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醫院感染管理規範
鎖定
衞醫發[2000]431號
衞生部關於下發《醫院感染管理規範（試行）》的通知
各省、自治區、直轄市衞生廳（局），新疆生產建設兵團衞生局，有關部委衞生局（處），本部有關直屬單位：
為進一步規範醫院感染管理，現將修改後的《醫院感染管理規範（試行）》印發給你們，請遵照執行。1994年我部下發的《醫院感染管理規範（試行）》（衞醫發[1994]第36號）同時廢止。
附件：《醫院感染管理規範（試行）》
二○○○年十一月三十日
抄送：解放軍總後衞生部
衞生部辦公廳 二○○○年十二月六日印發
附件：
醫院感染管理規範（試行）
目錄
目錄…………………………………………………………………………………………1
第一章 總 則……………………………………………………………………………3
第二章 醫院感染管理組織與職責………………………………………………………3
第一節 衞生行政部門………………………………………………………………3
第二節 醫 院………………………………………………………………………4
第三章 醫院感染知識培訓………………………………………………………………6
第四章 醫院感染的監測…………………………………………………………………6
第一節 醫院感染監測實施與要求…………………………………………………6
第二節 消毒滅菌效果監測…………………………………………………………7
第三節 環境衞生學監測……………………………………………………………7
第五章 醫院感染的控制…………………………………………………………………8
第一節 醫院感染散發的報告與控制………………………………………………8
第二節 醫院感染流行、暴發的報告與控制………………………………………8
第三節 消毒滅菌與隔離……………………………………………………………9
第四節 消毒滅菌藥械的管理
第五節 一次性使用醫療用品的管理………………………………………………10
第六節 抗感染藥物應用的管理……………………………………………………11
第六章 重點部門的醫院感染管理………………………………………………………12
第一節 門診、急診的醫院感染管理………………………………………………12
第二節 病房的醫院感染管理………………………………………………………13
第三節 治療室、處置室、換藥室、注射室的醫院感染管理……………………14
第四節 產房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫院感染管理……………………14
第五節 ICU的醫院感染管理………………………………………………………15
第六節 血液淨化室的醫院感染管理………………………………………………15
第七節 手術室的醫院感染管理……………………………………………………16
第八節 消毒供應室的醫院感染管理………………………………………………16
第九節 口腔科的醫院感染管理……………………………………………………17
第十節 輸血科（血庫）的醫院感染管理…………………………………………17
第十一節 內窺鏡室的醫院感染管理………………………………………………18
第十二節 導管室的醫院感染管理…………………………………………………19
第十三節 檢驗科及實驗室的醫院感染管理………………………………………19
第十四節 營養室的醫院感染管理…………………………………………………20
第十五節 洗衣房的醫院感染管理…………………………………………………20
第七章 醫院污物的管理…………………………………………………………………20
附 錄………………………………………………………………………………………21
附錄一 術 語…………………………………………………………………………21
附錄二 醫院感染病例報告卡…………………………………………………………22
附錄三 各類人員培訓內容……………………………………………………………22
附錄四 鋭器傷的預防…………………………………………………………………24
有關文件……………………………………………………………………………………24
《醫院消毒衞生標準》…………………………………………………………………24
《醫院消毒供應室驗收標準》（試行）………………………………………………28
第一章 總 則
第一條 為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，保障醫療安全，提高醫療質量，制定本規範。
第二條 本規範適用於中華人民共和國境內的各級各類醫院。其它醫療機構，參照執行。
第三條 各級各類醫院必須將醫院感染管理作為醫療質量管理的重要組成部分，納入醫院管理工作。
第二章 醫院感染管理組織與職責
第一節 衞生行政部門
第四條 縣以上衞生行政部門負責對轄區醫院感染管理工作進行監督管理，並落實專人兼管醫院感染的監督管理工作。
第五條 衞生部成立醫院感染管理專家諮詢委員會。醫院感染管理專家諮詢委員會成員包括醫院管理、醫院感染管理、醫療、護理、臨牀微生物、臨牀藥學、疾病控制、婦幼等方面的專家。
第六條 衞生部成立的醫院感染管理專家諮詢委員會履行下列職責：
一、 進行醫院感染管理的策略研究，提供諮詢意見。
二、 協助衞生部擬訂有關醫院感染管理的標準和規範。
三、 協助衞生部對全國重大醫院感染事件進行調查、分析，提出處理建議。
四、 進行醫院感染控制的技術指導與研究。
五、 完成衞生部交辦的其它相關任務。
第七條 省、自治區、直轄市衞生行政部門成立省（含自治區、直轄市，下同）醫院感染管理專家諮詢委員會，成員包括省內醫院管理、醫院感染管理、醫療、護理、臨牀微生物、臨牀藥學、疾病控制、婦幼等方面的專家。
第八條 省醫院感染管理專家諮詢委員會在省衞生行政部門領導下履行下列職責：
一、 結合本地實際情況，進行醫院感染管理的策略研究，提供諮詢意見。
二、 根據國家有關醫院感染管理的政策法規和規章制度，擬訂實施細則。
三、 對本地區的醫院感染管理工作進行技術指導。
四、 協助對本地區發生的醫院感染事件進行調查、分析，提出處理建議。
五、 對本地區醫院感染管理的相關課題進行研究。
六、 完成省衞生行政部門交給的其它相關任務。
第九條 計劃單列市、地（市）、縣衞生行政部門可參照第七條、第八條成立醫院感染管理諮詢組織，履行相應的職責。
第二節 醫 院
第十條 各級各類醫院必須成立醫院感染管理委員會，由醫院感染管理科、醫務處（科）、門診部、護理部、臨牀相關科室、檢驗科、藥劑科、消毒供應室、手術室、預防保健科、設備科、後勤等科室主要負責人和抗感染藥物臨牀應用專家等組成，在院長或業務副院長領導下開展工作，委員會的主要職責是：
一、 依據有關政策法規，制定全院控制醫院感染規劃、管理制度，並組織實施。
二、 根據《綜合醫院建築標準》有關衞生學標準及預防醫院感染的要求，對醫院的改建、擴建和新建，提出建設性意見。
三、 對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。
四、 建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項；遇有緊急問題隨時召開。
第十一條 各級各類醫院應根據本院的規模、性質設置醫院感染管理機構或專職人員，由兼任醫院感染管理委員會主任的院長或副院長直接領導。
300張牀位以上的醫院設醫院感染管理科，300張牀位以下的醫院應配備醫院感染管理專職人員。
醫院感染管理專職人員的配備，1000張牀位以上的大型醫院不得少於5人，500張牀位以上的醫院不得少於3人；300—500張牀位的醫院不得少於2人；300張牀位以下的醫院不少於1人。基層醫療機構必須指定專人兼職負責醫院感染管理工作。
一、 醫院感染管理科（專職人員，下同）負責醫院感染管理日常工作。
二、 醫院感染管理科為賦予一定管理職能的業務科室，協調相關部門，具體負責全院醫院感染控制工作的技術指導、管理與監督。
三、 醫院感染管理專職人員必須經過省級以上衞生行政部門指定的醫院感染管理培訓單位的培訓、取得省級衞生行政部門頒發的《醫院感染管理專業崗位培訓證書》，考核合格方能上崗。
四、 醫院感染管理專職人員的晉升、聘任等享受衞生專業技術人員同等待遇。
第十二條 醫院感染管理科（專職人員，下同）的主要職責：
一、 根據國家和本地區衞生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準，擬定全院醫院感染控制規劃、工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度，經批准後，具體組織實施、監督和評價。
二、 負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。
三、 負責進行醫院感染髮病情況的監測，定期對醫院環境衞生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時彙總、分析監測結果，發現問題，制定控制措施，並督導實施。
四、 對醫院發生的醫院感染流行、暴發進行調查分析，提出控制措施，並組織實施。
五、 參與藥事管理委員會關於抗感染藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的規章制度，並參與監督實施。
六、 對購入消毒藥械、一次性使用醫療、衞生用品進行審核，對其儲存、使用及用後處理進行監督。
七、 開展醫院感染的專題研究；有條件的省市級醫院、醫學院校附屬醫院可建立實驗室或研究室。
八、 及時向主管領導和醫院感染管理委員會上報醫院感染控制的動態，並向全院通報。
第十三條 醫務管理部門在醫院感染管理工作中履行下列職責：
一、 協助組織醫師和醫技部門人員預防、控制醫院感染知識的培訓。
