甲狀腺相關眼病

絕大多數甲狀腺相關眼病伴有甲亢，而且多發生在出現甲亢後18個月以內或接近18個月，眼眶病變與甲亢的性質和治療有一定的關係。在一些典型的眼眶病患者身上，可發現處於炎臨牀狀態下的甲狀腺功能異常。不同患者存在病理生理上的差異，醫生應根據患者的具體情況進行治療。應針對疾病不同時期和病變對眼眶和眼組織結構產生的影響，採取相互合作、多種方法、藥物-手術治療相互配合的方法進行治療。廣義的説，治療的目的是緩解或控制活動期病變，防止眼及精神生理損害、矯正眼運動異常、改善患者外觀。

甲狀腺相關眼病的分級和分類有多種。但目前仍有完全令人滿意的分級分類法。通常按照疾病活動性和嚴重程度方面表現出的多種臨牀特點對疾病進行描述。

輕度患者（特別是青少年和成年中較年輕者）可僅表現為眼瞼遲落、眼瞼退縮（瞪眼）、兔眼和單純的眼球突出，或突眼合併不同程度的活動性甲亢。通過控制甲亢，有些患者的部分症狀可以得到緩解。

中度活動性疾病包括持續的眼瞼退縮、眼瞼遲落、突眼以及一些軟組織徵。軟組織徵表現為軟組織腫脹和間歇性肌肉病變，肌肉病變一般有一個急性發病過程，但最終靜止下來，通常這個過程需要6個月到1年。此類疾病（所謂的非浸潤型或Ⅰ型）的最終結局很少會出現嚴重的眼眶及眼科疾患，而且病情穩定相對較快。影像學檢查可發現輕度的眼外肌肥大和與肌肉受累程度不成比例的眼球突出，這可能反映了脂肪容積增加。

病情越重，則發病越快，而且嚴重疾病多見於中、老年患者。疾病的性質取決於炎症程度和軟組織體積增大的程度（所謂的浸潤型或Ⅱ型）。

許多患者的病情可自行消退，臨牀上以眼眶受累為主的患者約佔10%-15%，在這些患者中，有約5%-6%的患者發展為嚴重的眼眶疾患。嚴重眼眶疾患主要表現為進行性突眼、嚴重的軟組織徵、體積增大和肌肉病變，所有這些改變通常與疾病嚴重程度相關。眶尖擠壓會導致眶尖擠壓綜合徵，出現視神經病變。

從流行病學角度，甲狀腺相關眼病存在羣體基因易感性的差異，除老年患者男女比例有所下降外，一般女性患者是男性患者的4-5倍。疾病發生的易感性和嚴重性可能與基因和環境因素有關。HLA-DR組織相容性基因位點（主要與T細胞反應有關）與甲狀腺相關眼病存在連鎖關係，但迄今為止並未發現導致疾病的確切基因。引起甲狀腺相關眼病的病因尚未清楚，但已證實甲狀腺相關眼病、免疫性甲狀腺疾病、脛骨前黏液性水腫均與細胞調節和體液調節的免疫機制有關。

一種理論認為眼眶結締組織、脂肪細胞、可能還有眼外肌細胞是T淋巴細胞的靶組織，促甲狀腺素受體（TSHR）可能作為一種自身抗原在Graves甲亢、甲狀腺相關眼病和脛骨前黏液性水腫中起一定作用。另一種理論則認為眼外肌存在原發自身抗原，被激活的淋巴細胞（尤其是T細胞）浸潤到眼眶組織，特別是在疾病早期，並引起了相應的眼眶病變。炎細胞浸潤導致細胞因子的釋放，引起大量循環蛋白的繼續表達。局部組織對細胞因子、氧自由基和纖維生長因子的反應會刺激纖維母細胞，使糖胺聚糖（GAG）合成增加、細胞生長以及伴隨脂肪前體細胞轉化過程中產生的免疫調節因子的表達。炎細胞浸潤眼眶組織的結果，尤其是纖維母細胞對眼外肌和眼眶軟組織的浸潤作用，會導致眼眶親水性糖胺聚糖（GAG）的增加，肌容積和眶脂肪容積的增大、炎性水腫、肌肉損傷以及瘢痕形成。這些機制會產生組織腫脹、炎症、肌肉運動受限和繼發性壓迫改變。

在急性期，主要的原發改變是炎症，由於眼外肌肥大和眶脂肪容積增加而導致的體積效應，以及肌肉改變產生的運動受限。其次為眼眶依從性的改變和由於眼眶缺乏淋巴迴流而導致不同程度的瘀血。

