原發型肺結核

大多數肺部原發病灶、淋巴管炎和淋巴結炎較輕並可自愈，少數由於機體免疫力低下或結核分枝桿菌毒力強、數量大及機體劇烈變態反應，發展為原發型肺結核病。胸內淋巴結結核包括縱隔、氣管旁淋巴結、支氣管隆突部位淋巴結和肺門部位各組淋巴結，淋巴結腫大兒童較成人明顯。

結核病的發生和發展取決於多種因素，一方面取決於感染的結核菌的菌量及其毒力，另一方面取決於機體的免疫狀態，後者在結核病的發病上起着特別重要的作用。結核菌初次進入人體，到達肺部，通常在

在 20世紀初, 有學者提出把結核菌進入人體後分為3個時期: 第一期, 結核菌進入人體在肺部產生一個原發病灶，病灶中心為幹略性, 周圍有一包膜, 一般很快癲痕化, 但結核菌可以通過淋巴管進入淋巴結；第二期, 在原發綜合徵之後, 結核菌可以由淋巴系統進入血流呈菌血症的狀態, 此時機體對結核菌或其產物處於"高反應性", 這個時期變異性很大, 有的可長達數年, 有的可以很短, 甚至可以從第一期越過第二期至第三期。第二期機體處於低反應狀態, 體內產生相對免疫, 機體高反應消退, 病變侷限化。但此學説不夠全面, 有的初染結核不伴淋巴結腫大, 它沒有提到可以再感染結核菌, 當再感染時有的也可以發生原發綜合徵, 也有的始終無變態反應。

原發於肺實質的病灶可分為: ①滲出前期, 主要為肺泡毛細血管擴張, 肺泡上皮腫脹脱落; ②滲出期, 主要以吞噬細胞纖維蛋白為主和中性粒細胞為主的肺泡炎, 開始結核菌很少, 當乾酪樣壞死發生時則結核菌數量明顯增加; ③乾酪樣壞死物質一部分液化由支氣管排出形成空洞, 或乾酪樣壞死灶保持硬質狀態, 周圍纖維包圍; ④最後進入增殖期。病灶一般在0.5-2.0cm大小, 常為單發, 約1/10為多發灶。上葉多見其他各葉均可發生。原發病灶大多數在一定時間內消退, 不留任何殘跡, 1%- 2%進展, 也有一部分鈣化。

臨牀症狀：少數患者症狀不明顯或全無症狀，僅在胸部X線檢查時發現。

1.起病緩慢，常以全身結核中毒症狀為主，長期不規則低熱、食慾缺乏、盜汗、疲乏等。嬰幼兒可急性起病，突然高熱，2～3周後轉為持續低熱。

2.咳嗽是常見症狀之一，常見為乾咳和刺激性咳嗽，可伴有哮鳴、聲音嘶啞，高度腫大的淋巴結可出現壓迫和刺激症狀，或肉芽組織侵入支氣管壁而出現陣發性痙攣性咳嗽。

3. 腫大的淋巴結可壓迫靜脈可出現胸部靜脈怒張、面部及上胸壁水腫；因壓迫食道而吞嚥因難。部分患者有胸痛。

4.少數患者可伴有結核變態反應的表現如結節性紅斑、皰疹性結膜炎和結核風濕症等。

5.患者如為兒童，常發育遲緩、營養不良、消瘦、貧血，可同時伴有淺表淋巴結腫大，以頸部和耳後常見。 ^[1] 

原發綜合徵的診斷主要依據臨牀表現、實驗室檢查、細菌學檢查、影像學檢查等綜合分析進行診斷。

1.有結核病接觸史；

2.結核中毒症狀及淋巴結壓迫和刺激症狀

3.兒童應注意有無卡介苗接種史，發病前有無結節性紅斑，皰疹性結膜炎等。

常無呼吸系統體徵，兒童常有肝脾腫大，偶有遲發超敏反應，如結節性紅斑，皰疹性結膜炎、關節腫痛等，少數患者全身症狀體徵多於呼吸道。淺表淋巴結腫大，頸部最常見，是原發結核的表現之一。

1、結核分枝桿菌檢查

(1)痰塗片抗酸染色查抗酸桿菌3次以上（採用集菌法可提高陽性率）；結核分枝桿菌培養陽性可確診。亦可用超聲霧化導痰、下呼吸道採樣、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液（BALF）、肺及支氣管活檢標本。

