門脈性肝硬變

1．病毒性肝炎慢性病毒性肝炎，尤以乙型慢性活動性肝炎是肝硬變的主要原因，其中大部分發展為門脈性肝硬變。在肝硬變患者肝內常顯HBsAg陽性。其陽性率高達76.7%。另外，近年明確的丙型肝炎，大部可轉為慢性，由慢性活動性肝炎轉為肝硬變者達35%。

2．慢性酒精中毒在歐美國家因長期酗酒引起的肝硬變可佔總數的40%～50%。

3．營養缺乏此項因素作為肝硬變的原因尚有爭議。動物實驗表明，飼餵缺乏膽鹼或蛋氨酸食物的動物，可經過脂肪肝發展為肝硬變。

4．毒物中毒某些化學毒物對肝有破壞作用，長期作用可引起肝硬變。臨牀上偶有因含砷的殺蟲劑、辛可芬、四氯化碳、黃磷等慢性中毒引起肝硬變的報告。

上述各種因素首先引起肝細胞脂肪變、壞死及炎症等，以後在壞死區發生膠原纖維增生。後者主要來自增生的纖維母細胞、局部的貯脂細胞及因肝細胞壞死，局部的網狀纖維支架塌陷，網狀纖維融合形成膠原纖維（無細胞硬化）。初期增生的纖維組織雖形成小的條索但尚未互相連接形成間隔而改建肝小葉結構時，稱為肝纖維化。為可復性病變，如果病因消除，纖維化尚可被逐漸吸收。如果繼續進展，小葉中央區和匯管區等處的纖維間隔互相連接，終於使肝小葉結構和血液循環被改建而形成肝硬變。

肉眼觀，早、中期肝體積正常或略增大，質地正常或稍硬。後期肝體積縮小，重量減輕，由正常的1500g減至1000g以下。肝硬度增加，表面呈顆粒狀或小結節狀，大小相仿，最大結節直徑不超過1.0cm。切面見小結節周圍為纖維組織條索包繞。結節呈黃褐色（脂肪變）或黃綠色（淤膽）瀰漫分佈於全肝。

鏡下，正常肝小葉結構被破壞，由廣泛增生的纖維組織將肝小葉分割包繞成大小不等、圓形或橢圓形肝細胞團，即假小葉。假小葉內肝細胞索排列紊亂，小葉中央靜脈缺如、偏位或有兩個以上，有時還可見被包繞進來的匯管區。再可見再生的肝細胞結節（也可形成假小葉），其特點是肝細胞排列紊亂，胞體較大，核大染色較深，常出現雙核肝細胞。增生的纖維組織常壓迫、破壞細小膽管，引起小膽管內淤膽。此外，還可見到新生的細小膽管和無管腔的假膽管（已用角蛋白單克隆抗體免疫組化技術證明，假膽管來源於膽管上皮）。

圖中央的肝細胞團由增生的結締組織所包繞，為一個典型的假小葉

由於上述的肝細胞壞死、纖維組織增生和假小葉形成，相應地破壞並改建肝內肝血管系統，導致異常吻合枝的形成和血管網的減少。

臨牀病理聯繫

1．門脈高壓症是由於肝內血管系統在肝硬變時被破壞改建引起：①由於假小葉形成及肝實質纖維化的壓迫使小葉下靜脈（竇後）、小葉中央靜脈及肝靜脈竇受壓，致門靜脈的迴流受阻。②肝動脈與門靜脈間形成異常吻合支，壓力高的動脈血流入門靜脈，使後者壓力增高。

門脈壓升高，胃、腸、脾等器官的靜脈血迴流受阻。晚期因代償的調，臨牀出現：①脾腫大（splenomegaly），重量多在500g以下，少數可達800～1000g。鏡下，紅髓內有含鐵血黃素沉着及纖維組織增生，形成黃褐色的含鐵結節。②胃腸淤血，粘膜淤血、水腫，致患者食慾不振，消化不良。③腹水（ascites），在晚期出現，在腹腔內聚積大量淡黃色透明液體（漏出液）。腹水形成原因主要有：由於小葉中央靜脈及小葉下靜脈受壓，肝竇內壓上升，液體自竇壁漏出，部分經肝被膜漏入腹腔；肝細胞合成白蛋白功能降低，導致低蛋白血癥，使血漿膠體滲透壓降低；肝滅能作用降低，血中醛固酮、抗利尿素水平升高，引起水、鈉瀦留。④側支循環形成，門靜脈壓升高使部分門靜脈血經門體靜脈吻合枝繞過肝直接回心。主要的側支循環和合並症如：食管下段靜脈叢曲張，如破裂可引起大嘔血，是肝硬變患者常見的死因之一；直腸靜脈叢曲張，破裂常發生便血，長期便血可引起貧血；臍周圍靜脈網曲張，臨牀上出現“海蛇頭”（caput medusae）現象。

2．肝功能不全由於肝實質長期反覆受破壞，引起肝功能障礙。主要表現有：①睾丸萎縮，男子乳房發育症（可能因肝對雌激素滅能作用減弱）；②蜘蛛狀血管痣，為出現於體表的小動脈末梢擴張，也可能與體內雌激素過多有關；③出血傾向，患者有鼻衄、牙齦出血、粘膜、漿膜出血及皮下淤斑等。主要由於肝合成凝血因子及纖維蛋白原減少及脾腫大、功能亢進加強了對血小板的破壞；④肝細胞性黃疸，因肝細胞壞死，膽汁淤積而來，多見於肝硬變晚期；⑤肝性腦病（肝昏迷），是晚期肝功能衰竭引起的一種神經精神綜合徵，主要由於腸內含氮物質不能在肝內解毒而引起的氨中毒，為肝硬變患者常見的死因之一。

肝硬變時肝組織已被增生的纖維組織改建，不易從形態結構上完全恢復正常，但是由於肝有強大代償能力，只要及時治療，常使疾病處於相對穩定狀態，可維持相當長時期。此時肝細胞的變性、壞死基本消失，纖維母細胞的增生也可停止。但如病變持續進行，發展到晚期，肝功能衰竭，患者可因肝昏迷而死亡。此外，常見的死因還有食管下段靜脈叢破裂引起的上消化道大出血，合併肝癌及感染等。

肝硬化患者中約有1/4的患者伴有脾功能亢進(簡稱脾亢)，血吸蟲性、酒精性肝硬化脾亢的發生率更高，脾臟越大發生脾亢的可能性也越大。脾亢的症狀有脾腫大、白細胞減少、血小板減少或增生、貧血等。

脾亢發生的機理尚不十分清楚。過去有一些學者認為脾亢的原因主要是由於肝硬化時形成高壓，脾臟充血腫大，使血液淤積在肝臟，從而血液受機械性破壞增多，患者接受門腔分流術後門靜脈壓力下降，往往脾腫大及脾功能亢進也得到緩解。然而研究發現，分流術後有相當一部分患者(25%左右)脾亢未得到緩解，甚至部分肝硬化患者在分流術後發生脾亢。究其原因，可能是門靜脈高壓時肝臟側支循環開放，腸道一些抗原性物質不經過肝臟，避開了肝臟枯否氏細胞的監視、殺滅，而直接進入體循環，刺激脾臟單核巨噬細胞增生，從而破壞血細胞，形成脾亢。