頭頸癌

全球每年約有645,000例新發生的頭頸部癌病例。在大多數國家，頭頸部腫瘤男性多於女性，且年齡≥50歲者多見。歐洲2002年的新發病例約為100800例，40000多例死亡。頭頸部腫瘤與吸煙和酗酒密切相關，煙酒消費高的國家發病率也高。

同時，頭頸部重要器官比較集中，解剖關係複雜，治療方法各異。它同時涉及頭頸腫瘤外科、腫瘤內科學、放射治療、營養語言治療、社會工作、護理和康復等多學科的醫學領域。而一些部位的腫瘤需要有多學科相互協作配合的綜合治療，才能有效的提高治療效果。

頭頸癌主要的誘因是煙草和酒精，政府部門正全力推行禁煙政策，特別是對中學校園中的青少年。最新研究顯示，禁煙對於頭頸癌的患者有很大的幫助。儘早手術能降低惡化發生風險或第二原發腫瘤的發展。維生素A能控制腫瘤前的粘膜病變，防止第二原發腫瘤的發生。13-順維生素A酸的應用也能減低繼發腫瘤的發生。目前，這些研究都是在原始記錄基礎上的。

粘膜白斑是頭頸部最常見的癌前病變，視黃醇扭轉粘膜白斑癌前變的研究已經開展，有效率為55%~100%。遺憾的是，13-順維生素A酸，降低粘膜白斑病作用不持久，停止服用3個月後大多數病灶有發展，且也有副作用。低劑量13-順維生素A酸比β-胡蘿蔔素有更好的效果，然而，低劑量13-順維生素A酸和β-胡蘿蔔素對所調研系列中兩者均呈良好的耐受性。

1.口腔潰瘍超過2周不愈

2.嘴唇、口腔或咽喉的腫物

3.咀嚼困難或吞嚥疼痛

4.持續鼻塞或鼻出血

5.頸部或頜部腫脹

6.持續聲嘶或聲音改變

7.耳痛

8.伸舌受限

9.面部或上頜疼痛

10.口腔粘膜上異常的白色（粘膜白斑病）或紅色斑塊

口底癌以發生左舌繫帶兩側的前口底最為常見。局部可出現潰瘍或腫塊。由於口底區域不大，極易侵犯舌繫帶而至對側；並很快向前侵及牙齦和下頜骨舌側骨板；進一步侵人骨松質後，可使下前牙發生鬆動，甚至脱落。向後侵犯，除波及後口底外，還可深入舌腹肌層。晚期向深層侵犯口底諸肌羣。侵犯舌體後可導致舌運動障礙，固定於口內。此時病人多有自發性疼痛，流涎明顯。有時口底癌可起自一側後口底，此種口底的口底癌更易早期侵犯舌腹及下頜骨。

口底癌可來自白斑或扁平苔蘚惡變，此時癌周或可見伴存的白色病損。

口底癌，特別是前口底癌極易發生雙側頸淋巴結轉移。最易侵及的是頦下及頜下淋巴結，後期則多轉移至頸深上淋巴結。

硬齶鱗癌發病年齡與牙齦癌相似，但比舌及頰癌稍晚；中位年齡在50歲以後。患硬齶癌（不管鱗癌還是涎腺癌）的男性比女性多。

齶癌常先起自一側，並迅速向牙齦側及對側蔓延。多呈外生型，邊緣外翻，觸之易出血；有時亦呈潰瘍型。齶癌周圍的粘膜有時可見有煙草性口炎或白斑存在。由於齶粘骨膜與齶骨緊貼，故易早期侵犯骨質。

齶癌晚期可波及軟齶、齶側牙齦、牙槽突，甚至浸潤至牙槽突的頰側牙齦。與牙齦癌比較，同樣可出現牙鬆動，甚至脱落，但多發生在晚期而不是早期。

齶癌侵犯齶骨後，晚期可穿通鼻腔，在鼻腔底出現腫塊；或穿破上頜骨底部，進入上頜竇，成為繼發性上頜竇癌，並出現上頜竇癌症狀。

齶癌的淋巴結轉移主要侵及頜下淋巴結及頸深上淋巴結；咽後淋巴結轉移在臨牀上很難判斷，多在手術中才發現。值得引起注意的是，晚期齶癌多發生雙側頸淋巴結轉移。在我們行雙側根治性頸淋巴清掃術的病例中，原發於齶部者竟佔首位（48%）。可能齶癌超越中線的機會比其它部位更多所致。