(2)兒童年幼不會吐痰，可在清晨初醒空腹時抽取胃液或胃洗出液替代痰標本檢查結核分枝桿菌。

(3)標本的陽性率與病變的性質和發展過程有關。原發結核病灶，病變範圍廣泛，有壞死液化；淋巴結結核波及支氣管形成支氣管結核及淋巴結支氣管瘻時檢出機率高。

(4)塗片染色陽性只能説明抗酸桿菌存在，不能區分是結核分枝桿菌還是非結核分枝桿菌。由於我國非結核分枝桿菌病發病較少，故檢出抗酸桿菌結合臨牀資料，對結核病診斷有重要意義。

(5)分離培養法陽性率高於塗片鏡檢法，是結核病診斷的金標準。分離培養陽性，有條件時應進行藥物敏感性試驗。

2、其他實驗室檢查包括：

血清抗結核抗體檢測在臨牀上使用較多，成為結核病的快速輔助診斷手段。抗結核抗體檢測的特異性取決於所用抗原的特異性，由於檢測所用抗原不同，特異性也有差異。但抗結核抗體敏感性不高，需進一步研究提高特異性和敏感性。檢測結核分枝桿菌DNA具有敏感性高、特異性強、快速的特點，成為結核病病原學診斷的重要參考，但臨牀檢測時也存在假陽性和假陰性的問題，有關技術問題需進一步解決。

血常規可無變化，或有白細胞輕度增高，個別患者甚至有類白血病反應。血沉和C反應蛋白增高，但無特異性。

（四）X線檢查 應常規攝照正、側位胸片，必要時作縱隔斷層或CT檢查。

(1)原發綜合徵的X線表現由肺內原發灶、淋巴管炎和胸內腫大淋巴結組成“雙極像”或稱“啞鈴像”。在急性進展期常見原發病灶、淋巴管炎、淋巴結炎及其病灶周圍炎融合成大片狀陰影，易誤診為肺炎。

(2)胸內淋巴結結核X線上主要表現為三種類型：1）腫瘤型：腫大淋巴結呈團塊狀陰影，密度高而均勻，境界較清楚。2）炎症型：腫大淋巴結及其周圍炎融合成片狀影，中心密度較周圍高，境界模糊。3）隱匿型：胸片上腫大淋巴結被縱隔、心臟、大血管所遮蓋。

(3)可疑者應進行胸部CT檢查，增強CT片示淋巴結呈環形增強，中央區呈低密度改變（乾酪壞死），CT檢查對了解肺門、縱隔淋巴結腫大情況，與縱隔腫瘤鑑別常可提供有價值的參考。

纖支鏡檢查對疑難的原發型肺結核診斷具有重要意義。可以直接採集痰標本、刷檢和灌洗液進行病原學檢查（結核分枝桿菌培養及抗酸桿菌塗片檢查）。

(1)胸內淋巴結結核常侵及支氣管，形成支氣管結核，甚至穿孔形成淋巴結支氣管瘻，纖支鏡檢查可確診。

(2)腫大淋巴結造成支氣管外壓，未形成支氣管病變者可在纖支鏡下行淋巴結穿刺檢查，對診斷及鑑別診斷均有重要價值。

(3)若痰菌陰性，經纖維支氣管鏡常可觀察到氣管外壓或支氣管受侵，進行刷檢、活檢及淋巴結穿刺活檢有助於確診。

兒童肺門淋巴結結核支氣管異常較為常見。多為淋巴結穿孔表現，成人的支氣管淋巴結結核穿孔也不少見，並且容易漏診。

我國以前使用的結核菌素為舊結結核菌素（OT，Old Tuberculin），OT為結核菌液體培養基中提取的含結核菌體蛋白及代謝產物的物質。目前所使用的PPD（結核菌純蛋白衍生物）則為由結核菌菌體制取的純蛋白衍生物，無非特異性反應。使用時用5u（1:2000）於前臂屈側皮內注射，72小時測量局部硬結反應的橫徑和豎徑求其平均直徑進行記錄。如有水泡、丘疹、淋巴管炎等反應，也應加以註明。結果判定：陰性：局部硬結平均直徑0～4mm；弱陽性（1+）：5～9mm；陽性（2+）：10～19mm；強陽性（3+）：20mm及以上或無論大小伴局部水皰形成。短期內重複進行結核菌素試驗可出現復強效應而出現增強的陽性結果，會誤導臨牀診斷，因此主張在3個月內不進行重複的結素試驗。