二、 監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程、抗感染藥物合理應用、一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理的制度。
三、 發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調感染科組織相關科室、部門開展感染調查與控制的工作；根據需要進行醫師人力調配；組織對病人的治療和善後處理。
第十四條 護理管理部門在醫院感染管理工作中履行下列職責：
一、 協助組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識的培訓。
二、 監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫療用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度。
三、 發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據需要進行護士人力調配。
第十五條 總務後勤科在醫院感染管理工作中應履行下列職責：
一、 負責組織醫院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。
二、 負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”要求。
三、 監督醫院營養室的衞生管理工作，符合《中華人民共和國食品衞生法》要求。
四、 對洗衣房的工作進行監督管理，符合醫院感染管理要求。
第十六條 藥劑科在醫院感染管理工作中應履行下列職責：
一、 負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況。
二、 及時為臨牀提供抗感染藥物信息。
三、 督促臨牀人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。
第十七條 檢驗科在醫院感染管理工作中應履行下列職責：
一、 負責醫院感染常規微生物學監測。
二、 開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑑定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結、分析，向有關部門反饋，並向全院公佈。
三、 發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。
第十八條 臨牀科室應建立醫院感染管理小組，由科主任、護士長及本科兼職監控醫師、護士組成，在科主任領導下開展工作。其主要職責是：
一、 負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，並組織實施。
二、 對醫院感染病例及感染環節進行監測，採取有效措施，降低本科室醫院感染髮病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，並積極協助調查。
三、 監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。
四、 組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。
五、 督促本科室人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度。
六、 做好對衞生員、配膳員、陪住、探視者的衞生學管理。
第十九條 醫務人員在醫院感染管理中應履行下列職責：
一、 嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。
二、 掌握抗感染藥物臨牀合理應用原則，做到合理使用。
三、 掌握醫院感染診斷標準。
四、 發現醫院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，並協助調查。發現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定報告。
五、 參加預防、控制醫院感染知識的培訓。
六、 掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防鋭器刺傷。
第三章 醫院感染知識培訓
第二十條 省衞生行政部門應建立醫院感染管理專職人員崗位培訓制度，指定具有培訓能力的單位承擔本省醫院感染管理崗位培訓任務。培訓單位的師資和全國醫院感染監控網單位的專職人員應經全國醫院感染監控管理培訓基地培訓。
第二十一條 醫院繼續教育主管部門必須對各級管理和醫務、工勤人員進行預防、控制醫院感染知識的常規培訓。培訓內容包括：管理知識和專業知識。
管理知識包括：職業道德規範、醫院感染管理相關的法律、法規、規章、制度等，各類人員均必須掌握。
專業知識：應根據專業/職業的特點決定。各級管理人員應瞭解醫院感染管理工作及理論的進展和本院、本管轄領域醫院感染管理的要點及相關管理知識；醫務人員應掌握無菌技術操作規程、醫院感染診斷標準、抗感染藥物合理應用、消毒藥械正確使用和標準預防等相關知識；工勤人員應掌握預防、控制醫院感染的基礎衞生學和相關消毒藥械的正確使用等基本知識。
第二十二條 醫院必須對新上崗人員、進修生、實習生進行醫院感染知識的崗前培訓，時間不得小於3學時，考核合格後方可上崗。
第二十三條 醫務人員應參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教育課程和學術交流活動，醫院感染管理專職人員每年不少於15學時，其它管理與醫務人員每年不少於6學時。
第四章 醫院感染的監測
第一節 醫院感染病例監測
第二十四條 醫院必須對病人開展醫院感染監測，以掌握本院醫院感染髮病率、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依據。
第二十五條 醫院應採取前瞻性監測方法進行全面綜合性監測。
一、 醫院感染管理科必須每月對監測資料進行彙總、分析，每季度向院長、醫院感染管理委員會書面彙報，向全院醫務人員反饋，監測資料應妥善保存。特殊情況及時彙報和反饋。
二、 醫院應每年對監測資料進行評估，開展醫院感染的漏報調查，調查樣本量應不少於年監測病人數的10%，漏報率應低於20%。
三、 縣以上醫院和牀位數≥300張的其它醫院，應逐步開展監測資料的計算機管理，對監測資料進行趨勢分析。
第二十六條 醫院應在全面綜合性監測的基礎上開展目標性監測。
一、 省（市）級以上醫院及其它有條件的醫院每年應開展1～2項目標性監測。
二、 監測目標應根據本院的特點、醫院感染的重點和難點決定。
三、 縣以上醫院和牀位數≥300張的其它醫院，應對醫院感染病原體分佈及其抗感染藥物的敏感性進行監測。
四、 每項目標監測開展的期限不應少於1年。
五、 應定期對目標監測資料進行分析、反饋，對其效果進行評價及提出改進措施；年終應有總結報告；監測結束，應有終結報告。
第二十七條 100張病牀以下、100～500張病牀、500張病牀以上的醫院感染髮病率應分別低於7%、8%和10%；一類切口手術部位感染率應分別低於1%、0.5%和0.5%。
第二節 消毒滅菌效果監測
第二十八條 醫院必須對消毒、滅菌效果定期進行監測。滅菌合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨牀使用部門。監測方法見《醫院消毒技術規範》。
一、 使用中的消毒劑、滅菌劑：應進行生物和化學監測。生物監測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須＜100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監測一次，不得檢出任何微生物。化學監測：應根據消毒、滅菌劑的性能定期監測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監測，對戊二醛的監測應每週不少於一次。
應同時對消毒、滅菌物品進行消毒、滅菌效果監測，消毒物品不得檢出致病性微生物，滅菌物品不得檢出任何微生物。
二、 壓力蒸汽滅菌：必須進行工藝監測、化學監測和生物監測。工藝監測應每鍋進行，並詳細記錄。化學監測應每包進行，手術包尚需進行中心部位的化學監測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行B—D試驗。生物監測應每月進行，新滅菌器使用前必須先進行生物監測，合格後才能使用；對擬採用的新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進行生物監測，合格後才能採用。
三、 環氧乙烷氣體滅菌：必須每鍋進行工藝監測，每包進行化學監測，每月進行生物監測。
四、 紫外線消毒：應進行日常監測、紫外燈管照射強度監測和生物監測。日常監測包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名。對新的和使用中的紫外燈管應進行照射強度監測，新燈管的照射強度不得低於100μW/cm2,使用中燈管不得低於70μW/cm2照射強度監測應每半年一次。生物監測必要時進行，經消毒後的物品或空氣中的自然菌應減少90.00%以上，人工染菌殺滅率應達到99.90%。
五、 各種消毒後的內窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品：應每季度進行監測，不得檢出致病微生物。
六、 各種滅菌後的內窺鏡（如腹腔鏡、關節鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品：必須每月進行監測，不得檢出任何微生物。
