外科感染

引起外科感染的常見病原體有病毒、真菌、細菌、原蟲等。

1.外科感染常發生在創傷或手術以後，與體表皮膚和黏膜完整性的破壞緊密相關。

2.此種感染常由一種以上的病原微生物引起，且多為內源性條件致病菌。

3.多數不能自愈，也不能單純依賴藥物治癒，常需要外科處理，如引流、清創、切除，否則病情繼續發展，可危及生命。

4.除了發生於創傷或疾病的原發部位之外，感染還可以蔓延至其他組織或器官，如菌血症、膿毒血癥、敗血症等。

外科感染的發生發展受到病原微生物、機體防禦力、環境和治療方式的影響。

1.病原微生物入侵及其致病性

細菌污染是感染髮生的前提，其有可能來源於外源性污染，如泥土、塵埃、致傷用具、其他人等；也可能來源於患者自身（內源性感染）。不同的細菌有不同的致病性和毒力，毒力越強也越容易引起感染，感染的程度與細菌的數量也有關係。

2.機體防禦能力減弱

當機體防禦力良好時，小量入侵的細菌會被機體有效的清除，很少會發生感染。當機體發生創傷和手術後，機體發生感染的幾率增高，尤其是消化道、呼吸道、女性生殖道的創傷和手術。

3.環境及其他影響

潮濕的環境，炎熱的氣候，狹小的空間，污濁的空氣，都能促進化膿性感染的發生。在醫院，燒傷病房和重症監護室是感染的高發區。創傷患者早期外科處理不當、清創不及時或不徹底、異物未消除、死腔未消滅、引流不暢、術後護理不當、無菌技術不嚴、敷料更換不及時等都是化膿性感染的促發因素。

外科感染通常可分為外源性感染和內源性感染兩大類。

外源性感染的致病菌系來自周圍環境，而內源性感染的致病菌在多數情況下是患者自身的正常菌羣，少數來自周圍患者或醫護人員的正常菌羣或帶菌者。外源性感染，例如癤、癰、丹毒、蜂窩織炎、急性乳腺炎的致病菌通常是葡萄球菌或鏈球菌，在致病菌羣種類及其侵入的門户方式，隨着時間的推移也不斷有所變化。50多年前，溶血性鏈球菌是引起外科病室中各種感染併發症的主要致病菌，但自從磺胺藥和青黴素發明以來，金黃色葡萄球菌逐漸成為外科感染的主要致病菌。在近數十年來，革蘭陰性菌感染的發病率明顯上升，目前假單胞菌、克雷伯桿菌和沙雷桿菌已上升為外科感染的重要致病菌。

新的損傷性外科技術和機械設備也為這些致病菌提供了侵入的門户。此外，免疫抑制劑、化療藥物、激素的廣泛應用常使外科患者的免疫功能發生抑制或缺陷，從而為各種外源性和內源性細菌感染提供合適的條件，甚至有些非致病性細菌也可在這些免疫功能抑制或缺陷的患者中引起嚴重的感染，在開展新診療技術的過程中應注意這一問題並加以防範。

不論是外源性或內源性感染，都涉及感染源、傳播途徑和易感部位三個環節。關於感染源，皮膚、口腔、腸道和泌尿道是四個重要的貯菌庫；傳播途徑即生態環境的改變是發生外科感染的基礎；外科手術、慢性病變以及各種治療和診斷操作都可把貯菌庫內的微生物帶到易感部位。在正常情況下，正常菌羣是不易轉移定植於病灶部位的，因為它不能適應新部位的生物物理、生物化學環境，而且由於原籍菌的生物拮抗作用使其更無立足之地，但在適當的環境及各種因素影響下，病菌仍有可能在易感部位滋生，這些因素包括抗生素過度使用、核素、激素和外科手術等，最顯著的例子是在創傷和休克後發生的腸道菌叢移位，腸道內的細菌可移位至腸繫膜淋巴結及肝臟，甚至全身血液中。 ^[1] 

外科感染可分為以下四類：

1．口腔和上呼吸道菌羣　引起的感染如腦膿腫、硬膜外膿腫、耳鼻咽喉感染、胸部感染，包括肺膿腫、膿胸。這些感染大多由厭氧菌引起，因為這些棲息地厭氧菌與需氧菌的比例為10∶1。

2．腸道正常菌羣　引起的感染如腹腔內感染、腹膜炎、腸間膿腫、膈下膿腫、肝膿腫、膽道感染以及腹部手術後感染，約50%～100%由厭氧菌引起，因為腸道內厭氧菌與需氧菌的比例為1 000∶1～10 000∶1。

3．泌尿生殖道正常菌羣　引起的感染如尿路感染，包括膀胱炎、腎盂腎炎、腎膿腫、腎周圍炎；婦科感染包括盆腔炎、盆腔膿腫、子宮內膜炎、輸卵管炎、婦科手術後感染，60%～90%與厭氧菌有關。

4．皮膚正常菌羣　引起的感染如皮膚和軟組織感染。皮膚的正常菌羣主要是葡萄球菌、丙酸桿菌、消化球菌、真桿菌、棒狀桿菌和雙叉桿菌等，特別是表皮葡萄球菌與厭氧棒狀桿菌，兩者大約各佔一半，它們的生態平衡具有防止皮膚感染的作用。當皮膚正常菌羣發生生態失調（dysbiosis）時，口腔、腸道和泌尿道的正常菌羣可隨時在皮膚或軟組織定植而引起感染。上半身的外科感染多半來自口腔細菌，下半身的外科感染則多半來自腸道細菌。

傳統的醫學教學強調感染的一元論，即一菌致一病，一藥治一菌。這種單純的一元論僅適用於一般內科感染的初期，例如球菌性肺炎、鏈球菌性咽炎。相反，現今外科感染的致病菌常為多菌性，涉及需氧菌和厭氧菌，通常為內源性機會菌。患者的免疫功能缺損包括表皮缺損，常是造成感染的主要原因。從前外科感染主要是由外源性細菌（葡萄球菌、溶血性鏈球菌、結核菌、沙門桿菌）引起，近幾十年來人與致病菌之間的生態學發生了改變，需要對機體的正常菌叢有所瞭解，才能基本瞭解很多臨牀上常見的外科感染及菌羣的變遷。當宿主與細菌的生態平衡被某些因素（器械操作、人工臟器移植）打破時，這些平時無害的細菌就會產生致病作用而引起感染；局部環境的改變，也可使本來在原位無害的細菌產生致病性，也可使細菌從原位轉移至異位繁殖而引起感染；抗菌藥物的應用也可打破這種生態平衡，將有些常住的微生物消滅，卻為另一些常住微生物打開感染的門户（機會菌感染）。 ^[1] 

按發病時間的長短分為急性、亞急性和慢性感染。病程不足3周者稱為急性感染，超過2個月者稱為慢性感染，而介於上述兩者之間則稱為亞急性感染。 ^{[1]  [2]} 

按其主要發病機制可分為原發感染、二重感染、機會性感染以及醫院內獲得性感染等。 ^{[1]  [2]} 

不同的病原微生物感染引起的臨牀表現也有區別，主要通過細菌培養、藥敏試驗來明確感染的類型。

治療原則是去除感染灶，用藥基礎是抗菌藥物治療，輔以引流、清創或其他外科處理。急性感染症狀、體徵消失，體温和白細胞計數正常3天，可以停用抗菌藥。如果感染只是得到基本控制，並未完全消除，可以考慮停用或少用廣譜類藥物，選用針對性強的窄譜類藥物，直到感染完全消除。全身性感染還需要全身營養支持，保護好主要臟器功能，在去除病因的同時對症治療。