試驗陽性反應表明受試者感染了結核菌，但不一定患有活動性結核病。結素試驗對嬰幼兒的診斷價值比成年人大。3歲以內的嬰幼兒未接種過卡介苗而結素陽性反應者，應視為新近感染結核菌。試驗反應強陽性可見於結核病患者或感染結核菌未發病者。強陽性人羣結核病的發病率高，在未找到病變時並有結核發病的高危因素如密切接觸史、需服用免疫抑制藥物等人羣可作預防性治療。

結核菌感染後需4～8周免疫反應才能充分建立。因此，結素試驗陰性除了表明未感染結核菌外，還可見於患急性傳染病、發熱、重症結核病、慢性消耗性疾病、腫瘤、艾滋病、高齡及使用免疫抑制劑等。

診斷依據：有典型原發型肺結核臨牀症狀和胸部X線表現，PPD試驗強陽性反應，臨牀可排除其它非結核肺部疾患，抗結核治療有效可以診斷。血清抗結核抗體陽性，痰或胃液的結核分枝桿菌DNA-PCR加探針檢測呈陽性或肺外組織病理證實結核病變，均可作為診斷的參考。

主要與肺門淋巴結腫大疾病鑑別

1、支氣管肺癌 肺癌患者以老年人多見，多有長期吸煙的歷史。肺癌淋巴結轉移時可出現壓迫症狀，如上腔靜脈壓迫綜合症，大氣管壓迫的吸氣性呼吸困難或喘鳴，胸痛明顯。而原發型肺結核多為中青年人，有結核病的中毒症狀，常侵及支氣管，形成支氣管結核，甚至穿孔形成淋巴結支氣管瘻，可通過病理檢查獲得診斷結果。

2、何傑金氏淋巴瘤 是淋巴系統惡性腫瘤，常有淋巴結腫大，若首先表現為縱隔和肺門者，常需與支氣管淋巴結結核鑑別，淋巴結結核常位於肺門，少數在氣管前和右側氣管旁。淋巴瘤生長較快，多有壓迫症狀，壓迫氣管常有氣短症狀，壓迫上腔靜脈常有頭面部、胸部及上肢水腫、頸靜脈怒張，而淋巴結結核相對少見。纖維支氣管鏡檢查對兩者也有鑑別價值，淋巴結結核常可見支氣管內膜結核或支氣管穿孔，而淋巴瘤支氣管內病變極為罕見。淋巴瘤多伴有脾大、貧血，發熱為波浪熱，而結核多為低熱，伴脾結核者少見。

3、結節病 臨牀常與結核相混淆，結節病以40歲以上女性多見， X線表現多為雙側肺門淋巴結腫大或縱隔伴雙肺門淋巴結腫大，單純縱隔淋巴結腫大者較少，多需病理證實。病理表現為無干酪性壞死上皮樣細胞及肉芽組織。

4、硅沉着病 硅沉着病又稱為矽肺，常引起雙側肺門對稱性增大，以支氣管淋巴結腫大為明顯，偶爾可在其周圍發生鈣化如“蛋殼樣鈣化”的淋巴結，對診斷有幫助，但此病明顯改變為可見多發的矽肺結節病灶。密切的矽塵接觸史為重要的診斷依據。

成人原發型肺結核治療方案基本與肺結核短程化療方案相同。兒童、青少年原發型肺結核多見，其治療基本原則也與成人一致，但鹽酸乙胺丁醇可引起視覺損害難以監測，故一般幼兒（<8歲）較少應用。

1.全身治療

結核病是慢性、全身性疾病，合理的營養（選用富含蛋白質和維生素的食物），適當的休息仍然是治療的基礎。

2.抗結核化學治療

抗結核化學治療是結核病最主要的治療方法。化療原則為早期、規律、全程、適量、聯合五項原則。整個化療方案分為強化和鞏固兩個階段。多數患者不住院治療, 採用醫務人員直接督導下化療，同樣收到良好效果。

3.抗結核化學治療方案

常用抗結核病治療方案為2HRZ S(E)/4HR方案：強化期2個月，異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）及鏈黴素（S）或乙胺丁醇（E）4種藥；鞏固期4個月，異煙肼（H）、利福平（R）2種藥，總療程為6個月。以下情況應延長鞏固期，使總療程為9月～12月，如：強化期不含吡嗪酰胺（Z）的方案，胸內淋巴結較大或斷層及CT證實有多組淋巴結腫大，懷疑有原發耐藥（如原發耐藥較高地區，此時鞏固期可加用乙胺丁醇），合併肺外結核或有機體免疫功能損害等患者。 ^[2] 

