔內殘留組織。流血多有休克者應同時輸血輸液，並給予抗生素預防感染。

4.完全流產

如無感染徵象，一般不需特殊處理。

5.稽留流產

處理較困難。因胎盤組織有時機化，與子宮壁緊密粘連，造成刮宮困難。稽留時間過長，可能發生凝血功能障礙，導致瀰漫性血管內凝血（DIC），造成嚴重出血。處理前，應檢查血常規、出凝血時間、血小板計數、血纖維蛋白原、凝血酶原時間、凝血塊收縮試驗及血漿魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）等，並作好輸血準備。子宮小於12孕周者。可行刮宮術，術時注射宮縮劑以減少出血，若胎盤機化並與宮壁粘連較緊，手術應特別小心，防止穿孔，一次不能刮淨，可於5～7日後再次刮宮。子宮大於12孕周者，應靜脈滴注縮宮素，也可用前列腺素或依沙吖啶等進行引產，促使胎兒、胎盤排出。若凝血功能障礙，應儘早使用肝素、纖維蛋白原及輸新鮮血等，待凝血功能好轉後，再行引產或刮宮。

6.習慣性流產

有習慣性流產史的婦女，應在懷孕前進行必要檢查，包括卵巢功能檢查、夫婦雙方染色體檢查與血型鑑定及其丈夫的精液檢查，女方尚需進行生殖道的詳細檢查，以確定子宮有無畸形與病變以及檢查有無宮頸口鬆弛等。查出原因，若能糾正，應於懷孕前治療。

7.流產感染

流產感染多為不全流產合併感染。治療原則應積極控制感染，若陰道流血不多，應用廣譜抗生素2～3日，待控制感染後再行刮宮，清除宮腔殘留組織以止血。若陰道流血量多，靜脈滴注廣譜抗生素和輸血的同時，用卵圓鉗將宮腔內殘留組織夾出，使出血減少，切不可用刮匙全面搔刮宮腔，以免造成感染擴散。術後繼續應用抗生素，待感染控制後再行徹底刮宮。若已合併感染性休克者，應積極糾正休克。若感染嚴重或腹、盆腔有膿腫形成時，應行手術引流，必要時切除子宮。