肺結節

病因：尚不清楚。 ^[1] 

1.臨牀信息：採取診斷和鑑別診斷相關信息，如患者年齡、職業、吸煙史、慢性肺部疾病史、個人和家族腫瘤史、治療經過及轉歸，可為鑑別診斷提供重要參考意見。

2.影像學方法69]：X線胸片和（或）胸部CT示單個不明原因結節者，建議與患者的歷史影像學資料對比（1C級）。X線胸片發現單個不明原因結節者，建議行胸部CT檢查（結節處行薄層掃描），以便更好地描述結節特徵（1C級）。

胸部CT檢查可提高肺結節的鑑別診斷率，建議設定CT檢查參數和掃描範圍為：

（1）掃描參數：總輻射暴露劑量<5mSv；kVp為120，mAs<60；機架旋轉速度<0.5；探測器準直徑<1.5mm；掃描層厚1mm；掃描間距層厚（3D或CAD輔助應用時需有50%重疊）；

（2）掃描範圍：從肺尖到肋隔角（包括全部肺），掃描採樣時間<10s，呼吸時相為深吸氣末，CT掃描探測器＞16排，不需要造影劑。

3.腫瘤標誌物：目前尚無特異性肺癌標誌物應用於臨牀診斷，但有條件者可酌情進行如下檢查，作為肺結節鑑別診斷參考3）：

（1）胃泌素釋放肽前體（pro gastrin releasing peptide，Pro-GRP）：可作為小細胞肺癌的診斷和鑑別診斷的首選標誌物；

（2）神經特異性烯醇化酶（neurone specific enolase，NSE）：用於小細胞肺癌的診斷和治療反應監測；

（3）癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）：目前血清中CEA的檢查主要用於判斷肺癌預後以及對治療過程的監測。

（4）細胞角蛋白片段19（cytokeratinfragment，CYFRA21-1）：對肺鱗癌診斷的敏感性、特異性有一定參考價值；

（5）鱗狀細胞癌抗原（squarmous cell carcinoma antigen，SCC）：對肺鱗狀細胞癌療效監測和預後判斷有一定價值。

如果在隨訪階段發現腫瘤標誌物進行性增高，需要排除早期肺癌。

4.臨牀肺癌概率：儘管臨牀和影像學特徵不能可靠地區分多數結節的良惡性，但在行影像學檢查或活檢之前評估臨牀惡性腫瘤的概率（表1）仍具有重要意義，有助於選擇合適的後續檢查方法和隨訪模式。 ^[1] 

可根據圖1流程評估直徑為8~30mm的實性結節，同時考慮表2中列出的影響實性結節評估和處理的因素。

1.單個不明原因結節直徑>8mm者：建議臨牀醫師通過定性地使用臨牀判斷和（或）定量地使用驗證模型評估惡性腫瘤的預測概率（2C級）。

2.單個不明原因結節直徑>8mm，且惡性腫瘤的預測概率為低、中度（5%~65%）者：建議行功能成像，有條件者可考慮PET/CT，以便更好地描述結節（2C級）。

3.單個不明原因結節直徑＞8mm，且惡性腫瘤的預測概率為高度（>65%）者：視情況決定是否使用功能成像描述結節（2C級）[1]。對於對高度懷疑腫瘤者可考慮直接做PET/CT（4），因其可同時進行手術前的預分期15-16）。

4.單個不明原因結節直徑>8mm者：建議臨牀醫師討論無法取得病理診斷的替代性管理策略的風險和益處，並根據患者對管理的意願而決定（1C級）。

5.單個不明原因結節直徑>8mm者，建議在下列情況下采用定期CT掃描隨訪（2C級）：

（1）當臨牀惡性腫瘤的概率很低時（<5%）；

（2）當臨牀概率低（<30%~40%），且功能成像檢測結果是陰性（PET顯示病變代謝不高，或動態增強CT掃描顯示增強15HU）；

（3）當穿刺活檢未確診，或PET顯示病灶代謝不高時；

（4）當充分告知患者後，患者傾向選擇非侵襲性管理方法時。需注意的是：隨訪直徑>8mm的實性結節應使用低劑量CT平掃技術。

6.對單個不明原因結節直徑>8mm者：進行隨訪，建議在3~6、9~12以及18~24個月進行薄層、低劑量CT掃描（2C級）。

需注意的是：

（1）定期CT掃描結果應與以前所有的掃描結果對比，尤其是最初的CT掃描；

（2）如果有條件，可行手動和（或）計算機輔助測量面積、體積和（或）密度，以便早期發現病灶的生長。

7.單個不明原因結節：在定期的影像學隨訪中有明確傾向的惡性腫瘤增長證據，若無特別禁忌，建議考慮非手術活檢172）和（或）手術切除（2425（1C級）。需注意的是實性結節縮小，但是未完全消失者，建議隨訪至不增長的2年後，其後轉為常規年度檢查。