第二十九條 進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫療用品和接觸皮膚、粘膜的醫療用品：應符合《醫院消毒衞生標準》（GB 15982—1995）（見附錄三）中4.2規定。監測方法見《醫院消毒衞生標準》（GB 15982—1995）。
第三十條 血液淨化系統：必須每月對入、出透析器的透析液進行監測。當疑有透析液污染或有嚴重感染病例時，應增加採樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，並及時進行監測。當檢查結果超過規定標準值時，須再複查。標準值為：透析器入口液的細菌菌落總數必須≤200cfu/ml，出口液的細菌菌落總數必須≤2000cfu/ml，並不得檢出致病微生物。
第三節 環境衞生學監測
第三十一條 環境衞生學監測：包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。
醫院應每月對手術室、重症監護病房/室（ICU）、產房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區、治療室、換藥室等重點部門進行環境衞生學監測。當有醫院感染流行，懷疑與醫院環境衞生學因素有關時，應及時進行監測。
監測方法見《醫院消毒衞生標準》（GB 15982—1995），衞生標準應符合《醫院消毒衞生標準》（GB 15982—1995）中4.1規定。
第五章 醫院感染的控制
第一節 醫院感染散發的報告與控制
第三十二條 當出現醫院感染散發病例時，經治醫師應及時向本科室醫院感染監控小組負責人報告，並於24小時內填表報告醫院感染管理科。
第三十三條 科室監控小組負責人應在醫院感染管理科的指導下。及時組織經治醫師、護士查找感染原因，採取有效控制措施。
第三十四條 確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定報告和控制。
第二節 醫院感染流行、暴發的報告與控制
第三十五條 醫院感染流行、暴發的報告：
一、 出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染管理科應於24小時內報告主管院長和醫務處（科），並通報相關部門。
二、 經調查證實出現醫院感染流行時，醫院應於24小時內報告當地衞生行政部門；全國醫院感染監控網單位應同時報全國醫院感染監控管理培訓基地。
三、 當地衞生行政部門確定為醫院感染流行或暴發時，應於24小時內逐級上報至省衞生行政部門；省衞生行政部門接到醫院感染流行或暴發的報告後，應於24小時內上報國務院衞生行政部門。
四、 確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行報告。
第三十六條 出現醫院感染流行或暴發趨勢時，應採取下列控制措施：
一、 臨牀科室必須及時查找原因，協助調查和執行控制措施。
二、 醫院感染管理科必須及時進行流行病學調查處理，基本步驟為：
1、 證實流行或暴發：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高於該科室或病房歷年醫院感染一般發病率水平，則證實有流行或暴發。
2、 查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病原學檢查。
3、 查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人羣進行詳細流行病學調查。
4、 制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人。
5、 分析調查資料，對病例的科室分佈、人羣分佈和時間分佈進行描述；分析流行或暴發的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和採取控制措施的效果綜合做出判斷。
6、 寫出調查報告，總結經驗，制定防範措施。
三、 主管院長接到報告，應及時組織相關部門協助醫院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，並從人力、物力和財力方面予以保證。
四、 衞生行政部門接到醫院關於醫院感染流行或暴發的報告後，應及時做好下述工作：
1、 組織當地疾病控制部門協助醫院進行醫院感染流行或暴發的調查與控制。
2、 組織當地醫院感染管理專家諮詢委員會成員，指導醫院開展流行病學調查和制定有效的醫院感染控制措施；
3、 根據需要，組織有關專家協助對感染病人的診治。
五、 當其它醫院發生醫院感染流行或暴發時，應對本地區或本院同類潛在危險因素進行調查並採取相應控制措施。
六、 確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行管理。
第三節 消毒滅菌與隔離
第三十七條 醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。
用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗乾淨，再消毒或滅菌；其中感染症病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗乾淨，再消毒或滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。
第三十八條 根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法；手術器具及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選乾熱滅菌。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法，如環氧乙烷滅菌等，內窺鏡可選用環氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方選化學方法。
第三十九條 化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須瞭解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配製時注意有效濃度，並按第二十七條的規定定期監測。
更換滅菌劑時，必須對用於浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。
第四十條 甲醛氣體滅菌參照《醫院消毒技術規範》。自然揮發薰蒸法的甲醛薰箱不能用於消毒和滅菌，也不可用於無菌物品的保存。甲醛不宜用於空氣的消毒。
第四十一條 連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，乾燥保存。濕化液應用滅菌水。
第四十二條 手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求：
一、 洗手設備：
1、 病房及各診療科室應設有流動水洗手設施，開關採用腳踏式、肘式或感應式。
2、 肥皂應保持清潔、乾燥，有條件的醫院可用液體皂。
3、 可選用紙巾、風乾機、擦手毛巾等擦乾雙手。擦手毛巾應保持清潔、乾燥，每日消毒。
4、 不便於洗手時，應配備快速手消毒劑。
二、 洗手指徵：
1、 接觸病人前後，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前後。
2、 進行無菌技術操作前後，進入和離開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿脱隔離衣前後。
3、 接觸血液、體液和被污染的物品後。
4、 脱手套後。
三、 洗手方法：用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關節、指腹、指尖、拇指、腕部，時間不少於10～15分鐘，流動水洗淨。
四、 手消毒指徵：
1、 進入和離開隔離病房、穿脱隔離衣前後。
2、 接觸血液、體液和被污染的物品後。
3、 接觸特殊感染病原體後。
五、 手消毒方法：
1、 用快速手消毒劑揉搓雙手。
2、 用消毒劑浸泡雙手。
六、 外科刷手應用刷子蘸洗滌劑將指甲內污物刷淨，並洗淨雙手臂，擦乾，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必須符合要求。具體方法見《醫院消毒技術規範》。
第四十三條 地面的清潔與消毒應達到以下要求：
一、 地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑拖洗，消毒劑濃度詳見《醫院消毒技術規範》。
二、 拖洗工具使用後應先消毒、洗淨、再晾乾。
第四十四條 醫院應在實際標準預防（見附錄一）的基礎上，根據不同情況，對感染病人採取相應隔離措施。
第四節 消毒藥械的管理
第四十五條 消毒藥械的管理應達到以下要求：
一、 醫院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理。
二、 感染管理科按照國家有關規定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監督、檢查和指導，對存在問題及時彙報醫院感染管理委員會。
三、 採購部門應根據臨牀需要和醫院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行採購，按照國家有關規定，查驗必要證件，監督進貨產品的質量，並按有關要求進行登記。
四、 醫院自配消毒藥劑，應嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度準確配製，並按要求登記配製濃度、配製日期、有效期等，以備查驗。
