肛周膿腫

根據膿腫出現的位置，最常見的肛周膿腫有以下幾種。

是肛周膿腫最常見的類型，約佔肛周膿腫的50%，多是由感染向下、向外擴散而成，位於肛門周圍皮膚下，多數皮下膿腫位表淺並位於距肛門口2.5~3cm以內。

多是感染經外括約肌向外擴散至坐骨直腸窩形成，膿腫深而大，位於外括約肌的外側（距肛門口2.5~3cm以上），約佔肛周膿腫的25%。

指位於肛門內外括約肌間的膿腫，約佔肛周膿腫的2%~5%。

感染可由坐骨直腸窩膿腫向上突破肛提肌或經括約肌間平面向上擴散至肛提肌上間隙所致。由後者發展形成的肛提肌上膿腫位置較深，局部症狀常不明顯。

肛腺感染未穿透內括約肌，沿黏膜下擴散可在直腸及直腸肛管移行區形成黏膜下膿腫。

肛周膿腫的感染大多來源於肛隱窩感染，肛隱窩感染沿肛腺以及淋巴引流方向擴散到肛管直腸周圍間隙，形成膿腫。另有少數肛周膿腫繼發於外傷、克羅恩病、結核病、艾滋病及惡性腫瘤等疾病。

肛隱窩開口向上，形似口袋，當糞便向下移動時，肛隱窩容易積糞，堵塞的肛隱窩內細菌大量繁殖，導致感染。

感染沿肛腺、周圍的肌肉或淋巴引流向上、向下、向外不同方向蔓延，擴散到肛管直腸周圍的不同間隙形成不同部位的膿腫，例如向外穿過外括約肌形成坐骨直腸窩膿腫，向下到達肛門周圍形成肛周皮膚下膿腫，向上到達肛提肌上可形成肛提肌上膿腫等。

另外，約有10%的肛周感染可來源於肛門直腸的手術或外傷，也可繼發於克羅恩病、結核病、艾滋病及惡性腫瘤等疾病。

任何導致抵抗力低下的因素都有可能誘發肛周膿腫，如糖尿病、艾滋病、長期口服激素類藥物、放化療、血液病（如白血病、淋巴瘤）等。

淺表肛周膿腫主要表現為肛門周圍的持續性疼痛和腫脹，在坐立、行走或排便時可加重。

深部膿腫可能會伴有會陰或腰骶部脹痛，膿腫較大會出現發熱、寒戰、乏力等全身症狀，肛腺炎、直腸黏膜下膿腫及括約肌間膿腫可僅僅表現為肛門疼痛、排尿困難或裏急後重。

根據肛周膿腫出現的具體位置不同，其症狀也略有不同。

主要症狀是肛周的持續性疼痛，排便、咳嗽、下坐或受壓時疼痛加重，發熱、厭食等全身症狀較輕。

主要表現為肛門外側的巨大紅腫，疼痛劇烈，排便或行走時可加重，坐立不安，多伴有發熱、乏力、食慾不振等全身症狀，有時還出現寒戰、噁心及排尿困難。

此類膿腫位置偏深，局部症狀較輕而全身症狀偏重，初期僅有肛門直腸的墜脹感，排便時可加重，隨後出現脹痛，多伴有發熱、寒戰、乏力、厭食等全身症狀，偶爾會出現排尿困難。

常表現為肛門疼痛、裏急後重或排尿困難，當膿腫破潰時有膿液自肛門流出。

患者自覺症狀少，可能僅有輕度的肛門直腸的墜脹不適，當膿腫破潰時有膿液自肛門流出。

在部分免疫力減弱患者（如糖尿病、長期使用激素以及艾滋病等的患者），肛周膿腫可彌散至整個會陰部、陰囊皮下，甚至彌散至大腿、臀部、腹股溝、腹壁等部位，引起壞死性軟組織感染，筋膜乃至皮膚壞死。

