閉式二尖瓣交界分離術

1.做好思想工作，解除病人顧慮，積極配合治療和護理。

2.控制心力衰竭，改善心功能，爭取在代償期手術，必要時可用洋地黃治療，但應在術前2日停用，以便在術中、術後需要用洋地黃時比較確切計算體存量。

3.消除全身各處存在的感染灶，術前1日開始用青黴素治療。

4.積極糾正可能存在的電解質紊亂。進低鹽飲食者應在術前3～5日恢復普通飲食。

1.根據心臟功能五級分級方法，閉式二尖瓣交界分離術的適應證選擇如下：

一級病人，一般也不需要手術治療。但X線檢查顯示有較明顯的肺淤血和心臟擴大，或心電圖示有較明顯的右心室肥大，作二尖瓣球囊擴張失敗者，可以考慮手術治療。

二級和三級病人都有明顯的二尖瓣狹窄症狀，如果球囊擴張失敗，又無手術禁忌，都適於手術治療。

四級病人有明顯的充血性心力衰竭，完全喪失勞動力。這類病人，迫切需要手術治療；但術前必須先經內科治療，將心力衰竭控制以後，才能進行手術。

2.二尖瓣狹窄伴有輕度二尖瓣關閉不全和輕度主動脈瓣狹窄或關閉不全者，可考慮本手術治療；如這些合併存在的多瓣膜病變已使左心室明顯肥厚擴大者，則禁忌本手術。

3.單純性二尖瓣狹窄病，發生急性肺水腫或大咯血，經內科治療不能有效控制時，金屬重度狹窄，應及早施行甚至急症手術治療。年齡不應太受限制，主要決定於病情發展。

4.二尖瓣狹窄合併妊娠不是手術的禁忌證，但必須慎重對待。如在決定於病情發展。明顯加重，或能維持在臨牀分級的一級或二級者，可以待分娩後再考慮手術。如在妊娠期間，症狀明顯加重，內科積極治療不能控制者，無論在妊娠何期，都應考慮手術治療。

5.二尖瓣狹窄適合手術治療，但有風濕活動的臨牀或化驗檢查變化者，應先控制風濕活動，待被控制3個月後才能手術。需要緊急手術搶救的病例除外。

6.二尖瓣狹窄並有亞急性細菌性心內膜炎者，應先積極治療心內膜炎，待治癒後才能手術。但如心內膜炎經長期治療仍不能控制，而二尖瓣病變不手術已無法等待時，只得勉強手術，不過必須有敏感的抗生素作保證。

7.單純二尖瓣狹窄伴心房纖顫，有栓塞病史，超聲心動圖發現左心房內有血栓形成者，應在體外循環下作直視二尖瓣交界分離術。但如病人拒絕接受體外循環，也可慎重進行閉式分離術，注意避免手術中血栓脱落。

快速氣管內插管，靜脈複合或靜脈吸入複合麻醉。

1.無心耳、小心耳或心耳已纖維機化，不能經左心耳進入手指者，可採取以下辦法處理：

⑴經左心房途徑：在左心房壁作雙層荷包縫合（或作一層荷包縫合，再在其外作相反方向的兩針或3針大褥式縫合），然後在荷包縫合中間作切口進入手指。

⑵經左上肺靜脈途徑：如該靜脈直徑粗細足以插入術者示指，可先用無損傷性血管鉗夾住，阻斷血流，然後作切口進入手指。

2.在剪斷心耳內肌小梁時，注意不要剪斷心耳的荷包縫線。如不慎剪斷，應即重新縫好。

3.心耳組織脆弱，有撕裂可能者，可在心耳荷包縫合線的近心側，再輔加互為相反方向的兩針大褥式縫合線，以備萬一發生撕裂時收緊縫線，控制大出血。

4.在示指進入心耳或退出心耳作結紮過程中，心耳可能被荷包線或結紮線撕裂或割斷；或因荷包縫線拉斷；或因心耳過小，切口不夠大，手指勉強插入時引起心耳切口撕裂至心房；也可因二尖瓣高度狹窄，手指進入心房太快，心房內壓力突然增加，心房壁脹破，以致發生大出血。此時，術者必須保持鎮靜，決不可用止血鉗亂夾，以免裂口更大，增加出血，甚至造成不能挽救的嚴重後果。正確處理的方法是：①如心耳或心房撕裂發生在手指尚未退出以前，可用手指在心耳或心房內輕輕堵住裂縫，再用絲線間斷縫合。②如心耳或心房撕裂發生在手指退出以後，應用左手拇指和示指（或示指和中指）捏住整個心耳，暫時控制出血，吸盡積聚血液，在直視下再夾上心耳鉗；或直接用縫針間斷縫合。