五、 使用部門應準確掌握消毒滅菌藥械的使用範圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配製方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題，及時報告醫院感染管理科予以解決。
第五節 一次性使用無菌醫療用品的管理
第四十六條 一次性使用無菌醫療用品的管理應達到以下要求：
一、 醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須由設備部門統一集中採購，使用科室不得自行購入。
二、 醫院採購一次性使用無菌醫療用品，必須從取得省級以上藥品監督管理部門頒發《醫療器械生產企業許可證》、《工業產品生產許可證》、《醫療器械產品註冊證》和衞生行政部門頒發衞生許可批件的生產企業或取得《醫療器械經營企業許可證》的經營企業購進合格產品；進口的一次性導管等無菌醫療用品應具有國務院藥品監督管理部門頒發的《醫療器械產品註冊證》。
三、 每次購置，採購部門必須進行質量驗收，訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄賬號應與生產企業/經營企業相一致，並查驗每箱（包）產品的檢驗合格證、生產日期、消毒或滅菌日期及產品標識和失效期等，進口的一次性導管等無菌醫療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。
四、 醫院保管部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、生產廠家、供貨單位、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衞生許可證號、供需雙方經辦人姓名等。
五、 物品存放於陰涼乾燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm，距牆壁≥5cm；不得將包裝破損、失效、黴變的產品發放至使用科室。
六、 科室使用前應檢查小包裝有無破損、失效、產品有無不潔淨等。
七、 使用時若發生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報告醫院感染管理科、藥劑科和設備採購部門。
八、 醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，並及時報告當地藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。
九、 一次性使用無菌醫療用品用後，須進行消毒、毀形、並按當地衞生行政部門的規定進行無害化處理，禁止重複使用和迴流市場。
十、 醫院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫療用品的採購、管理和回收處理的監督檢查職責。
第六節 抗感染藥物應用的管理
第四十七條 抗感染藥物的管理應達到以下要求：
一、 醫院應建立健全抗感染藥物應用的管理制度。
二、 醫院應對抗感染藥物應用率進行統計，力爭控制在50%以下。
三、 參與醫院感染管理委員會工作的抗感染藥物專家或有抗感染藥物應用經驗的醫師，負責全院抗感染藥物應用的指導、諮詢工作。
四、 檢驗科和藥劑科必須分別履行定期公佈主要致病菌及其藥敏試驗結果和定期向臨牀醫務人員提供抗感染藥物信息的職責，為合理使用抗感染藥物提供依據。
五、 臨牀醫師應提高用藥前相關標本的送檢率，根據細菌培養和藥敏試驗結果，嚴格掌握適應徵，合理選用藥物；護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配製要求，準確執行醫囑，並觀察病人用藥後的反應，配合醫師做好各種標本的留取和送檢工作。
六、 有條件的醫院應開展抗感染藥物臨牀應用的監測，包括血藥濃度監測和耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌[MRSA]、耐萬古黴素金黃色葡萄球菌[VRSA]及耐萬古黴素腸球菌[VRE]等）的監測，以控制抗感染藥物不合理應用和耐藥菌株的產生。
第四十八條 抗感染藥物合理應用的原則：
一、 嚴格掌握抗感染藥物使用的適應症、禁忌症，密切觀察藥物效果和不良反應，合理使用抗感染藥物。
二、 嚴格掌握抗感染藥物聯合應用和預防應用的指徵；
三、 制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。
四、 密切觀察病人有無菌羣失調，及時調整抗感染藥物的應用。
五、 注意藥物經濟學，降低病人抗感染藥物費用支出。
第四十九條 抗感染藥物合理應用的建議：
一、 已明確的病毒感染一般不使用抗菌藥物。
二、 對發熱原因不明，且無可疑細菌感染徵象者，不宜使用抗感染藥物。對病情嚴重或細菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。
三、 正確掌握圍手術期預防應用抗感染藥物的適應症和療程。
四、 應用抗感染藥物前及時正確留取臨牀標本。
五、 嚴格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。
六、 強調綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。
第六章 重點部門的醫院感染管理
第一節 門診、急診的醫院感染管理
第五十條 門診、急診的醫院感染管理應達到以下要求：
一、 縣以上醫院和牀位數≥300張的其它醫院急診科（室）、兒科門診應與普通門診分開，自成體系，設單獨出入口和隔離診室，建立預檢分診制度，發現傳染病人或疑似傳染病者，應到指定隔離診室診治，並及時消毒。
二、 傳染科門診、肝炎、腸道門診等應做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、採血及化驗、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設立專用廁所。
三、 建立健全日常清潔、消毒制度。
四、 各診室要有流動水洗手設備，或備有手消毒設施。
五、 門診、急診治療室、換藥室的醫院感染管理參照本章第三節，觀察室的醫院感染管理參照本章第二節，ICU的醫院感染管理參照本章第五節，手術室的醫院感染管理參照本章第七節。
六、 急診搶救室及平車、輪椅、診察牀等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時消毒處理。
七、 急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。
第二節 病房的醫院感染管理
第五十一條 普通病房的醫院感染管理應達到以下要求：
一、 遵守醫院感染管理的規章制度。
二、 在醫院感染管理科的指導下開展預防醫院感染的各項監測，按要求報告醫院感染髮病情況，對監測發現的各種感染因素及時採取有效控制措施。
三、 患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特別感染病人單獨安置。
四、 病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒。
五、 病人衣服、牀單、被套、枕套每週更換1—2次，枕芯、棉褥、牀墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來衣物。
六、 病牀應濕式清掃，一牀一套（巾），牀頭櫃應一桌一抹布，用後均需消毒。病人出院、轉科或死亡後，牀單元必須進行終末消毒處理。
七、 彎盤、治療碗、藥杯、體温計等用後應立即消毒處理。
八、 加強各類監護儀器設備、衞生材料等的清潔與消毒管理。
九、 餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。
十、 對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定，採取相應的消毒隔離和處理措施。
十一、 傳染性引流液、體液等標本需消毒後排入下水道。
十二、 治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾乾，定期消毒。
十三、 垃圾置塑料袋內，封閉運送。醫用垃圾與生活垃圾應分開裝運；感染性垃圾置黃色或有明顯標識的塑料袋內，必須進行無害化處理。
第五十二條 傳染病房的醫院感染管理在第四十九條基礎上還應達到以下要求：
一、 應設在建築物的一端，遠離兒科、新生兒、母嬰室、ICU等病房，設單獨的出入口。有條件的醫院應設單獨的傳染病區，與普通病房之間應設隔離區，有供傳染病人活動、娛樂的場所。
二、 病房內污染區、半污染區、相對清潔區應分區明確；應設工作人員值班室、通過間（包括更衣室、浴室、及廁所等衞生設施）；應設消毒室或消毒櫃（箱）及消毒員浴室；各病室應有流動水洗手設施。
三、 不同傳染病人應分開安置，每間病室不超過4人，牀間距應≥1.1米；嚴格隔離病室入口應設緩衝間，室內設衞生間（含盥洗、浴、廁設施），衞生間應有單獨的出入口。
四、 嚴格執行各病種消毒隔離制度。醫務人員在診查不同病種的病人間應嚴格洗手與手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用過的醫療器械、用品等均應先消毒、後清洗，然後根據要求再消毒或滅菌；病人出院後嚴格終末消毒。
五、 空氣、物體表面及地面應常規消毒，方法見《醫院消毒技術規範》。
六、 病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經消毒處理後方可排放；固體污物應進行無害化處理或焚燒。
七、 嚴格陪住探視制度。陪住者應穿隔離衣及鞋套；探視者應穿一次性鞋套及用一次性坐墊，根據病種隔離要求及有條件醫院的探視者可穿隔離衣。
第三節 治療室、處置室、換藥室、注射室的醫院感染管理