牙齦癌在臨牀上可表現為潰瘍型或外生型，其中以潰瘍型為多見。起始多源於牙間乳頭及齦緣區。潰瘍呈表淺、淡紅，以後可出現增生。由於粘骨膜與牙槽突附麗甚緊，較易早期侵犯牙槽突骨膜及骨質，進而出現牙鬆動，並可發生脱落。

牙齦癌無論起自頰（唇）或齶（舌）側均可通過牙間向對側蔓延；向外側各自向唇頰溝，向內側則各自向口底及齶部侵襲；向上可破壞上頜竇底，穿破骨質，進入上頜竇，成為繼發性上頜竇癌；向下可波及下頜骨，晚期甚至發生病理骨折。牙齦癌侵犯骨質後，X線片可出現惡性腫瘤的破壞特徵一蟲蝕狀不規則吸收。

牙齦癌常出現頜下淋巴結轉移，後期則頸深上羣淋巴結受累。牙齦癌如位於前牙區（特別是在下前牙區），可出現頦下或雙側頸淋巴結轉移。

舌癌早期可表現為潰瘍、外生與浸潤3種類型。有的病例的第一症狀僅為舌痛，有時可反射至顳部或耳部。外生型可來自乳頭狀瘤惡變。浸潤型表面可無突起或潰瘍，最易延誤病情。

舌癌進入晚期可直接超越中線或侵犯口底，以及浸潤下頜骨舌側骨膜、骨板或骨質。向後則可延及舌根或咽前柱和咽側壁。此時舌運動可嚴重受限、固定，涎液增多外溢，而不能自控，進食吞嚥、言語均感困難。疼痛劇烈，可反射至半側頭部。

舌癌的淋巴結轉移率很高，文獻報告可達60%~80%，我科的統計為40%左右。轉移部位以頸深上淋巴結羣最多，以後依次為頜下淋巴結、頸深中淋巴結羣、頦下淋巴結、頸深下淋巴結羣。轉移率及個數隨T分類而逐漸增加。T4及晚期復發病例可轉移至頸後三角淋巴結羣（即橫鏈與副鏈的淋巴結）。侵犯中線、越過中線或原發於舌背、舌尖的舌癌，則可發生雙側淋巴結轉移。

舌癌至晚期可發生肺部轉移或其它部位的遠處轉移。

頰癌早期一般無明顯疼痛，當癌腫侵犯浸潤肌等深層組織或合併感染時，出現明顯疼痛，伴不同程度的張口受限，直至牙關緊閉。牙周組織受累後，可出現牙痛或牙鬆動。患者常有頜下淋巴結腫大，亦可累及頸深上淋巴結羣。淋巴結腫大可由於癌瘤轉移，也可能系感染所致，應注意鑑別。

唇癌多發生在唇的一側，特別常見於中外1/3部分。平均病程可達2年以上。病損可表現為增殖、疣狀等外生型，亦可表現為潰瘍型。隨病程進展可同時伴有增殖和潰瘍，邊緣外翻高低不平。病損表面常出現血痂及炎性滲出甚或繼發感染。晚期病例可侵及全唇並向頰部、肌層、前庭溝擴展，甚至侵犯頜骨。下唇癌由於影響口唇的閉合功能，患者可伴嚴重的涎液外溢。

不少病例在癌周伴有白斑等癌前病損存在。根據淋巴流向，可出現頦下、頜下、頸深上淋巴結轉移；對上唇癌病員應特別注意檢查腮腺淋巴結。

通常臨牀醫生通過以下方法診斷：

CT或MRI或PET掃描

組織活檢以確定病理學類型

評價腫瘤是否轉移：胸部X線檢查、腹部掃描和骨掃描等

頭頸部腫瘤根據原發腫瘤（T）的大小和位置、頸部淋巴結（N）轉移的數目和大小以及是否存在遠處轉移灶（M）進行臨牀分期，根據疾病的分期選擇適當的治療方案（手術、放療、化療）。對於局部未擴散的患者應該先進行手術治療，術後再給予放療。對於局部晚期不能手術的患者應該接受為期7周的放療，近期有研究顯示，同步放化療可以改善患者生存，但並不是所有的患者都能耐受這種治療。