5.心室切口撕裂或褥式縫線被切斷，擴張器退出時大出血，術者應立即用左手手指（或右手拇指）堵住，由第一助手用縫針間斷縫合止血。

6.在手術操作過程中，尤其在手指探查二尖瓣孔和分離二尖瓣時，常會發生心律紊亂，心動過速或心率減慢，故每次操作時間要短，如出現心律異常，應暫停手術操作，將心房內探查二尖瓣孔的手指尖退離瓣孔，恢復血流，待心律恢復正常後再繼續操作，一般不需藥物處理。

7.切心室切口前，縫心尖部褥式縫線和取出擴張器、間斷縫合切口時，注意不要損傷或縫扎冠狀血管分支，以免影響心肌血液供應。

8.從心尖切口插入擴張器，並按方位尋找二尖瓣孔的動作必須輕柔，勿施暴力，不然即有可能將擴張器送入腱索後面，穿破二尖瓣瓣膜，甚至穿透二尖瓣根部的心室壁，引起出血。遇到穿破瓣膜時，應即拔出擴張器，中止手術，改在體外循環下進行心內直視手術。遇到心室壁穿破時，可緩慢退回擴張器（或退出擴張器），同時用右手示指堵住破口，由助手作間斷褥式縫線縫合破口（必要時加墊），注意切勿損傷冠狀血管。

9.重症病人，手術過程中麻醉不滿意，或手術操作刺激，均可發生血壓過低、心動過速、急性肺水腫等危象。此時，除採取相應急救處理外，術者應加快手術步驟，迅速用手指擴大二尖瓣口，然後予以擴張分離。一般在二尖瓣交界分離完成以後，情況即可很快好轉。

1.適量輸血　一般可不輸血，但如失血超過300～400ml，可輸血200ml或更多。術後不需大量輸液，僅在飲水不多時少量補液，以補充口服量的不足。如出汗不多，一般手術當天補10%葡萄糖溶液1000ml即可。補液過多反而增加心臟負擔。

2.控制心率，預防心力衰竭　術後心率在120次/次以下者，可以不用洋地黃藥物治療。如心率超過120次/分，則宜靜脈內緩慢注入西地蘭0.4mg；必要時，4～6小時後再注射0.2～0.4mg，預防心衰。

如術前心功能較差，或有心房纖顫或已用洋地黃作準備者，術後早期應使用洋地黃控制心率和預防心力衰竭。術前心功能嚴重下降，或長期服用洋地黃的病人，術後更應有一個較長的時期服用洋地黃。

3.及時處理低血壓　二尖瓣手術後，可能發生低血壓，常出現在術後1～2小時。發生原因，可能是手術中或手術後失血過多，未得到相應的補充；瓣孔分離不滿意，造成中度以上關閉不全，而手術本身又加重了心臟的負擔，使心功能減退，產生術後心排血量不足的現象；也可能是瓣孔徹底分離以後，左心室一時未能適應血液動力學的突然改變；或小動脈、毛細血管未能適應而發生擴張現象，引起有效血液循環量相對不足。如系失血量過多，應予適當輸血；對其他原因所引起的低血壓，都應及時用多巴胺緩慢靜脈滴入（一般每200～250ml液體中加入1mg），即可使血壓回升。

4.繼續激素治療　凡術前已長期使用激素治療者，除術中宜靜脈內滴入地塞米松或氫化考的松外，術後早期也應加大劑量，待一般情況穩定後再逐漸減量和停藥。

5.預防呼吸道併發症　二尖瓣狹窄病人由於肺內瘀血，術後呼吸道併發症發生機會較多；尤其有肺動脈高壓和肺瘀血顯著者，更應注意。除應用抗生素外，需鼓勵和幫助病人及時將痰液咯出。

6.保持胸腔引流通暢　胸腔引流的目的是將胸腔內積液和積血及時排出，並觀察胸腔內有無繼續出血，因此必須保持引流通暢。一般如引流量不多，在術後24小時左右即可拔管。引流管保留時間過長，由於疼痛刺激，對於病人心率及術後恢復，都有一定的影響。

7.觀察術後體温　二尖瓣分離術後，可出現體温升高，除極偶然的感染原因以外，尚有以下幾種可能：

⑴術後反應：可能由於組織損傷，胸內積血、積液等吸收以後的反應。臨牀表現為術後2～3日內體温升高（一般在38℃上下），精神萎靡，白細胞計數可達20,000/mm左右。在術後常規應用抗生素條件下，不需特別處理，即可自行逐漸恢復。

⑵心包切開綜合徵：這是心包損傷後對於心包內積液的一種反應。臨牀表現為術後1～2周出現持續性高熱（38℃～39℃），病人有胸前區悶痛感，聽診有心包摩擦音，X線透視可見心臟陰影增大，心搏減弱。這種體温一般能在1～2周內消退。除繼續應用抗生素外，可採用水楊酸或激素類藥物進行治療。

⑶風濕活動：臨牀表現為術後持續性微熱，有咽部或關節痛、心率輕度增快等症狀，或有血沉增快現象。對這種病人，應採用水楊酸類藥物或適量的激素治療；退熱後，再維持用藥2周，以鞏固療效。