第五十三條 治療室、處置室、換藥室、注射室的醫院感染管理應達到以下要求：
一、 室內佈局合理，清潔區、污染區分區明確，標誌清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專櫃，過期重新滅菌；設有流動水洗手設施。
二、 醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程。
三、 無菌物品必須一人一用一滅菌。
四、 抽出的藥液、開啓的靜脈輸入用無菌液體須註明時間，超過2小時後不得使用；啓封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好採用小包裝。
五、 碘酒、酒精應密閉保存，每週更換2次，容器每週滅菌2次。常用無菌敷料罐應每天更換並滅菌；置於無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。
六、 治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區；進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。
七、 各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置後進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。
八、 堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。
第四節 產房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫院感染管理
第五十四條 產房、母嬰室、新生兒病房（室）的醫院感染管理在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：
一、 產房周圍環境必須清潔、無污染源，應與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對獨立，便於管理。
1、 佈局合理，嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區，區域之間標誌明確，無菌區內設置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區內設置刷手間、待產室、隔離待產室、器械室、辦公室；污染區內設置更衣室、產婦接收區、污物間、衞生間、車輛轉換處。
2、 牆壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便於清洗和消毒。
3、 應根據標準預防的原則實施消毒隔離。現階段對患有或疑似傳染病的產婦，還應隔離待產、分娩，按隔離技術規程護理和助產，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用後的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內，密閉運送，無害化處理；房間應嚴格進行終末消毒處理。
二、 母嬰室內每張產婦牀位的使用面積不應少於5.5—6.5m2，每名嬰兒應有一張牀位，佔地面積不應少於0.5—1m2。
1、 母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其他正常母嬰隔離。產婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。
2、 產婦哺乳前應洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。
3、 嬰兒用眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫院感染流行時，應嚴格執行分組護理的隔離技術。
4、 患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。
5、 嚴格探視制度，探視者應着清潔服裝，洗手後方可接觸嬰兒。在感染性疾病流行期間，禁止探視。
6、 母嬰出院後，其牀單元、保温箱等，應徹底清潔、消毒。
三、 新生兒病房（室）應相對獨立，佈局合理，分新生兒病室、新生兒重症監護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴格管理。
1、 病房（室）入口處應設置洗手設施和更衣室，工作人員入室前應嚴格洗手、消毒、更衣。
2、 每張牀位佔地面積不少於3m2，牀間距不少於90cm，NICU每張牀佔地面積不少於一般新生兒牀位的2倍。
第五節 ICU的醫院感染管理
第五十五條 ICU醫院感染管理在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：
一、 佈局合理，分治療室（區）和監護區。治療室（區）內應設流動水洗手設施，有條件的醫院可配備淨化工作台；監護區每牀使用面積不少於9.5m2。每天進行空氣消毒，消毒方法見《醫院消毒技術規範》。有條件的醫院應配備空氣淨化裝置。
二、 病人的安置應感染病人與非感染病人分開，特別感染病人單獨安置。診療護理活動應採取相應的隔離措施，控制交叉感染。
三、 工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得進入。
四、 嚴格執行無菌技術操作規程，認真洗手或消毒，必要時戴手套。
五、 注意病人各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫院感染監測。
七、 加強對各種監護儀器設備、衞生材料及病人用物的消毒與管理。
八、 嚴格探視制度，限制探視人數；探視者應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，與病人接觸前要洗手。
九、 對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴格消毒隔離措施。
第六節 血液淨化室的醫院感染管理
第五十六條 血液淨化室在病房醫院感染管理基礎上應達到以下要求：
一、 設置在清潔、安靜的區域。
二、 佈局合理，設普通病人血液淨化間（區）、隔離病人血液淨化間（區）。治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等分開設置。
三、 管理要求：
1、 建立健全消毒隔離制度。對血液透析機定期消毒，嚴格監測；透析器、管路應一次性使用。
2、 工作人員定期體檢，操作時必須注意消毒隔離，加強個人防護，必要時注射乙肝疫苗。
3、 進入血液淨化室應更衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴格洗手。
4、 應對病人常規進行血液淨化前肝功能、肝炎病原學等化驗檢查。
5、 傳染病患者血液淨化在隔離淨化間內進行，固定牀位，專機透析，採取相應的隔離、消毒措施。急診病人應專機透析。
6、 加強透析液製備輸入過程的質量監測。
7、 對透析中出現發熱反應的病人，及時進行血培養，查找感染源，採取控制措施。
8、 透析液的監測要求見第四章第二節。
第七節 手術室的醫院感染管理
第五十七條 手術室的醫院感染管理應達到以下要求：
一、 佈局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區、清潔區、無菌區，區域間標誌明確。
二、 天花板、牆壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便於清洗和消毒。
三、 手術室內應設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間；隔離手術間應靠近手術室入口處。每一手術間限置一張手術枱。
四、 手術器具及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可採用小包裝壓力蒸汽滅菌。
五、 手術用器具、物品的清潔和消毒滅菌要求見第五章第三節，手術室內設消毒供應間的管理見本章第八節，加強消毒滅菌質量的監測。
六、 麻醉用器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒；嚴格遵守一次性醫療用品的管理規定。
七、 洗手刷應一用一滅菌。
八、 醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規程。
九、 嚴格執行衞生、消毒制度，必須濕式清潔，每週固定衞生日。
十、 嚴格限制手術室內人員數量。
十一、 隔離病人手術通知單上應註明感染情況，嚴格隔離管理。術後器械及物品雙消毒，標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。
十二、 接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應專車專用，用後嚴格消毒。
十三、 手術廢棄物品須置黃色或有明顯標識的塑料袋內，封閉運送，無害化處理。
第八節 消毒供應室的醫院感染管理
第五十八條 消毒供應室的醫院感染管理應達到以下要求：
一、 嚴格執行衞生部（88）衞醫字第6號《醫院消毒供應室驗收標準》（見附錄四）。
二、 周圍環境無污染源。
三、 內部佈局合理，分污染區、清潔區、無菌區，三區劃分清楚，區域間應有實際屏障；路線及人流、物流由污到潔，強行通過，不得逆行。
天花板、牆壁、地面等應光滑、耐清洗，避免異物脱落。
四、 有物品回收、消毒、洗滌、敷料製作、組裝、滅菌、存儲、發送全過程所需要的設備和條件。
五、 壓力蒸汽滅菌操作程序按《醫院消毒技術規範》，滅菌效果的監測要求見本文第四章第二節。
滅菌合格物品應有明顯的滅菌標誌和日期，專室專櫃存放，在有效期內使用。