1.淋巴結支氣管瘻，化療無效經久不愈者，可行瘻孔修補術；

2.胸內淋巴結結核。乾酪樣液化壞死，化療無效，可作胸內淋巴結摘除術。

3.腫大淋巴結引起肺不張伴不可逆的支氣管擴張，或反覆咯血及繼發感染者。

原發綜合徵的預後多數是良好，肺內病變即使未及時治療，亦可自行吸收或硬結鈣化。但肺門淋巴結結核如發現及時、合理化療，效果甚佳，可完全吸收消退。如延遲較晚形成乾酪樣壞死，療效差，有時需要經手術治療。極少數患者（約2%）由於免疫力低，變態反應性高，進一步惡化可發生全身血播性肺結核及結核性腦膜炎等。原發型肺結核治癒後，仍可殘存少量休眠菌，當免疫力低下時，可內源性復燃而發展成為繼發性肺結核病。

一、建立完善的結核病防治體系：政府承諾，各級衞生行政部門統一監督管理，各級結核病防治機構具體實施國家結核病防治規劃，對結核病進行預防和治療並進行執法監督；將結核病納入初級基層衞生保健，使防治工作在廣大農村和社區得到落實。

二、控制傳染源：是控制結核病流行的關鍵環節。主要是通過肺結核病例的早期發現、早期進行強有效的化學治療，加強肺結核的化學治療管理，使排菌的肺結核患者失去傳染性，保護健康人羣免受結核菌感染。

三、卡介苗接種：BCG是一種無毒牛型結核菌的活菌疫苗，接種後人體獲得一定的免疫力，對結核病有一定的特異性抵抗力。BCG在預防兒童結核病，特別是那些可能危及兒童生命的嚴重類型，如結核性腦膜炎、血行播散型結核等方面具有相當的效果，但對成人的保護有限，不足以預防感染和發病。

四、化學預防：針對感染結核菌並存在發病高危因素的人羣進行藥物預防，主要對象包括：HIV感染者；與新診斷為傳染性肺結核有密切接觸史且結素試驗陽性的幼兒；未接種BCG的5歲以下結素試驗陽性的兒童；結素試驗強陽性且伴有糖尿病或矽肺者；與傳染性肺結核有密切接觸的長期使用腎上腺皮質激素和免疫抑制劑的患者。可單用INH口服，成人0.3g/日，兒童8~10mg/kg/日，服用6~12個月。

應給予高蛋白和熱能。結核病的任何症狀都會使組織蛋白和熱能嚴重消耗，因此在食物蛋白質和熱能的供應上，都要高於正常人，蛋白質每日供給量是1.5～2.0g/kg，以奶類、蛋類、動物內臟、魚蝦、瘦肉、豆製品等食物作為蛋白質的來源。牛奶中含酪蛋白及鈣質較豐富，是結核病人較為理想的營養食品。熱能供給量以維持病人正常體重為原則，可按每公斤體重40～50千卡供給，碳水化合物類主食可按食量滿足供給，不必加以限制，但脂肪不宜多吃，以免引起消化不良和肥胖。

（一）注意休息，加強營養，調節免疫，避免受涼；有煙酒嗜好者應堅決戒除。

（二）有發熱時，要給予退熱治療。

（三）生活起居要有規律，根據病情最好能休息2-3個月，再適當安排工作。注意不要過於疲勞。平時應保持精神舒暢，心情愉快，適當的身體鍛鍊。

（四）每日按時、按量服用抗結核藥物，定期複查血常規、肝腎功能。

（五）抗結核治療要規範，在醫生指導下治療用藥要足量、足療程，不能過早停藥。

（六）病趨好轉，可逐漸增加活動量，但不可過勞。 ^[3-4] 

支氣管結核、支氣管淋巴瘻、肺不張及血行播散。

結核病重在預防，現代社會提供給人們優越便捷生活的同時，也使生活節奏變得過於緊張，部分人的生活失去正常規律，運動減少，糖尿病及免疫系統疾病增多，部分人的免疫力下降，人口流動帶來疾病傳播機會的增加等等，都使得結核病有死灰復燃的機會，所以加強對結核病的認識，提高警惕，提倡健康生活，才能防患於未然。