附件包塊

隨着囊瘤的生長，患者才會有所感覺，比如：以前規律的月經變得完全沒有規律，並開始感覺腹脹不舒服，按壓腹部時發現腹內有腫物，囊腫變大，還會擠壓膀胱導致尿頻或排尿困難。這時必須手術把囊腫切除。

A，內分泌失調所致：促黃體素分泌不足引起。

B，輸卵管炎症波及：輸卵管炎症常波及卵巢，形成炎性積液、積膿，進而形成卵巢囊腫。

C，子宮內膜異位症引起：子宮內膜異位也會波及卵巢，在卵巢內形成巧克力樣粘稠液體的囊腫。

囊腫有生理性和病理性的需要做檢查明確是什麼性質後對症治療，如果是生理性的會慢慢消失的。病理性的可以做腹腔鏡手術治療對生育影響小恢復快。

1、輸卵 ^[1]  管妊娠(宮外孕)：包塊位於下腹一側，有明顯觸痛。患者常有停經史及少陰道出血。

2、炎症包塊：包塊位於下腹兩側，有明顯觸痛。急性炎症患者有發熱和下腹痛。慢性炎症患者有發熱和下腹痛。慢性炎症患者可以不孕，並有下腹部隱痛史。

3、附件包塊-卵巢良性腫瘤：包塊位於下腹一側，無明顯觸痛，可活動，逐漸長大。

4、附件包塊-卵巢惡性腫瘤：包塊位於下腹兩側，無明顯觸痛，不活動，迅速長大，有腹水。

5、附件包塊卵巢子宮內膜異位囊腫：即子宮內膜在卵巢上生長，也隨着正常月經週期和生理週期性出血，但這種出血無法外排，在體內逐漸積聚，形成囊腫包塊。

輸卵管妊娠（宮外孕）:包塊位於下腹的一側，按壓時有明顯的觸痛。患者聚餐有停經史，及少陰道出血。

炎症包塊:包塊位於下腹兩側，按壓時有明顯觸痛。患有急性炎症的患者會出現發熱和下腹痛的症狀。患有慢性炎症的患者會出現發熱和下腹痛的症狀。慢性炎症患者可能不孕，並有下腹部隱痛史。

卵巢良性腫瘤：包塊位於下腹一側，沒有明顯的觸痛，可以活動，腫瘤逐漸長大。

卵巢惡性腫瘤:包塊位於下腹兩側，沒有明顯的觸痛，不能活動，腫瘤迅速長大，並有腹水。

卵巢子宮內膜異位囊腫:子宮內膜在卵巢上生長，隨着正常的月經週期掃生週期性出血，但是這種出血無法外排，所以在體內逐漸積聚，從而形成囊腫包塊。

卵巢癌的高危因素：年齡、有乳腺癌和卵巢癌的家族史的婦女，攜帶BRCA1和BRCA2基因的婦女在60歲前發展成卵巢癌的風險是普通人羣的60倍和30倍。未生育、原發不孕、子宮內膜異位症都能增高卵巢癌的風險。除預防性的卵巢切除術，複合口服避孕藥的使用是唯一的顯示能降低卵巢上皮癌發生風險的手段。這種保護作用在於使用的持續時間。BRCA1或BRCA2發生突變的婦女這種保護作用減弱。

盆腔檢查，包括麻醉下的直腸指檢，在發現附件包塊方面能力有限。尤其是對體重指數超過30的婦女。觸診惡性腫瘤往往呈不規則，質硬，固定，結節，雙側，並伴有腹水。良性腫瘤，包括子宮內膜異位症，慢性盆腔炎症，黃體出血，子宮肌瘤等也可出現上述的表現，尤其是絕經前婦女。

經陰道超聲被作為檢查附件包塊的最常見的影像學手段,主要的侷限性在於對癌症缺乏特異性和較低的陽性預測值，尤其對於絕經前婦女，應將經腹部超聲和經陰道超聲結合起來使用。超聲應該對包塊的大小和性質（囊性，實性或混合性），單側或者雙側，有無分隔形成，囊內壁有無結節，有無乳頭狀贅生物和盆腔有無腹水進行描述。