8.單個不明原因結節直徑>8mm者，建議在伴有下列情況時採取非手術活檢（2C級）（1723）：

（1）臨牀預測概率與影像學檢查結果不一致；

（2）惡性腫瘤的概率為低、中度（10%~60%）；

（3）疑診為可行特定治療的良性疾病；

（4）患者在被充分告知後，仍希望在手術前證明是惡性腫瘤，尤其是當手術的併發症風險高時。

需注意的是選擇活檢的類型應基於：

①結節大小、位置和相關氣道的關係；

②患者發生併發症的風險；

③可行的技術及術者的熟練程度。

9.單個不明原因結節直徑>8mm者，建議在下列情況下行手術診斷（2C級）（2425]：

（1）臨牀惡性腫瘤概率高（>65%）；

（2）PET/CT顯示結節強烈高代謝或另一種功能成像檢測為明顯陽性時；

（3）非手術活檢為可疑惡性腫瘤；

（4）患者在被充分告知後，願意接受一個明確的診斷方法。

10.單個不明原因結節直徑>8mm者：選擇外科診斷時，建議考慮胸腔鏡診斷性亞肺葉切除術（242）（1C級）。需注意的是對深部和難以準確定位的小結節，可考慮應用先進的定位技術或開胸手術。

可根據圖2流程評估小於等於8mm實性結節，並注意以下具體事項。

1.單個實性結節直徑小於等於8mm且無肺癌危險因素者，建議根據結節大小選擇CT檢查的頻率與持續時間（2C級）：

（1）結節直徑4mm者需要進行隨訪，但應告知患者這種方法的潛在好處和危害；

（2）結節直徑4~6mm者應在12個月重新評估，如無變化，其後轉為常規年度檢查；

（3）結節直徑6~8mm者應在6~12個月之間隨訪，如未發生變化，則在18~24個月之間再次隨訪，其後轉為常規年度檢查。需注意的是多個小實性結節隨訪的頻率和持續時間應依照最大的結節進行；CT檢測實性結節<8mm時，建議使用低劑量平掃技術。

2.存在一項或更多肺癌危險因素的直徑<8mm的單個實性結節者，建議根據結節的大小選擇CT檢查的頻率和持續時間（2C級）：

（1）結節直徑<4mm者應在12個月重新評估，如果沒有變C化則轉為常規年度檢查；

（2）結節直徑4～6mm時應在6～12個月之間隨訪，如果沒有變化，則在18~24個月之間再次隨訪，其後轉為常規年度檢查；

（3）結節直徑6~8mm者應在最初的3~6個月之間隨訪，隨後在9~12個月隨訪，如果沒有變化，在24個月內再次隨訪，其後轉為常規年度檢查。

需注意的是：對於多個小的實性結節，隨訪的頻率和持續時間應依照最大的結節進行；CT檢測實性結節<8mm時，建議使用低劑量平掃技術。

合理管理肺結節患者極具挑戰性，但可產生顯著的社會和經濟效益。對於>8mm的實性結節，應通過對比患者的歷史影像學資料，評估惡性腫瘤的可能性，其中包括精確描述結節的影像學特徵、評估矢各種替代管理方案的相關風險（表2，3）以及根據患者的意願行CT掃描隨訪、非手術活檢或手術診斷進行管理（圖1）。對於實性結節直徑<8mm難以活檢和切除風險大，且短時間內惡變和轉移可能性。

小者，可考慮定期隨訪（圖2）。PET掃描或其他功能性影像學檢查僅可為評估良惡性提供參考意見，最簡便易行且價廉的檢查為CT掃描監測隨訪，可以按本專家共識推薦的監測頻率和持續時間執行。亞實性結節往往是癌前病變或惡性腫瘤，需要延長監測時間以監視實性部分的增長或發展。以後，需要進一步研究評估實性結節和亞實性結節非病理診斷替代方法的潛在益處和危害，以及開發和驗證新的無創性生物學標誌物，協助診斷並判斷預後。