Pilon骨折

脛骨Pilon骨折最常發生於高處墜落、車禍驟停、滑雪或絆腳前摔。脛骨軸向暴力或下肢的扭轉暴力是脛骨遠端關節面骨折的主要原因。兩種不同的損傷機制導致Pilon骨折，其預後亦不同 。引起Pilon骨折的軸向作用力是高能量暴力，造成關節面內陷、破碎分離，幹骺端骨質粉碎，軟組織損傷，大部分同時有腓骨骨折，預後不佳，主要見於高處墜落、車禍。低能量的扭轉暴力使脛骨遠端骨折呈螺旋形，關節面破壞較輕，幹骺端粉碎性骨折及軟組織損傷較小，腓骨骨折不一定發生，多見於滑雪或絆腳前摔，預後較好。受傷時踝關節的位置與骨折類型密切相關，蹠屈時為脛骨後方骨折塊較大;中立位時，垂直軸向暴力使整個關節面破壞或前、後踝為大遊離骨塊的“Y”型骨折;背伸位時距骨寬大的前部剛好進入踝穴內，使脛骨前部和脛骨骨折;外翻位時，扭轉暴力可使脛骨遠端外側骨折;內翻位時，可出現內側骨折;當軸向暴力和扭轉暴力聯合作用，踝關節可脱位，關節面嵌插，同時，伴有幹骺端粉碎性骨折，關節變得極不穩定。

關於Pilon骨折的分類，其主要目的還是在於如何指導治療及提示預後情況。1969年Ruedi和Augower 根據關節面和幹骺端的移位及粉碎程度，將Pilon骨折分為3型，這種分型的意義在於強調關節面的損傷程度。 Ⅰ型:經關節面的脛骨遠端骨折，較小的移位; Ⅱ型:明顯的關節面移位而粉碎程度較小; Ⅲ型:關節面粉碎移位及粉碎程度較嚴重。Ovadia和 Beals 在此基礎上則增加兩種類型:Ⅰ型:無移位骨折;Ⅱ型:骨折移位較小;Ⅲ型:關節面骨折伴有幾個大的骨折塊;Ⅳ型:關節面骨折伴有幾個骨折塊，同時還有一個較大的幹骺端骨缺損;Ⅴ型;關節面嚴重移位及骨質嚴重粉碎。Kellam和Wadda 根據預後將其分為兩型:A型:（旋轉型）低能量損傷造成;B型:高能量損傷造成。Mulle 提出的分類較全面，能揭示預後情況，但較複雜，分為3型

外傷後踝部腫脹、畸形、不能負重，追問受傷時的情況來判斷是否有軸向暴力發生作用。結合X線片或CT檢查，Pilon骨折的診斷並不困難。X線片包括:（1）踝關節正、側位像;（2）外旋斜位像，可很好地顯示脛骨前內側和後外側關節面骨折情況;（3）對側踝關節X線片，既可以排除骨折的存在又可以作為復位的模特。CT片能夠很好的顯示骨折的形態、骨折塊的數量以及移位的程度，矢狀位和冠狀位重建圖像能夠顯示出事實上更為複雜的骨折情況。在評價骨折的移位程度、術前制定的治療方案以及指導手術治療方面，CT較普通X線片有明顯的優勢。

Pilon骨折的特徵決定了臨牀治療的困難性和特殊性，Pilon骨折治療的發展過程反映了內固定材料技術發展和人們對損傷原因（能量狀態）的認識過程

5.2 手術治療

作為治療上最具有挑戰性的骨折之一，Pilon骨折的治療歷來爭議較多，焦點在於對脛骨骨折的固定方式和手術時間的選擇 。

Ruedi和Allower倡導Pilon骨折的治療遵循AO/ASIF組織的切開復位內固定（ORIF）原則，包括:

（1）恢復腓骨長度並做內固定;（2）重建脛骨遠端關節面;（3）幹骺端骨缺損的松質植骨（支撐關節面、填補空缺、刺激成骨、促進骨折癒合）;（4）脛骨內側支持鋼板固定，早期功能鍛鍊，晚負重。Ruedi 報道的病例優良率達85%～90%，認為達到遠期滿意療效的關鍵是關節面解剖復位和堅強內固定，但他們的病例中絕大部分是低能量損傷。另外一些報道應用ORIF治療高能量損傷所致Pilon骨折效果差，Babis等 報道優良率僅有40%～45%，並有很高的併發症發生率，他認為ORIF只適合於低能量的損傷，高能量損傷所致Pilon骨折，早期不應該行切開復位內固定術（ORIF），骨折嚴重程度和未能解剖復位是療效差的關鍵所在。Wyrsch等 認為，上述原則主要適用於低能量損傷的切開復位內固定（ORIF），對於高能量損傷引起的複雜性和（或）開放性骨折，仍提倡有限內固定和外固定結合的治療手段 ，並形成了若干現代的治療觀念，主要包括基於軟組織損傷的嚴重程度制定治療方案、軟組織損傷的處理和骨折復位固定分步進行及延期ORIF等 。強調細緻的軟組織暴露，骨折塊的有限剝離、間接復位，堅強固定後早期活動和晚負重等Pilon骨折手術治療的“生物學原則”。治療目標可以歸納為“3P”，即保護（preserve）骨與軟組織活力、進行（perform）關節面的解剖復位、提供（provide）滿足踝關節早期活動的固定 。

骨折診治進展 4

5.2.1 切開復位的固定（ORIF） 30年前Ruedi和Allower倡導Pilon骨折的治療遵循AO/ASIF 組織的切開復位內固定（ORIF）原則，仍有重要的指導意義。如今的觀點認為，只要關節面粉碎不嚴重均應行切開復位內固定術 。Egol等 經綜合分析後認為，ORIF可較好地整復脛骨遠端粉碎的關節面，對幹骺端的骨缺損輔以植骨，能較好地恢復關節面的平整，為功能恢復提供前提，堅強的內固定，術後踝關節可早期活動，減少或延緩創傷性關節炎的發生;對於高能量損傷，ORIF還存在較多的併發症。章瑩等 報道採用切開復位內固定術治療脛骨Pilon骨折綜合滿意度達82%。

5.3 手術治療的有關問題

Pilon骨折，尤其是高能量損傷的Pilon骨折，併發症的發生率很高，處理好併發症的問題可以説是治療Pilon骨折成敗的關鍵。