炎症導致肌肉和軟組織腫脹，產生流淚、充血、不適感和眶周組織水腫。眼外肌肥大發生在眶中後1/3處，隨疾病發展，會出現佔位改變（突眼）、瘢痕形成和功能下降，臨牀上表現為運動受限進行性加重（包括眼瞼退縮）、心理視覺改變（視神經病變）和眼球暴露。疾病的繼發改變受炎症作用、體積效應和眼眶依從性（如眶隔和眶腔內筋膜組織的緊張）的支配，依從性的改變會導致靜脈迴流受阻，在眼眶缺乏深部淋巴迴流的基礎上，加重了瘀血。這種靜脈迴流受阻遠遠超過了眼瞼和結膜淋巴管迴流的能力，導致眼前結果異常腫脹。由於眼外肌腫脹發生於眼眶後部並引起眶尖狹窄，因此它是導致視功能下降的主要因素。肌肉組織腫脹的程度可能與炎症程度或眶內軟組織體積增大的程度不成比例，但常與眼球突出程度特別是肌肉病變的嚴重程度相一致。這種眼眶疾病表現與眾不同的方面之一就是受累肌肉可能存在差異，既可單條也可多條肌肉受累，反映在不同的患者身上有不同的眼外肌病臨牀表現。

常見的症狀包括畏光、流淚、異物感、眼腫、眼瞼閉合不全、複視和視力下降等。

雙側或單側眼球突出，眼瞼充血水腫，眶周組織飽滿。

上眼瞼或下眼瞼退縮，上眼瞼下落遲緩，稱“遲落徵”，瞬目增多或減少。

球結膜充血水腫，嚴重者脱出瞼裂外，肌肉止點附着處結膜血管增多，在內、外轉時甚至可以見到增粗的肌肉止點。

眼外肌受累時出現限制性眼球運動障礙。

眼球突出嚴重，角膜暴露可導致暴露性角膜炎，以角膜下緣最常受累，甚至形成眼內炎，危及視力。

長期眶壓升高、視神經受牽拉、眶尖部肌肉肥厚均可繼發視神經萎縮，出現視野缺損，色覺障礙，視覺電生理異常等表現，嚴重者視力下降，甚至喪失。

長期眶內靜脈迴流障礙可繼發開角型青光眼，出現視力下降、視野缺損等。

超聲檢查 超聲可顯示眼外肌增粗的形態，呈梭形的中低迴聲。

CT掃描 冠狀位可顯示各條眼外肌增粗，甚至少數患者可累及上、下斜肌。軸位可較好的顯示內、外直肌增粗，眶內側壁骨質菲薄，長期眶壓升高，致篩骨紙板向篩竇弧形凹陷，雙側對稱，名“可樂瓶”徵。眼球突出嚴重者，視神經受到牽拉失去生理彎曲，呈直線狀。

MRI檢查 除顯示與CT掃描相同的形態改變外，眼外肌的信號變化與治療有一定相關性。病變的眼外肌在T1加權像呈中或低信號，T2加權像如呈中或低信號提示肌肉纖維化嚴重，激素衝擊療法、化療或放療不敏感，T2加權像如呈高信號，説明肌肉處於炎性水腫期，上述治療相對敏感。

1）、肌炎型炎性假瘤 急性起病，疼痛明顯，眼瞼、結膜充血水腫嚴重，可伴有上瞼下垂，眼球運動受限，激素衝擊或放療較敏感。影像學檢查可顯示眼外肌不規則腫大，肌腹肌腱同時受累，眼環增厚等。

2）、眶內腫瘤 多種眶內腫瘤可致眼球突出，影像學檢查可顯示眶內類圓形或梭形佔位，與單條肌肉肥厚的甲狀腺相關眼病極易混淆。但後者多累及雙眼，具有典型的眼瞼徵並多數患者伴甲狀腺功能紊亂。

3）、上瞼下垂 單眼的先天性、外傷性或繼發性上瞼下垂者向前或上方注視時，過多的神經興奮傳遞到對側健眼，致其上瞼退縮，瞼裂過大，但無上瞼遲落，需鑑別。

4）、眼外肌內其他病變 比如：寄生蟲囊腫等。 ^[1-2] 

兩種情況下相對來説需要急診手術，而且減壓術需結合積極的抗炎藥物治療以減輕手術創傷。需要緊急行減壓手術的情況包括：1）由於明顯的突眼和眼瞼退縮已導致暴露性角膜炎；2）眶尖擠壓失控且已明顯危及到視力。

1）積極調整甲狀腺激素水平，維持在正常範圍，忌藥物突然減量或加量。

2）避免辛辣刺激性食物，戒煙，防止用眼疲勞，遇強光需戴墨鏡，避免情緒激動。睡眠時頭高位，瞼裂閉合不全者需塗眼膏或濕房保護。

1）糖皮質激素：疾病處於急性進展期或活動性分值CAS≥4者，可行糖皮質激素衝擊治療，可靜脈用甲基潑尼松龍或口服大劑量潑尼松。治療中需嚴密觀察激素使用併發症：繼發性高血壓、糖尿病，應激性潰瘍，電解質紊亂，肝腎損害，骨質疏鬆、病理性骨折，精神失常，燥熱失眠，多食易怒等。全身應用糖皮質激素有禁忌者，可給予眶內局部注射曲安奈德。

