鏈球菌性肺炎

本菌呈矛頭狀，常成對排列，故亦可稱為肺炎雙球菌。在液體培養中可呈短鏈狀。在固體培養基上菌落周圍可出現草綠色環菌落中部可因自溶酶的作用而呈臍狀或火山口狀。用基因分類法本菌屬於第三羣即輕型鏈球菌羣。本菌有三種抗原，由脂類和磷壁酸組成的細胞膜為F抗原，無特異性肽聚糖磷壁酸和磷酸膽鹼組成的細胞壁為C多糖抗原有種屬特異性，為各型肺炎鏈球菌所共有。莢膜多糖抗原具有型特異性目前已有90個血清型，美國稱為12，3…90而Danish則依據抗原的相似性命名，將最先發現者稱為F（first），其後發現者為A，B，C等。例如有19A，19B和19C，它們在美國的命名中則相應為19，57，58和59。莢膜可抵抗宿主的吞噬作用，為本菌的重要毒力因子。此外本菌可產生自溶素（autolysin）、肺炎球菌溶血素、神經氨酸酶，以及細胞表面蛋白A、表面黏附蛋白A、膽鹼結合蛋白等，在感染過程中均有一定的致病作用。

本菌對外界環境中的物理和化學因素抵抗力不強陽光直射下1h可殺滅。目前常用的消毒劑如0.2%聚維酮碘（碘附）溶液含氯消毒劑（含有效氯500mg/L）中10min可殺滅。但在無陽光的乾燥痰中可存活1個月以上。

潛伏期1～2天。起病前多數有上呼吸道感染病史，也可發生在健康的青壯年，但常有受寒淋雨史。驟起劇烈寒戰、發熱、劇烈的胸部刺痛或刀割樣疼痛常隨咳嗽及呼吸加重，以致患者好卧向患側，限制該側胸廓運動以減輕胸痛。嚴重者延及膈面胸膜，則胸痛牽涉下胸上腹或肩部有刺激性乾咳，可有少量黏痰，帶血或呈鐵鏽色病變廣泛則有氣急及發紺。重症常伴有嘔吐、腹脹、黃疸、肌痛、衰弱少數可見血壓下降及休克胸部體徵病初可不明顯，實變期可有叩診濁音、聽診支氣管呼吸音、語顫增強、濕性囉音；胸膜發炎，則有胸膜摩擦音及局部胸壁壓痛。如見器官移位則提示肺不張（移向患側）或胸腔積液（移向健側）如見頸靜脈怒張，肝大則提示合併心力衰竭。外周血象：白細胞計數常增至（20～30）×10⁹/L，中性粒細胞達80%，伴核左移及中毒顆粒老弱患者白細胞計數可不增多。

1.血象全身感染時血白細胞可明顯增高達（20～30）×10⁹/L，中性粒細胞佔90%左右。老年人及免疫功能低下者則白細胞增高不明顯，但分類中性仍佔80%以上。

2.細菌學檢查患者化膿病灶處分泌物（如痰、膿、腦脊液）塗片革蘭染色查找細菌，並做細菌培養，發熱患者尚應做血培養。獲得肺炎鏈球菌為確診依據。

3.腦脊液檢查腦膜炎患者的CSF呈化膿樣改變，外觀呈米湯樣，蛋白質常在1g/L以上，白細胞多在500×106/L以上，多核佔多數，糖和氯化物減低。

4.免疫學檢查用乳膠凝集試驗或對流電泳檢測血清中和CSF中的莢膜多糖抗原，有助於細菌培養陰性者的診斷。

X線檢查：對肺部感染者應做胸部X線檢查。開始僅有肺紋理增粗及局部淡薄浸潤影像，透視易被忽略，應拍片檢查。肺葉實變後可見到大葉或節段性片狀緻密陰影。消散期透亮度增加。陰影完全消散需2～3周。

根據病因、臨牀表現及實驗室檢查即可確診。

應儘早開始。青黴素水劑80萬～200萬U每12小時肌注1次；如有休克可改靜脈注射，療程至少1周，或至體温降達正常後72h為止。停藥過早，易致復發。如病人能口服而不適於注射給藥可先予一針普魯卡因青黴素繼以口服青黴素V至少250mg，每6小時1次。青黴素治療療效顯著，菌血症經數小時即被清除；半數以上病人在48h內體温可驟降至正常，不久又復起低熱，持續數小時至數天再降至正常；另一半則退熱較緩，經4～7天才正常。如患者對青黴素治療反應不佳，應考慮是否存在下列原因：①併發膿胸、心內膜炎、腦膜炎、腫瘤導致肺化膿症；②其他病菌所致肺炎或病原菌耐藥（1977年南非出現廣譜耐藥肺炎鏈球菌菌株，須注意）。③青黴素過敏所致藥物熱；④診斷錯誤。有時開始治療有效，繼續治療則無效。可能由於存在兩種菌株混合感染，一種敏感，另一種不敏感。此時即應複查病菌種類及其對抗菌藥物的敏感度。患者原有慢性肺病者，此種混合感染較多見。對青黴素過敏者可改用其他抗菌藥物治療。①頭孢噻吩：1g，每4h肌注或靜注有效但偶見有與青黴素交叉過敏性宜在用藥前用頭孢噻吩作過敏試驗，以排除過敏可能。②頭孢唑林：0.5g，每6h肌注或靜注。③紅黴素口服。對紅黴素耐藥者極少見。④對四環素耐藥的肺炎鏈球菌菌株已超過5%除非確知當地菌株對四環素敏感否則不能採用。⑤肺炎鏈球菌對慶大黴素敏感性不高，一般不用。

①卧牀休息，流食好轉後漸改半流食或軟食。②補充液體及電解質，使尿比密維持在1.020以下。③休克患者應給氧補充循環血容量，糾正酸中毒；病情較重者可靜脈注射0.3%過氧化氫靜脈注射或滴入酚妥拉明、山莨菪鹼、阿托品或異丙腎上腺素，以改善微循環；不可盲目大量給予升壓藥。下列病例預後較嚴重，應予重視：老年及嬰幼兒；治療延誤者；第2、3型肺炎鏈球菌感染；多葉病變；白細胞計數明顯減少；敗血症；對流免疫電泳法在血中查出莢膜多糖抗原；明顯黃疸；併發休克、心內膜炎、腦膜炎；晚期妊娠；原發慢性心、肺肝腎疾患及細胞免疫功能低下者；酗酒及發生震顫、譫妄患者。恢復後3～4周應予胸部X線複查。