復發和/或轉移性患者則主要接受姑息性化療。大約75%的SCCHN患者首次就診時已經處於局部晚期（60%）或出現轉移（15%），復發和/或轉移患者的中位生存期僅約6個月。一線治療失敗後的患者生存期急速下降，通常在3個月內死亡。

美國癌症分期聯合委員會

原發腫瘤（T）

口腔

口腔粘膜

下牙槽嵴

上牙槽嵴

磨牙後齦（磨牙後三角區）

口腔底

硬齶

舌前端三分之二

TX：腫瘤不能被評定

T0：原發腫瘤沒有跡象

T1：原發腫瘤的最大直徑2釐米

T2：原發腫瘤的最大直徑2釐米，但不超過4釐米

T3：原發腫瘤的最大直徑超過4釐米

T4：腫瘤開始侵入鄰近的組織結構（舉例來説：通過骨密質進入舌、上頜竇、皮膚的深部肌肉[體外試驗]）

口咽

咽門的牙弓包括軟齶、懸雍垂和扁桃體前柱

扁桃體窩和扁桃體

舌根包括舌會厭褶和咽會厭褶

咽的壁包括外側壁、後壁和扁桃體後柱

TX：原發腫瘤不能被評定

T0：原發腫瘤沒有跡象

Tis：原位惡性腫瘤

T1：原發腫瘤的最大直徑2釐米

T2：原發腫瘤的最大直徑2釐米，但不超過4釐米

T3：原發腫瘤的最大直徑超過4釐米

T4：腫瘤開始侵入鄰近的組織結構（舉例來説：通過骨密質進入舌、上頜竇、皮膚的深部肌肉[體外試驗]）

聲門上的喉

心室帶（假帶）

杓狀的

會厭（舌和喉的外觀）

舌骨上的會厭

杓會厭褶

原發腫瘤（T）

TX：原發腫瘤不能被評定

T0：原發腫瘤沒有跡象

Tis：原位惡性腫瘤

T1：腫瘤被限制在聲門上的一個次級位點*，聲帶有正常的可動性。

T2：腫瘤侵入聲門或聲門上的不止一個次級位點的粘膜

T3：腫瘤被限制在喉部（伴隨聲帶固定）&侵入下面中的任何一個：環狀軟骨後區、在會厭前的組織

T4：整塊腫瘤蔓延超過喉部，席捲了口咽、頸的軟組織，或甲狀腺軟骨遭到破壞。

聲門

原發腫瘤（T）

T1：腫瘤被限制在可正常移動的聲帶上（可能包含其連合處前後）

T1a：腫瘤被限制在一個聲帶上

T1b：腫瘤被限制在二個聲帶上

T2：腫瘤蔓延到聲門上部&聲門下部，伴隨聲帶可動性降低。

T3：腫瘤被限制在喉部，伴隨聲帶固定

T4：腫瘤蔓延穿過甲狀腺軟骨&越過喉部擴展到其它組織（舉例來説：口咽、頸的軟組織）

下聲門

原發腫瘤（T）

T1：腫瘤被限制在下聲門

T2：腫瘤蔓延到聲帶上，聲帶移動正常或有降低

T3：腫瘤被限制在喉部，伴隨聲帶固定

T4：腫瘤蔓延穿過環狀軟骨或甲狀腺軟骨&越過喉部擴展到其它組織（舉例來説：口咽、頸的軟組織）

局部淋巴結（N）

NX：局部淋巴結不能被評定

N0：局部淋巴結無轉移

N1：在鎖骨上窩的淋巴結單側轉移，最大直徑不大於6釐米。

N2：在鎖骨上窩的淋巴結雙側轉移，最大直徑不大於6釐米。

N3：淋巴結轉移

N3a：直徑超過6釐米

N3b：蔓延到鎖骨上窩

轉移距離（M）

MX：轉移距離不能評定

M0：無轉移距離

M1：有轉移距離

病期分組：

Ⅰ期 T1、N0、M0

Ⅱ期 T2、N0、M0

Ⅲ期 T3、N0、M0 T1、N1、M0 T2、N1、M0 T3、N1、M0

Ⅳ期 T4、N0-1、M0 T1-4、N2-3、M0任何T、或任何N、M1