下收下送車輛，潔污分開，每日清洗消毒，分區存放。
六、 一次性使用無菌醫療用品，拆除外包裝後，方可移入無菌物品存放間，其使用與管理見第五章第四節。
七、 有明確的質量管理和監測措施：
對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設備、一次性使用無菌醫療用品等進行質量監督，杜絕不合格產品進入消毒供應室。
對消毒劑的濃度、常水和精洗用水的質量進行監測；對自身工作環境的潔淨程度和初洗、精洗、組裝、滅菌等環節的工作質量有監控措施；對滅菌後成品的包裝、外觀及內在質量有檢測措施。
第九節 口腔科的醫院感染管理
第五十九條 口腔科的醫院感染管理應達到以下要求：
一、 設器械清洗室和消毒室。
二、 保持室內清潔，每天操作結束後應進行終末消毒處理。
三、 對每位病人操作前後必須洗手；操作時必須戴口罩、帽子，必要時配戴防護鏡。
四、 器械消毒滅菌應按照“去污染——清洗——消毒滅菌”的程序進行。
五、 凡接觸病人傷口和血液的器械（如手機、車針、擴大針、拔牙鉗、挺子、鑿子、手術刀、牙周刮治器、潔牙器、敷料等）每人用後均應滅菌；常用口腔科檢查器、充填器、托盤等每人用後均應消毒。
六、 器械儘量採用物理滅菌法滅菌，有條件的醫院可配備快速壓力蒸汽滅菌器；如使用化學滅菌劑，每日必須進行有效濃度的測定。
七、 麻藥應註明啓用日期與時間，啓封后使用時間不得超過24小時，現用現抽，儘量使用小包裝。
八、 修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復體應使用中效以上消毒方法進行消毒。
九、 X線照相室應嚴格控制拍片中的交叉感染。
十、 用後的敷料等醫用垃圾的處理見第七章。
第十節 輸血科（血庫）的醫院感染管理
第六十條 輸血科（庫）的醫院感染管理應達到以下要求：
一、 佈局合理，應有清潔區、半清潔區和污染區。血液儲存、發放處、成份室、採血室和輸血治療室設在清潔區，血液檢驗和處置室設在污染區，辦公區設在半清潔區。
二、 管理要求：
1、 進入輸血科的血液及試劑必須有國家衞生行政部門和國家藥品監督管理部門頒發的許可證。
2、 必須嚴格按衞生部頒佈的《醫療機構臨牀用血管理辦法（試行）》和《臨牀輸血技術規範》規定的程序進行管理和操作。
3、 各區潔淨度的要求：採集患者自體血、儲存、發放血液應分室在Ⅱ類環境中進行，血漿置換術應在Ⅱ類環境中進行，並配備有相應的隔離設施。
4、 保持環境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的枱面應用高效消毒劑處理。
5、 儲血冰箱應專用於儲存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染。每月對冰箱的內壁進行生物學監測，不得檢出致病性微生物和黴菌。
6、 感染病人自體採集的血液應隔離儲存，並設明顯標誌。
7、 工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脱手套後洗手。一旦發生體表污染或鋭器刺傷，應及時處理。
8、 廢棄的一次性使用醫療用品、廢血和血液污染物必須分類收集，並進行無害化處理。
第十一節 內窺鏡室的醫院感染管理
第六十一條 內窺鏡室的醫院感染管理應達到以下要求：
一、 設診查區、洗滌消毒區、清潔區。
二、 保持室內清潔，操作結束後嚴格進行消毒處理。
三、 內窺鏡室工作人員必須經過預防醫院感染相關知識的培訓，包括內窺鏡的
四、 進入人體無菌組織或器官的內窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關節鏡等必須滅菌。消化道內窺鏡、呼吸道內窺鏡、陰道鏡等必須消毒；活檢鉗應滅菌處理。
五、 進行內窺鏡診治前需對病人做乙肝表面抗原（HBsAg）等過篩檢查，有條件的醫院應進行抗-HCV等過篩檢查。
六、 HBsAg陽性者、已知特殊感染患者或非特異結腸炎患者等，應使用專用內窺鏡或安排在每日檢查的最後。
七、 用後的內窺鏡及附件應立即去污染、清潔，清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內的殘留組織，洗淨的內窺鏡應瀝乾水份後再進行消毒。
八、 內窺鏡的消毒須使用高效消毒劑，如2%戍二醛消毒浸泡30分鐘，消毒後用無菌蒸餾水充分沖洗。內窺鏡、活檢鉗的滅菌用環氧乙烷或2%戊二醛浸泡10小時，具體方法見《醫院消毒技術規範》。
九、 HBsAg陽性病人和其他特殊感染病人用過的內窺鏡應先消毒，再常規清洗消毒。
十、 腫瘤病人用過的內窺鏡應先常規清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。
十一、 消毒後的內窺鏡，儲存前先乾燥處理，再懸掛保存於無菌櫃內。
十二、 操作和清洗內窺鏡時應穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，有條件的醫院可配備防護鏡和麪罩，工作人員應接種乙肝疫苗。
十三、 每日監測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，低於有效濃度立即更換。
第十二節 導管室的醫院感染管理
第六十二條 導管室（含介入治療）的醫院感染管理在手術室醫院感染管理的基礎上應達到以下要求：
一、 一次性使用無菌醫療用品的管理按第五章第四節的要求。根據《醫療器械監督管理條例》第二十七條的規定，一次性使用導管不得重複使用。
二、 國家藥品監督管理部門審批的產品，其説明書未界定一次性使用的導管，應按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理。
1、 導管應編號、記錄使用情況。
2、 用過的各類導管經高效消毒劑消毒後用高壓水槍沖洗。
3、 檢查導管的長度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞。
4、 用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍乾燥。
5、 用密封袋密封，環氧乙烷滅菌，監測合格，註明滅菌日期及失效期。
6、 電極導管要檢查測試導電性，並記錄結果。
7、 傳染病人用過的導管不得重複使用。
第十三節 檢驗科及實驗室的醫院感染管理
第六十三條 檢驗科的醫院感染管理應達到以下要求：
一、 工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。
二、 使用合格的一次性檢驗用品，用後進行無害化處理。
三、 嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈採血必須一人一針一管一巾一帶；微量採血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。
四、 無菌物品如棉籤、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啓後使用時間不得超過24小時。使用後的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。
五、 各種器具應及時消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）。
六、 報告單應消毒後發放。
七、 檢驗人員結束操作後應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。
八、 保持室內清潔衞生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗後，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，並視污染情況向上級報告。
九、 菌種、毒種按《傳染病防治法》進行管理。
第六十四條 實驗室的醫院感染管理參照檢驗科的管理要求。實驗動物應嚴格管理，防止逃逸或造成人與實驗動物的交叉感染；實驗後的動物必須焚化或進行無害化處理。
第十四節 營養室的醫院感染管理
第六十五條 營養室的醫院感染管理應達到以下要求：
一、 佈局合理，設專用交通通道和出入口，並設有消毒、更衣、盥洗、通風、冷藏、防腐、防塵、防蠅、防鼠、洗滌、污水排放和廢棄物存放等設施。操作間、廚房進入口、廁所等處應設洗手裝置。
二、 營養廚房配置，衞生及管理要求，食品與食具的衞生要求，對工作人員的要求，參照《中華人民共和國食品衞生法》。
第十五節 洗衣房的醫院感染管理
第六十六條 洗衣房的醫院感染管理應達到以下要求：
一、 佈局合理，潔污分開，通風良好；分為洗滌區，壓燙、摺疊區，清潔衣物存放區。物流由污到潔，順利通過，不得逆流。
二、 指定地點收集污物，避免在病房清點，專車、專線運輸。運送車輛潔污分開，每日清洗消毒。
三、 認真執行衣物清洗的規章制度，分類清洗。被血液、體液污染的衣物應單獨消毒、清洗。消毒採用含氯消毒劑，消毒時間不少於30分鐘；消毒一般物品有效氯含量≥250mg/L，消毒污染物品有效氯含量≥500mg/L，煮沸消毒為20～30分鐘。洗滌劑的洗滌時間為1小時。傳染病污染的衣物，封閉運輸，先消毒後清洗。
四、 清潔被服專區存放。
五、 工作環境保持衞生，每日清潔消毒，每週大掃除。
六、 工作人員做好個人防護，每日洗澡更衣，接觸污物後洗手。
第七章 醫院污物的管理
第六十七條 醫院污物的管理應達到以下要求：
一、 廢棄物分類收集處理，感染性廢棄物置黃色塑料袋內密閉運送、無害化處理。
二、 鋭器（針頭、穿刺針等）用後應放入防滲漏、耐刺的容器內，無害化處理。
三、 醫院應根據當地環保部門的規定設置焚燒爐，廢氣排放符合國家環保部門頒佈的標準。
有條件的地區可由衞生行政部門商環保部門建立專門處理場所，對醫院污物進行集中處理。
第六十八條 醫院污水排放執行國家《污水排放標準》
附錄
附錄一 術語
