倍增時間

倍增時間是有重要臨牀價值的方法。通過比較兩次影像檢查時結節體積變化來計算腫瘤生長速度。倍增時間是指結節體積增加一倍所需的時間。過去採用胸部X線片和CT直接測定肺結節的徑線，將數據帶入體積計算公式V=л/6×ab2，倍增時間VDT=t×log2/log(Vt/V0)，而求得結節腫瘤倍增時間。基於胸部X線片結節徑線測定而計算的腫瘤體積較CT(特別是HRCT)徑線測定準確性差。

MDCT常用體積測量或類似技術，能夠比較精確地直接測量結節的體積，有利於倍增時間的精確測定。但是，結節緊鄰肺門、胸膜及周邊有較多血管或衞星病灶時，MDCT體積直接測定法有一定的偏差，此時採用CT徑線測定法更好。總的來説，MDCT體積測定更精細準確，對於孤立性肺結節來説，是最佳的測定方法，特別適用於肺小結節的追蹤觀察，有利於結節定性和療效的判定。

過去基於胸部X線片測定結節的倍增時間，一般認為腫瘤倍增時間為30～400d，小於30d常提示急性炎症，而大於400d多為良性腫瘤或肉芽腫病變。將肺腫瘤倍增時間大於150d歸為慢性生長腫瘤，而小於150d歸為快速生長腫瘤。採用胸部X線片測定腫瘤倍增時間，肺腺癌為223d，鱗癌為104d，小細胞肺癌為80d，大細胞肺癌79d；Ⅰ期肺癌為212d，Ⅱ期肺癌為119d，Ⅲ期肺癌為126d，Ⅳ期肺癌為149d。但是，採用CT測定的肺結節腫瘤倍增時間分佈情況與胸部X線片測定結果有較大差異，改變了過去的傳統觀點，特別是CT首次發現而胸部X線片不易顯示的肺小腺癌，其腫瘤倍增時間較長。Hesegawa等研究低劑量CT篩查的肺癌，發現CT上密度不同的結節其腫瘤倍增時間不同:磨玻璃密度結節813d，混雜密度結節為457d，實體結節為149d；吸煙者的腫瘤倍增時間為292d，而不吸煙者為607d，顯示吸煙可加速腫瘤的快速生長；直徑小於10mm的結節為536d，直徑10～15mm的結節為466d，直徑16～20mm的結節為325d，直徑大於20mm的結節為299d，提示腫瘤越大，腫瘤生長越快；胸部X線片上能顯示的腫瘤為250d，不能顯示的為536d；腺癌為533d，鱗癌為129d，小細胞肺癌為97d。

肺腫瘤倍增時間的長短與其病理生長特點、組織學類型和分化程度等因素直接相關。一般來説，肺腺癌較鱗癌、小細胞肺癌等組織類型倍增時間要長；分化好的肺癌較分化差或未分化的肺癌倍增時間長；腫瘤呈實體性生長(Hilic growth)較伏壁式生長(Lepidic growth)腫瘤倍增時間要短。近年來，低劑量CT篩查早期肺癌或臨牀CT檢查偶然發現病灶多為小結節，特別是周圍型肺小腺癌(≤20mm)，常呈磨玻璃樣密度(Ground-glass opacity，GGO)結節，可合併實變或實體成分，病理上GGO代表腫瘤細胞沿肺泡壁生長，同時伴有殘留含氣肺泡組織。

腺癌也替代鱗癌而成為最常見的周圍型肺癌。Noguchi等對236例直徑≤20mm的周圍型小腺癌進行組織病理觀察，基於腫瘤生長特徵發現有6種亞型：

A和B型肺小腺癌不伴有淋巴結轉移，5年生存率為100%，被認為是早期原位癌；C型是A、B型的進一步發展，為早期浸潤癌；D、E和F型肺小腺癌是小的進展期腫瘤，臨牀預後較差。A、B和C型腫瘤屬於伏壁式生長腫瘤，而D、E和F型腫瘤屬於實體性生長腫瘤 ^[1]  。