2）免疫抑制劑治療：適用於糖皮質激素治療的患者同樣可試用免疫抑制劑，藥物包括甲氨喋呤、環磷酰胺和環孢黴素等，也可與糖皮質激素聯合使用。併發症包括骨髓抑制，肝腎損害，胃腸道功能紊亂，感染等。

3）局部應用腎上腺素能阻滯劑：病程早期，α腎上腺素能張力增高，使上下瞼Müller肌興奮，眼瞼退縮。腎上腺素能阻滯劑硫酸胍乙啶眼液可產生化學性交感神經切除作用，緩解眼瞼退縮。

4）局部應用肉毒桿菌素A：肉毒桿菌素A是乙酰膽鹼能受體阻滯劑，能與乙酰膽鹼競爭支配眼外肌運動的膽鹼能受體，使眼外肌麻痹。可應用於提上瞼肌痙攣導致的上瞼退縮和其他眼外肌痙攣導致的斜視，但治療作用僅能維持數週至半年左右，需反覆注射。

對於藥物治療不敏感、視力急劇下降或全身情況不能耐受藥物治療者可試用局部放射治療。採用直線加速器總劑量20Gy，每日照射劑量2Gy。併發症包括放射性白內障、視網膜病變及致癌危險等，少數患者放療可致病情加重。

1）眼瞼退縮矯正術：適用於眼瞼退縮嚴重，瞼裂過大，繼發暴露性角膜炎或影響外觀患者。手術方法包括Müller肌切除術、提上瞼肌延長術、提上瞼肌肌緣切開術、下瞼縮肌及囊瞼筋膜後徙術、瞼裂縫合術及瞼裂縮短術等。

2）眼肌病的手術治療：限制性眼外肌病是該病最常見的臨牀表現之一，眼外肌的炎症、水腫和纖維化是導致肌肉喪失運動功能的原因。手術時機應在眼肌病穩定3-6月後，合併眼球高度突出者，應先行眶減壓手術。

3）眼眶減壓術：眼眶減壓是治療嚴重病例較有效的方法，適合於甲狀腺機能亢進的控制穩定、繼發視神經病變需解除眶尖壓力者，或嚴重眼球突出繼發暴露性角膜炎者。對於外觀因眼球突出而損毀嚴重者，病情不再進展後也可行該手術。

4）脂肪切除術：眼球突出程度較輕者，可經球結膜切口，切除眶內脂肪，尤其是肌錐內脂肪，達到緩解症狀的目的。具有切口隱蔽、手術創傷小等優點。可與眼眶減壓術聯合使用。 ^[3-4] 

預後與下列因素相關：

1）年齡、性別和種族：年輕患者症狀一般較輕，老年人容易發生嚴重的併發症。男性患者發病較重且遲於女性。白種人比亞洲人病情重。

2）發病的急進性及其嚴重程度：處於炎症急性或亞急性發病期的患者演變為重症的機會是那些起病隱匿、病程緩慢的患者大。輕或中度疾病患者比處於重症的患者更易自然改善。

3）甲狀腺功能與眼眶病的關係：自身免疫性甲狀腺疾病的嚴重程度與眼眶疾病有一定關係。甲亢的治療方式與眼眶病的發生和嚴重程度也有一定關係。實施甲亢碘放療的患者出現嚴重的眼眶病和病情進一步發展的概率較高。早期徹底控制甲亢對眼眶病治療至關重要，同樣，早期發現並控制繼發甲減也有利於眼眶病的治療。甲狀腺抑制藥物可減少眼眶病的發生和減輕眼眶病的嚴重程度。脛骨前黏液性水腫者發生眼眶病的可能性增加，並且二者嚴重程度密切相關。

4）決定預後的其他因素：吸煙患者更易發生進行性和更為嚴重的眼眶疾病。身心壓力太大會造成甲亢。糖尿病對甲狀腺相關眼病起促進作用。其他免疫性疾病包括惡性貧血和白癜風也可合併甲狀腺疾病。對非甲狀腺病患者進行頸部放療，如甲狀腺癌和霍奇森病，可能會誘發甲狀腺相關眼病。

1）積極調整甲狀腺激素水平，維持在正常範圍，忌藥物突然減量或加量。

2）避免辛辣刺激性食物，戒煙，防止用眼疲勞，遇強光需戴墨鏡，避免情緒激動。睡眠時頭高位，瞼裂閉合不全者需塗眼膏或濕房保護。

忌辛辣刺激性食物，戒煙，適當運動，調整心態。