一、醫院感染：是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院後發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處於潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。
二、 醫院感染監測：是指長期、系統、連續地觀察、收集和分析醫院感染在一定人羣中的發生、分佈及其影響因素，並將監測結果報送和反饋給有關部門和科室，為醫院感染的預防控制和管理提供科學依據。
三、 綜合性監測：是指對全院住院病人進行綜合性醫院感染及其相關因素的監測。
四、 目標性監測：是指根據醫院感染管理的重點，對選定目標開展的醫院感染監測，如ICU病人的監測、外科術後病人的監測、新生兒的監測、抗感染藥物耐藥性監測等。
五、 醫院感染散發：是指醫院感染在某醫院或某地區住院病人中歷年的一般發病率水平。歷年是指情況大致相同的年份。歷年的一般發病率水平可因醫院、時間、感染部位的不同而有所差異。
六、 醫院感染流行：是指某醫院、某科室醫院感染髮病率顯著超過歷年散發發病率水平。
七、 醫院感染暴發：是指在某醫院、某科室的住院病人中，短時間內，突然發生許多醫院感染病例的現象。
八、 醫院感染流行趨勢：是指在某醫院、某科室的醫院感染病例數增加快，短期內不能控制。
九、 醫院感染髮病率：是指在一定時間內住院病人中發生醫院感染新發病例的頻率，其計算公式為：
醫院感染髮病率=
十、 醫院感染罹患率：用於衡量住院病人中發生醫院感染新發病例頻率的一種方式，一般用於小範圍或短時間的流行，可以日、周、月或一個流行期為時間單位，分母應為暴露於危險因素的病人數，分子為同一危險因素所致醫院感染新發病例數。其計算公式為：
醫院感染罹患率=
十一、 標準預防：認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質者，必須採取防護措施。其基本特點為：（1）既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；（2）強調雙向防護，既防止疾病從病人傳至醫務人員，又防止疾病從醫務人員傳至病人；（3）根據疾病的主要傳播途徑，採取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。
十二、 保護性隔離措施：是指為預防高度易感病人受到來自其他病人、醫務人員、探視者及病區環境中各種條件致病微生物的感染，而採取的隔離措施。
十三、 抗感染藥物：是指用以治療病原體（病毒、衣原體、支原體、立克次體、細菌、螺旋體、真菌、原蟲、蠕蟲等）所致感染的各種藥物，其中包含抗菌藥物（抗生素、合成類抗菌藥）、抗結核藥、抗麻風病藥、抗真菌藥和抗病毒藥物。
附錄二 醫院感染病例報告卡
醫院感染病例報告卡
醫院名稱： 報告日期： 年 月 日
病人姓名： 病歷號： 入院診斷：1、2、
性別： 年齡：
入院日期： 年 月 日
感染日期： 年 月 日 易 感 因 素
感染診斷：1、 2、 糖尿病□ 抗生素□ 泌尿道插管 □
肝硬化□ 藥癮者□ 動靜脈插管 □
放療 □ 化療 □ 使用呼吸機 □
病原學檢查：是 否 標本名稱： 免疫抑制劑□ 人工裝置 □
病原體：1、 2、 腫瘤 □ 引 流 管 □
報告科室： 報告人： 營養不良 □ 手 術 □
WBC記數＜1.5×109/L □ 其它 □
填表説明：1、醫院感染病例由報告人於24小時之內報告醫院感染科。報告人必須是病人經治醫師。2、醫院感染管理科發現醫院感染流行趨勢，應於24小時之內報告主管院長和醫務處。3、醫院調查證實出現醫院感染流行或爆發時，應於24小時之內報告當地衞生行政部門。 備註：
附錄三 各類人員培訓內容
為有效控制醫院感染，醫院各類人員均應接受醫院感染管理知識的培訓，並作為在職教育的重要組成部分。培訓內容應根據各類人員的知識結構和職責，有所側重：
一、 共同培訓內容：醫師、護士、醫技、管理、後勤人員均需掌握。
（一） 職業道德規範、國家有關醫院感染管理的法律、法規、規章、制度、標準等。
（二） 預防和控制醫院感染的目的、意義。
（三） 醫院廢物管理、鋭器傷及其所致血液、體液傳播疾病的預防。
二、 各類人員培訓的重點內容：
（一） 醫師：
1、 醫院感染概論（概念、暴發流行、內源性感染、微生態失衡）。
2、 醫院感染診斷標準及醫院感染監測。
3、 細菌耐藥機制、抗感染藥物合理應用與抗感染治療新知識。
4、 侵入性操作相關醫院感染的預防。
5、 無菌技術操作、消毒隔離常識、醫院感染的預防。
6、 本專科常見醫院感染的預防與控制。
（二） 護士：
1、 醫院感染管理的概念。
2、 消毒、滅菌、隔離知識與進展及其在醫院感染預防和控制中的應用；消毒、滅菌藥械的合理使用與濃度監測。
3、 重點科室的醫院感染管理。
4、 醫院感染的監測。
5、 侵入性操作相關醫院感染的預防。
6、 一次性無菌醫療用品的醫院感染管理。
7、 抗感染藥物的合理應用、合理給藥與毒副反應。
8、 本專科常見醫院感染的預防與控制。
（三） 醫技人員：
1、《醫院感染管理規範（試行）》的相關內容。
2、本科室醫院感染的特點與控制。
3、消毒劑合理應用與濃度監測。
4、侵入性操作相關醫院感染的預防。
5、檢驗科臨牀微生物人員：臨牀微生物學（包括細菌和相應藥物選擇）與醫院感染管理知識。
6、藥劑科人員：抗感染藥物的管理與合理應用，作用機制與毒副反應。
（四） 醫院感染管理專職人員：
應根據專職人員的專業知識結構和工作分工確定培訓內容，醫師、護士、檢驗人員應有一定的差別。
1、 醫院感染管理的新進展。
2、 《醫院感染管理規範（試行）》、《醫院消毒技術規範》和國家有關標準與法律、法規。
3、 醫院感染的發病機制、臨牀表現、診斷與鑑別診斷、治療與預防措施。
4、 本院各科室和部門醫院感染的特點、管理要點及控制措施。
5、 消毒學基本原理與消毒滅菌新進展。
6、 醫院感染流行、暴發流行的預防與控制，醫院感染監測方法。
7、 抗感染藥物學與感染病學的相關內容，臨牀微生物學、分子生物學、臨牀疾病學、醫院流行病學、統計學的有關內容。
8、 醫院感染管理的科研設計與方法。
9、 參加各級衞生行政部門組織的培訓班與學術活動。
（五） 行政管理人員：
1、 醫院感染管理工作及其理論的進展，本院、本管轄領域醫院感染管理的要點、相關管理知識、管理方法。
2、 醫院感染管理工作主管院長、醫務處（科）長、護理部主任應參加各級衞生行政部門組織的有關培訓。
（六） 後勤人員：
1、 各部門人員應掌握的共性知識：
（1） 消毒、滅菌、隔離基本知識，消毒劑的選用，洗手知識。
（2） 醫院各類物體表面的消毒和廢物分類、轉運、儲存與處理。
2、 各部門人員應分別掌握的知識：
（1） 污水站人員：《醫院消毒技術規範》有關醫院污水處理的規定。
（2） 垃圾站工作人員：《醫院消毒技術規範》有關醫院污物消毒處理的規定。
（3） 太平間工作人員：《醫院消毒技術規範》有關太平間消毒的規定。
（4） 食堂工作人員：《食品衞生法》與《醫院消毒技術規範》有關餐具和衞生潔具的消毒、餐飲人員個人衞生習慣等有關規定。
（5） 洗衣房工作人員：《醫院感染管理規範（試行）》、《醫院消毒技術規範》有關洗衣房管理與消毒的規定。
（6） 設備科工作人員：一次性使用無菌醫療用品的醫院感染管理
（7） 衞生員：消毒隔離基本知識，相關消毒藥械的正確使用，清潔程序（如由潔至污，接觸病人後洗手，保持工作服整潔與自身防護等）及清潔方法等。
附錄四 鋭器傷的預防
一、 如不慎被鋭器刺傷，應立即採取相應保護措施，清創，對創面進行嚴格消毒處理；並進行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。
二、 被HBV陽性病人血液、體液污染的鋭器刺傷，應在24小時內注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標誌物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）。
有關文件
一、《醫院消毒衞生標準》（GB 15982—1995）
國家技術監督局1995年12月15日批准，1996年7月1日實施。
醫院消毒衞生標準 GB 15982—1995
1 主題內容與適用範圍
本標準規定了各類從事醫療活動的環境空氣、物體表面、醫護人員手、醫療用品、消毒劑、污水、污物處理衞生標準。
本標準適用於各級各類醫療、保健、衞生防疫機構。
2 引用標準
GB 4789.4 食品衞生微生物學檢驗 沙門氏菌檢驗
GB 4789.11 食品衞生微生物學檢驗 溶血性鏈球菌檢驗
GB 4789.28 食品衞生微生物學檢驗 染色法、培養基和試劑
GB 7918.2 化妝品微生物標準檢驗方法、細菌總數測定
GB 7918.4 化妝品微生物標準檢驗方法 綠膿桿菌
GB 7918.5 化妝品微生物標準檢驗方法和試劑 金黃色葡萄球菌
GB J 48 醫院污水排放標準（試行）
3 術語
3．1 消毒衞生標準
不同對象經消毒與滅菌處理後，允許殘留微生物的最高數量。
3．2 層流潔淨手術室及層流潔淨病房
採用層流空氣淨化方式的手術室及病房。即空氣通過高效過濾器，呈流線狀流入室內，以等速流過房間後流出。室內產生的塵粒或微生物不會向四周擴散，隨氣流方向被排出房間。
3．3 重症監護病房
採用現代化儀器、設備，對各種危重病人進行持續監護與治療的病房。
3．4 保護性隔離房間
為避免醫院內高度易感病人受到來自其他病人、醫護人員、探視者以及病區環境中各種致病性微生物和條件致病微生物的感染而進行隔離的房間。
3．5 供應室清潔區
滅菌前，供應室人員對清潔物品進行檢查、包裝及存放等處理的區域。
3．6 供應室無菌區
滅菌後，供應室內無菌物品存放的區域。
3．7 消毒劑
能殺滅細菌繁殖體、部分真菌和病毒，不能殺滅細菌芽孢的藥物。
4 衞生標準
4．1 各類環境空氣、物體表面、醫護人員手衞生標準
4．1． 1 細菌菌落總數