彩色多普勒超聲可以測定包塊周圍的血流情況，可提高二維灰度超聲的特異性。在評估盆腔包塊的作用仍具有爭議主要因為有關於此的報道中良惡性包塊的血流測定值如阻力指數，搏動指數，最大收縮期血流速度有一定的重疊。

CT，MRI，PET不推薦最為附件包塊的首選。在有限的資料中，MRI較超聲對惡性包塊的分型可能有更好的優勢。MRI對於鑑別非附件包塊的來源尤其是子宮平滑肌瘤有幫助。CT應用在對經陰道超聲和其他的檢查結果，血清CA125等懷疑惡性腫瘤的患者檢測腹腔是否有轉移。

血清CA125在80%的卵巢上皮癌患者中升高，但僅僅在50%的Ⅰ期患者診斷時有表現。?-HCG，LDH和AFP水平可能在某些特定的惡性生殖細胞腫瘤升高，抑制素A和B是卵巢顆粒細胞瘤的標誌物。

單房的，壁薄，透聲好的囊腫，表面光滑，邊界清楚，不論是否絕經和囊腫大小，其惡性的發生率約為0-1%。

CA125對絕經前婦女惡性腫瘤的預測價值低於絕經後婦女。臨界值是相當有用的指標。絕經前婦女在某些良性疾患時輕度升高，顯著升高則應高度懷疑惡性。研究發現患有癌症時，CA125會隨着時間的增加而增高。儘管這個研究處於起步階段，但有少量發表的報道支持。

幾乎所有絕經前婦女的盆腔包塊都是良性的，因此最初的評估在於其有無盆腹腔症狀。正確的評估包括病史的詢問和體格檢查、定量?-HCG監測、全血細胞計數和陰道超聲。很少情況下，惡性腫瘤表現為急腹症，急症多數由於癌腫的急性出血或者腫瘤驟然長大而導致的急性失血。這些情況往往見於青春期或20多歲婦女好發的生殖細胞腫瘤。

絕經後婦女附件包塊的評估手段主要為陰道超聲和血CA125水平。若發現CA125升高並且超聲提示包塊存在實性成分，囊內有贅生物，伴有腹水或盆腔積液等均應高度懷疑惡性腫瘤。除了陰道超聲提示單純囊腫外，大多數絕經後婦女需要手術治療。卵巢還是子宮，結腸，乳腺，胃等處惡性腫瘤的常見轉移部位。所有絕經後婦女若近12個月未做乳房x光片檢查，出現附件包塊後均應進行乳腺檢查和直腸指診。陰道超聲提示子宮內膜厚或有陰道流血的婦女應該行子宮內膜活檢。若患者貧血，大便隱血實驗陽性，年齡在50歲以上，則應該進行全胃腸道檢查以除外原發性胃癌或結腸癌。

絕經後婦女是進行附件包塊抽吸術的禁忌，原因如下：囊液的細胞學檢查對於惡性腫瘤的診斷具有很低的敏感性，波動於25%-82%；即使是良性腫瘤，抽吸術也不能作為最終治療方案，大約有25%的囊腫不論絕經前後都會在抽吸術後一年復發；惡性腫瘤的抽吸會導致腫瘤細胞在腹膜上的播散和種植，而改變疾病的分期和預後。儘管缺乏確切的證據證實這個觀點，但是卻有證據表明確實有腫瘤細胞沿着抽吸的針尖路徑轉移播散。也有強有力的證據支持手術時的播散導致了Ⅰ期患者的總的生存率較直接拿出腫塊的患者低。對於高度懷疑晚期卵巢癌而不適合手術的婦女，進行腫瘤抽吸可以確定診斷，以便開始進行新輔助化療。

