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出院記錄

出院記錄，是患者住院診療經過的小結，便於以後複診時參考。也叫出院小結。

出院記錄內容與要求

圖例 ^[1]

首先是醫院名稱...、患者姓名、科別、牀號、住院號，再是如下：

1．入院、出院日期，住院天數。

2．入院時病情摘要及入院診斷。住院期間的病情變化及診療經過。

3．出院時情況，包括出院時存在的症狀、體徵、疾病的恢復程度、後遺症等。

4．出院診斷。

5．出院醫囑：包括注意事項和建議，帶回藥物名稱、數量、劑量、用法。

6．出院記錄在出院後24小時內完成；寫在門診病歷上的住院經過亦可參考以上要求，但需更加簡明扼要，並記錄各種主要號碼，如住院號、CT、MRI、X線號等。

入院日期：2011.02.22

出院日期：2011.03.04

住院天數：10天

入院診斷：

心功能IV級

入院情況

患者林祥，男，17歲。因關節疼痛5年，勞累後心悸、氣促2年，加重1個月入院。5年前始感雙膝關節疼痛。近2年來出現勞累後心悸、氣促、間常雙下肢浮腫。入院時體查：二尖瓣面容，皮膚、鞏膜無黃染，咽紅，雙側扁桃體I度腫大。頸靜脈怒張，雙肺底少量細濕囉音。心尖搏動在左側第6肋間鎖骨中線外1.5cm處，可觸及舒張期震顫。心率120次/min,律齊，P2亢進。心尖區可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音及舒張期隆隆樣雜音，P2 ＞ A2。腹平軟，肝於右鎖骨中線肋緣下3cm，劍突下5cm處可捫及，質中等，觸痛；脾未捫及；腹水徵陰性。雙下肢明顯凹陷性水腫。血沉50mm/h。

住院經過：住院後胸部X線攝片（X線號1234）示左房、左室、右室均擴大。心電圖顯示左房增大。二維B超示風心病、二尖瓣狹窄及關閉不全。經抗感染、抗風濕、強心、利尿等治療，病情明顯好轉，心力衰竭控制、氣促緩解、肝臟縮小、浮腫消退。出院時情況：自覺症狀基本消失。頸靜脈動無充盈，雙肺呼吸音清晰，心率76次/min，律齊。心臟雜音無變化。肝於右鎖骨中線肋緣下2cm處可捫及，雙下肢無水腫。血沉10mm/h。

二尖瓣狹窄並關閉不全

心臟擴大

心功能Ⅲ級

2．風濕活躍

出院醫囑：1.全體1個月。

2．避免體力勞動。

3．避免感冒，限制鈉鹽攝入。

4．出院帶藥：地高辛0.25mg p.d×7；

腸溶阿司匹林 0.9 t.i.d×30；

5.定期複查。（一個月後或病情變化）