肛周膿腫患者如不及時就醫處理，膿腫會逐漸增大並向四周擴散，容易導致治療難度的增加和併發症的出現，應儘快就診。

嬰兒的肛周膿腫主要表現為焦躁，尤其是排便、更換尿布時哭鬧，需檢查嬰兒肛周皮膚是否有紅腫、觸痛等表現，及時就醫。

醫生主要通過病史和體格檢查確診疾病，有時需要藉助肛門鏡，實驗室檢查和影像學檢查可用於輔助診斷。

成人患者應就診於肛腸科或普外科。兒童患者可就診於兒科或小兒外科。

淺表的膿腫如肛周皮下膿腫及坐骨直腸窩膿腫，可表現出肛門周圍的皮膚髮紅，早期表現為伴明顯觸痛的硬結，膿腫成熟後可表現出波動感，部分患者膿腫可自行破潰。

位置偏深的膿腫，肛門周圍皮膚多無異常發現，部分患者在直腸指診時可以捫及腫塊或波動感。

伴會陰部壞死性筋膜炎患者，相應皮膚紅腫、花斑樣或部分發黑壞死，皮下可觸及捻發感。

患者的感染指標如白細胞計數、中性粒細胞百分比、降鈣素原、C反應蛋白等會有異常的升高。

此外，對於引流出的膿液應常規行細菌培養和藥敏試驗，以明確感染的細菌類型。雖然多數患者在膿腫切開後感染迅速緩解，但對感染控制不佳的患者而言，該檢查結果可更好地指導抗生素的使用。對懷疑壞死性筋膜炎的患者，應行膿液塗片革蘭氏染色，以儘快瞭解感染細菌種類。

影像學檢查，包括電子計算機斷層掃描（CT）、超聲、磁共振成像（MRI）等，對不同類型肛周膿腫有不同的價值。

此外，需額外提及的是，超聲（包括經直腸超聲及經會陰超聲）對膿腫診斷的敏感性較高，可以確定膿腫的方位、大小。尤其是對直腸黏膜下膿腫、括約肌間膿腫及肛提肌上膿腫診斷價值更大，對切開引流後懷疑有膿液殘留者也有較大的診斷價值。但該檢查會引起明顯的疼痛、不適。

肛裂是肛管上皮的撕裂或潰瘍。肛裂表現為排便時疼痛、排便後加重，而肛周膿腫表現為持續性疼痛，在坐立、行走或排便時可加重，可伴有發熱、寒戰等全身症狀。通過肛門的查體和症狀多可確診。

肛瘻是由於肛周膿腫造成的慢性感染或引流後形成的感染性管道。特徵為肛周或臀部區域皮膚硬結，並可在硬結與肛管之間捫及硬的條索，硬結可間斷破潰流出膿血。

肛瘻患者常出現間歇性而非持續性的疼痛，伴有間斷的肛周惡臭排出物及瘙癢。肛周膿腫可與肛瘻同時存在。

血栓性外痔是由1個或多個外痔血栓形成而引起的肛周疼痛急性發作，可在肛緣查見球狀突出的腫塊，表面皮膚菲薄。根據就診早晚，其表面皮膚可呈現紫紅、紫黑、黑色、乾枯或破潰。

藏毛病患者可表現為骶尾部膿腫。然而，藏毛膿腫通常發生在肛門背側的臀溝區域，而非肛周區域。

臀部皮膚膿腫可為癤、癰或皮脂腺囊腫。通常距離肛門周圍更遠，與肛周膿腫相比，皮膚膿腫更加分散和表淺，疼痛程度較輕，並且不能捫及與肛門之間存在皮下條索感。

化膿性汗腺炎是一種慢性毛囊閉塞性疾病，可累及腋窩、腹股溝、肛周、會陰和乳房下區域的皮膚。肛周汗腺炎可發生感染，產生膿性排出物。

然而，汗腺炎通常表現有特徵性的皮膚改變，如多個炎性結節、竇道、粉刺和瘢痕形成，而肛周膿腫不存在這些皮膚改變。

前庭大腺腺管可被阻塞並形成膿腫。前庭大腺膿腫位於外陰，這一點可將其與肛周膿腫相鑑別。

膿腫是否形成可通過是否有波動感或超聲檢查是否查見液性暗區判斷。在膿腫形成前，可採用抗生素抗感染、局部外敷有抗感染作用的藥膏。

肛周膿腫一旦形成，應儘早切開引流，淺表的膿腫如肛周皮下膿腫可以在局麻下完成，位置偏深的膿腫則需要在腰麻甚至是全麻下完成。對於有糖尿病、炎性腸病等誘因的患者在切開引流的同時還應積極治療原發病。