肺癌的CT表現與其病理生長特點密切相關。Yang等通過對59個低劑量CT顯示的周圍型肺小腺癌HRCT與病理組織學對照研究，發現其存在四種類型:Ⅰ型為純GGO結節，佔31%，大小(10.7±3.7)mm，CT值(-590±90)Hu，病理表現為腫瘤細胞沿肺泡壁生長，無肺泡塌陷。Ⅱ型為低密度不均勻結節，佔25%，大小(11.3±3.3)mm，CT值(-360±90)Hu，病理表現為腫瘤細胞沿肺泡壁生長，伴有散在肺泡塌陷。Ⅲ型為中心高密度伴周邊GGO結節，佔17%，大小(15.2±3.6)mm，CT值(-440±130)Hu，中心區為-150Hu，周邊區為-610Hu。病理表現為瘤體中心彈性纖維增生，伴肺泡塌陷，周邊區腫瘤細胞呈伏壁式生長，無肺泡塌陷。Ⅳ型為均勻軟組織密度結節，佔27%，大小(14.5±2.7)mm，CT值(10±30)Hu，病理表現為腫瘤呈實體生長，無含氣肺泡組織。Yang等的HRCT分類與Noguchi等的肺小腺癌病理亞型有較好的一致性，94%的A型腫瘤表現為Ⅰ型結節，71%的B型腫瘤表現為Ⅱ型結節，29%的C型腫瘤表現為Ⅲ型結節，50%的C型腫瘤表現為Ⅳ型結節，100%的D、E及F型腫瘤表現為Ⅳ型結節。

肺癌的CT表現特點在一定程度上可預示其臨牀預後。Yang等還評價了腺癌的腫瘤倍增時間情況，發現A、B型腫瘤含GGO成分，其腫瘤倍增時間大於1年，腫瘤呈慢速生長；而D、E和F型是實體成分，其腫瘤倍增時間多數小於一年，腫瘤呈慢速生長。Kim等報道了227例支氣管肺泡癌及腺癌，GGO成份越高，患者預後越好，其結果顯示GGO比例與無淋巴結轉移、遠處轉移和無腫瘤復發成正相關(P值分別為0.017、0.007和0.020)。Aoki等報道17例小腺癌中GGO比例在50%以上者，無淋巴結轉移和術後復發。總之，周圍型小腺癌在HRCT上結節GGO成分比例越高，病理上有較多腫瘤細胞沿肺泡壁生長成分(主要見於A、B型)，其腫瘤倍增時間越長，淋巴結轉移率越低，臨牀預後較好。反之，結節含GGO比例越低，病理主要是實體性生長(見於D、E和F型)，其腫瘤倍增時間越短，淋巴結轉移率越高，臨牀預後相對較差 ^[2]  。

CT篩查肺癌或臨牀CT檢查常發現肺小結節，病理為腫瘤、炎性肉芽腫或結核球，準確定性對於胸部影像診斷醫師來説是一個挑戰。一般來説，CT掃描發現的小結節，應首先對其採用HRCT掃描，然後進行圖像後處理，包括三維重建。基於結節的大小、形態、邊緣、內部結構(GGO、鈣化、脂肪、空泡徵和支氣管氣象徵等)、CT值以及周邊肺組織等情況進行綜合分析，多數結節可作出定性診斷，但有時小肺癌初次HRCT診斷有一定的困難，需進行追蹤觀察。影像學追蹤涉及到觀察間隔時間的選擇。這個問題較為重要，一方面要減少病人的經濟負擔及X線輻射劑量，另一方面要儘早診斷小肺癌，及時手術切除，提高病人的5年生存率。基於腫瘤倍增時間來決定追蹤複查時間是較科學的方法，純GGO結節宜4～6月CT複查，而GGO合併實體成份的結節宜2～3月複查CT，純實體結節宜1～2月複查CT。此外，由於吸煙也影響結節的腫瘤倍增時間，因此對吸煙者肺結節宜1～2月複查CT，而不吸煙者宜3～4月複查CT。在CT追蹤中，凡結節增大或結節大小無變化但密度增高，應高度懷疑為肺癌，建議手術切除。

總之，隨着影像技術的研發和進步，腫瘤倍增時間的測定更加精細和準確，改變了過去對肺癌的腫瘤倍增時間分佈的認識。早期肺小腺癌在HRCT上呈純GGO結節或部份GGO結節，其腫瘤倍增時間較長，常大於400d，臨牀預後較好。認識腫瘤倍增時間的新特點，將有助於肺小結節的CT追蹤、定性診斷和鑑別診斷。