重複的影像學檢查被推薦用於良惡性腫瘤診斷不確定時。對於某些需要手術干預的附件包塊的婦女，若存在潛在的增加圍手術期患病率和死亡率的風險，則重複的檢查較立即手術相對安全，儘管重複的頻率尚未知。

卵巢癌患者應該就診於婦科腫瘤醫師，可提高總的生存率。

妊娠合併附件包塊的發生率為0.05-3.2%（活產數）。最常見的類型為卵巢成熟畸胎瘤，卵巢黃體囊腫。惡性腫瘤僅僅佔有3.6-6.8%。最常見的腫瘤為生殖細胞，間質細胞或者低度惡性的上皮腫瘤。

評估妊娠期附件包塊的方法類似於絕經前婦女採用的方法。除陰道超聲外，應根據孕周，結合經腹部超聲，因為卵巢可能隨着孕周而在盆腔外。MRI是一個很好的檢查手段，對胎兒無放射線損傷。在早孕期，CA125達到高峯，波動在7-251單位|毫升，此後逐步下降。孕期低水平的CA125升高並不預示着惡性腫瘤。儘管缺乏足夠的證據，為了避免囊腫破裂或扭轉，在中孕期進行手術是最常用的方式。妊娠期急腹症的發生率小於2%。妊娠期的附件包塊發生惡性和急症的風險都很小，可期待治療。據報道，有51-70%的附件包塊可在妊娠後自行消失。

對於經過術前充分評估考慮良性腫瘤的患者，腹腔鏡是最好的選擇。一般情況下，術前懷疑惡性腫瘤的患者腹腔鏡手術應視為禁忌，儘管有報道腹腔鏡用於卵巢癌的分期和治療。一些回顧性的研究報道了腹腔鏡治療附件包塊僅有0%-10%的輕微併發症。而當包塊為惡性時，嚴重的併發症率發生了。開腹手術和腔鏡相比，腔鏡在降低住院天數，減輕術後疼痛，減少恢復期方面具有顯著意義。

手術範圍應根據術前診斷，患者年齡及對卵巢和生育功能保留的期望來確定的。絕經前婦女的手術選擇傾向於囊腫切除術。當卵巢組織無法保留時，就需要作單側卵巢切除或輸卵管卵巢切除。患者必須被告知對側卵巢也可能同時累積，良性漿液性腫瘤累積對側高達25%，良性畸胎瘤為15%，良性黏液性腫瘤為2-3%。不推薦剖視活檢外觀看來正常的對側卵巢，因其可能損傷生育功能。圍絕經期或絕經後婦女可以選擇囊腫切除術或單側附件切除術。對於完成了生育功能的婦女，子宮切除或雙側附件切除或子宮+附件切除被認為是最正確的選擇，因其可避免以後發生卵巢癌，子宮，宮頸癌的風險。尚不確定卵巢的保留所帶來潛在的益處是否勝過了其風險。研究發現在39歲前切除卵巢的婦女發生冠心病和髖骨骨折的風險增高。

一旦確定為卵巢癌，包括低度惡性腫瘤，不論絕經狀態，標準的術式均是全子宮加雙附件切除，並由經過培訓的有經驗的婦科腫瘤醫師進行手術分期，除了個別絕經前婦女要求保留生育功能者例外。當絕經前婦女患有生殖細胞腫瘤，1期間質細胞腫瘤，具有潛在的低度惡性腫瘤細胞，Ⅰa期，1-2級的浸潤性癌症，保守性手術包括單側附件切除，甚至是卵巢囊腫剝除術，看起來與不良的預後無關。但這些患者仍需進行完全的手術分期。複發率相對來説較低。生育結局普遍還是可樂觀的。但是該項參與研究的患者數目較小。

手術醫師經常依賴冰凍結果來確定手術方式。冰凍切片的診斷吻合率為72%-88.7%。在包塊大於10釐米的時候，診斷的吻合率降低，因為大的標本可能存在的樣本誤差。