對膿腫引流後感染控制不好的患者，在積極查找有無殘餘膿腫時，應根據細菌培養結果調整抗生素。

原則上，身體狀況良好的非複雜性肛周膿腫在行膿腫切開引流術後不推薦常規使用抗生素治療。

對於伴會陰部壞死性筋膜炎的患者，在積極手術清創的同時，必須聯用高效廣譜的抗生素。

主要在膿腫未形成或未切開引流時使用，但當膿腫切開引流後，無需繼續使用。

對於有排便困難的患者可以口服緩瀉劑來軟化大便，減輕排便時的疼痛症狀。

肛周膿腫一經確診，應儘快行膿腫切開引流術，以免感染進一步擴散。根據膿腫的深淺和具體的位置，其採用的麻醉方式和手術操作步驟有所區別。

淺表的肛周膿腫如肛周皮下膿腫及部分較表淺的坐骨直腸窩膿腫可以在局麻下完成，切開後膿腔可以填塞凡士林紗布輔助引流及膿腔內止血。位置偏深的膿腫則需要在腰麻或全麻下完成，通常需要放置引流管輔助引流。

對於直腸黏膜下膿腫、括約肌間膿腫以及經括約肌間擴散形成的肛提肌上膿腫，需經肛門鏡下行膿腫切開引流或切開內括約肌引流。

坐骨直腸窩膿腫與肛提肌上間隙膿腫合併時應仍經坐骨直腸窩引流，需充分擴創肛提肌，並安置引流管。膿腫切開的皮膚開口應足夠大，避免皮膚先於膿腫癒合。

由於部分肛周膿腫患者併發肛瘻，對於這些患者，膿腫切開引流時是否同時行肛瘻的切開或掛線手術目前仍有一些爭議，準確找到竇道及內口，避免製造假的竇道是成功的關鍵，建議同期手術僅在有充分經驗的醫院開展。對於複雜的肛瘻應在肛周膿腫痊癒後再次行肛瘻的手術來減少手術併發症。

對於合併會陰部壞死性筋膜炎的患者，應充分切開皮膚，切除壞死的皮膚及皮下筋膜，至新鮮、出血的創面為止，並同時使用高效廣譜的抗生素。術後應及時檢查創面，有新的壞死組織時，可每2~3天再次清創，嚴重的患者常常需要多次清創才能痊癒。壞死性筋膜炎有較高的病死率，行清創時應儘量徹底，不應顧忌皮膚軟組織的缺損如何重建。感染鄰近肛門時，應行結腸造口，避免大便污染創面。

飲食需注意清淡、軟食，避免食用辛辣食物。

可服用容積性瀉藥，使大便變軟，減輕因排便帶來的疼痛。

較淺表的肛周膿腫切開引流後可以使用1:5000濃度的高猛酸鉀温水（先煮沸再冷卻）或温水加碘伏坐浴，將肛門浸入温水中10~15分鐘，每日2~3次。

深部的膿腫切開後可以在醫生指導下，使用生理鹽水進行沖洗。膿腔很深者，也可用紗布鬆鬆填塞引流，避免切口皮膚先於膿腔癒合。

在膿腫形成前，可採用有抗感染作用的中藥膏劑外敷。

超聲或CT引導下穿刺引流方法創傷小，可以通過一個細小的切口完成，但僅適用於小的膿腫，引流效果可能不如手術徹底，可聯合局部外敷抗感染藥膏。

對於部分特殊類型肛周膿腫，醫生會採取更具針對性的治療方案：

藥物治療是克羅恩病肛周膿腫和肛瘻的首選，而手術往往作為控制感染或藥物治療的輔助手段。

艾滋病肛周膿腫的表現類似於克羅恩病肛周膿腫，研究顯示，切開引流有效，膿腫切開應充分，不建議保守治療。

治療原則與肛周膿腫相同，同時結合規範的抗結核治療。

大部分肛周膿腫在切開引流之後可以痊癒，約有44%~50%的患者會出現膿腫的復發，且大多發生在初始治療後1年內，而這些患者往往需要再次行手術治療。對於其他疾病或外傷引起的肛周膿腫，則通常要參考這些疾病及外傷本身的預後。

肛周膿腫若不及時處理，膿腫持續增大可能擴散至其他間隙或自行破潰。肛周膿腫患者中約30%~70%會伴發肛瘻。

肛周膿腫不及時處理還可能導致膿腫擴散到其他位置，引起嚴重的感染，病情危重者可能導致休克甚至死亡。

免疫力低下患者肛周感染可能擴散形成壞死性筋膜炎，延遲清創可增高病死率，文獻報道死亡率可高達4%~80%，大宗病例報道死亡率也達7%~10%。

肛管直腸周圍膿腫的發病有多方面的原因，但腸道菌羣失調與免疫力下降是兩個根本原因，因此預防腸道菌羣失調和提高免疫力是預防肛周膿腫的根本之策。

參考來源： ^[1-16]