允許檢出值見表1.
表1各類環境空氣、物體表面、醫護人員手細菌菌落總數衞生標準
表格 1
環境類別 範圍 標準
空氣 物體表面 醫護人員手cfu/m3 cfu/cm2 cfu/cm2
I類II類III類IV類 層流潔淨手術室、層流潔淨病房普通手術室、產房、嬰兒室、早產兒室、普通保護性隔離室、供應室無菌區、燒傷病房、重症監護病房兒科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區、急診室、化驗室、各類普通病房和房間傳染病科及病房 ≤10 ≤5 ≤5≤200 ≤5 ≤5≤500 ≤10 ≤10— ≤15 ≤15
4．1． 2 致病性微生物
不得檢出乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌及其他致病性微生物。在可疑污染情況下進行相應指標的檢測。
母嬰同室、早產兒室、嬰兒室、新生兒及兒科病房的物體表面和醫護人員手上，不得檢出沙門氏菌。
4．2 醫療用品衞生標準
4．2．1 進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、粘膜的醫療用品必須無菌。
4．2．2 接觸粘膜的醫療用品
細菌菌落總數應≤20cfu/g或100cm2；致病性微生物不得檢出。
4．2．3 接觸皮膚的醫療用品
細菌菌落總數應≤200cfu/g或100cm2；致病性微生物不得檢出。
4．3 使用中消毒劑與無菌器械保存液衞生標準
4.3.1 使用中消毒劑
細菌菌落總數應≤100cfu/mL；致病性微生物不得檢出。
4.3.2 無菌器械保存液
必須無菌。
4．4 污物處理衞生標準
污染物品無論是回收再使用的物品，或是廢棄的物品，必須進行無害化處理。不得檢出致病性微生物。在可疑污染情況下，進行相應指標的檢測。
4．5 污水排放標準
按GB J48（試行）執行。
5 檢查方法
5.1 採樣及檢查方法
按附錄A執行。
6 有關規定
6．1 各級、各類醫療、保健、衞生防疫機構必須執行本標準，並應指定專門科室（部門）負責具體貫徹實。
6．2 各級衞生監督、衞生防疫部門按《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》和《消毒管理辦法》有關規定負責監督、監測工作。
附錄A
採樣及檢查方法
（補充件）
A1 採樣及檢查原則
採樣後必須儘快對樣品進行相應指標的檢測，送檢時間不得超過6h，若樣品保存於0-4.c條件時，送檢時間不得超過24h。
A2 空氣採樣及檢查方法
A2.1 採樣時間
選擇消毒處理後與進行醫療活動之前期間採樣。
A2.2 採樣高度
與地面垂直高度80-150cm。
A2.3 布點方法
室內面積≤30m2，設一條對角線上取3點，即中心一點、兩端各距牆1m處各取一點；室內面積＞30m2,設東、西、南、北、中5點，其中東、西、南、北點均距牆1m。
A2.4 採樣方法
用9cm直徑普通營養瓊脂平板在採樣點暴露5min後送檢培養。
A2.5 細菌菌落總數檢查
A2.5.1 普通營養瓊脂培養基
按GB4789.28中3.7條配製。
A2.5.2 檢查方法
參照GB7918.2規定執行。
A2.5.3 結果計算
空氣細菌菌落總數（cfu/m3）= …………………………………………（A1）
式中：A——平板面積，cm2；
T——平板暴露時間，min；
N——平均菌落數，cfu/平皿。
A3 物體表面採樣及檢查方法
A3.1 採樣時間
選擇消毒處理後4h內進行採樣。
A3.2 採樣面積
被採表面＜100cm2，取全部表面；被採表面≥100cm2，取100cm2。
A3.3 採樣方法
用5×5cm2的標準滅菌規格板，放在被檢物體表面，用浸有無菌生理鹽水採樣液的棉拭子1支，在規格板內橫豎往返各塗抹5次，並隨之轉動棉拭子，連續採樣1-4個規格板面積，剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝10ml採樣液的試管中送檢。門把手等小型物體則採用棉拭子直接塗抹物體的方法採樣。
A3.4 細菌菌落總數檢查
按A2.5規定執行。
A3.4.1 結果計算
物體表面細菌菌落總數（cfu/cm2）= ……（A2）
A4 醫護人員手採樣及檢查方法
A4.1 採樣時間
在接觸病人、從事醫療活動前進行採樣。
A4.2 採樣面積及方法
被檢人五指併攏，將浸有無菌生理鹽水採樣液的棉試子一支在雙手指曲面從指根到指端來回塗擦各兩次（一隻手塗擦面積30cm2），並隨之轉動採樣棉試子，剪去手接觸部位，將棉試子放入裝有10ml採樣液的試管內送檢。採樣面積按平方釐米（cm2）計算。
A4.3 細菌菌落總數檢查
按A2.5規定執行。
A4.3.1 結果計算
手細菌菌落總數（cfu/cm2）= ……（A3）
A5 醫療用品採樣及檢查方法
A5.1 採樣時間
在消毒或滅菌處理後，存放有效期內採樣。
A5.2 採樣量及採樣方法
可用破壞性方法取樣的醫療用品，如輸液（血）器、注射器和注射針等均參照《中華人民共和國藥典》1990年版一部附錄中《無菌檢查法》規定執行。對不能用破壞性方法取樣的特殊醫療用品，可用浸有無菌生理鹽水採樣液的棉試子在被檢物體表面塗抹採樣，被採表面＜100cm2，取全部表面；被採表面≥100cm2，取100cm2。
A5.3 無菌檢查
按《中華人民共和國藥典》1990年版一部附錄中《無菌檢查法》規定執行。
A5.4 細菌菌落總數檢查
按A2.5規定執行。
A6 使用中消毒劑與無菌器械保存液
A6.1 採樣時間
採取更換前使用中的消毒劑與無菌器械保存液。
A6.2 採樣量及方法
在無菌條件下，用無菌吸管吸取1ml被檢樣液，加入9ml稀釋液中混勻，對於醇類與酚類消毒劑，稀釋液用普通營養肉湯即可；對於含氯消毒劑、含碘消毒劑、過氧化物消毒劑，需在肉湯中加入0.1%硫代硫酸鈉；對於洗必泰、季銨鹽類消毒劑，需在肉湯中加入3%（W/V）吐温80和0.3%卵磷脂；對於醛類消毒劑，需在肉湯中加入0.3%甘氨酸；對於含有表面活性劑的各種複方消毒劑，需在肉湯中加入3%（W/V）吐温80，以中和被檢樣液的殘效作用。
A6.3 細菌菌落總數檢查
按A2.5規定執行。
A6.3.1 結果分析
平板上有菌生長，證明被檢樣液有殘存活菌，若每個平板菌落數在10個以下，仍可用於消毒處理（但不能用於滅菌），若每個平板菌落數超過10個，説明每毫升被檢樣液含菌量已超過100個，即不宜再用。
A7 溶血性鏈球菌檢查
參照GB4789.11執行。
A8 沙門氏菌檢查
參照GB4789.4執行。
A9 綠膿桿菌檢查
參照GB7918.4執行。
A10 金黃色葡萄球菌檢查
參照GB7918.5執行。
A11 污物採樣及檢查方法
A11.1 採樣時間
在消毒或滅菌處理後進行採樣。
A11.2 採樣量及採樣方法
按A5.2執行。
A11.3 檢查方法
可參照A7—A10章進行相應指標的檢測。
A12 污水、污泥採樣及檢查方法
按GB J48（試行）規定執行。
A13 結果判斷
檢查結果符合相應的本標準值者，判定為該項檢查合格；反之，不符合相應本標準值者，則判定為檢查不合格。
附錄B
本標準用詞説明
（參考件）
B1 對本標準條文執行嚴格程度用詞
B1.1 表示很嚴格，非這樣做不可的用詞
“必須”。
B1.2 表示嚴格，在正常情況下均應這樣做的用詞
正面詞“應”；反面詞“不得”，即無細菌可被檢出。
B1.3 表示允許有選擇，在特殊條件下，可以這樣做的用詞
“可”。
二、《醫院消毒供應室驗收標準》（88）衞醫字第6號
《醫院消毒供應室驗收標準》（試行）
消毒供應室是醫院供應各種無菌器械、敷料、用品的重要科室。其工作質量直接影響醫療護理質量和病人安危。為加強消毒供應室的科學管理，確保醫療安全，適應醫院文明建設需要，特制定本標準。
一、 建築要求：
供應室的新建、擴建和改建，應以提高工作效率和保證工作質量為前提。供應室應接近臨牀科室，可設在住院部和門診部的中間位置。周圍環境應清潔、無污染源，應形成一個相對獨立的區域，便於組織內部工作流水線，避免外人干擾。為免除消毒滅菌器材的污染，應分污染區、清潔區、無菌區、路線採取強制通過的方式，不準逆行。高壓蒸汽供應要充足、方便。通風采光要良好。牆壁及天花板應無裂隙、不落塵、便於清洗和消毒。地面光滑，有排水道。完備的供應室應有接收、洗滌、專用涼曬物品場所、敷料製作、消毒、滅菌、無菌儲存、發放和工作人員更衣室。有條件的醫院應設熱源檢測室、辦公室及衞生間。
二、 人員編制：
供應室的人員編制，應根據醫院規模、性質、任務等需要配備，原則上應配備護士長（或組長）、護士、衞生員和消毒員，其中二分之一以上應具有護理專業技術職稱，以中、青年為主。其他人員均需培訓後方可上崗。傳染病患者不得從事供應室工作。
三、 領導體制：
供應室與臨牀各科和總務後勤部門有着密切聯繫，在醫院佔有重要地位，應由院長領導和護理部或總護士長進行業務指導，或由護理部直接領導，與臨牀各科協調合作。總務後勤等部門在設備、安裝、維修、物資供應等方面予以保證。
四、 必備條件：
1． 要有常水（自來水）、熱水供應和淨化（過濾）系統。
2． 蒸餾水供應、過濾系統和貯存設備，必需備有蒸餾器。
3． 各種沖洗工具：包括去污、除熱原、除洗滌劑、洗滌池和貯存洗滌物品設備等。
4． 壓力蒸汽滅菌器、氣體滅菌器、耐酸缸等消毒滅菌設備及相應的通風降温設備和淨物存放密閉無菌櫃等。
5． 棉球機、切紗布機、乾燥櫃（箱）、家用洗衣機、磨針設備等敷料製作加工器具和各種法琅盤、鋁製盒、玻璃器械櫃等貯放設備和下收下送設備。並儘可能地採用自動化洗滌、加工製作等裝備，改善工作條件。
6． 勞保用品：個人防護眼鏡、防酸衣、膠鞋、膠手套等。
五、 管理要求：
1． 嚴格執行部頒《醫院工作制度》、《消毒管理方法》有關供應室管理的規定。健全崗位責任制、物品洗滌、包裝、滅菌、存放、質量監測、物資管理等制度。當前要重點加強關於“輸液、輸血器、注射器洗滌操作規程”（附件1）；“輸液、輸血器、注射器洗滌質量檢驗標準”（附件2）的貫徹執行。做好一次性注射器具的回收、消毒工作。
2． 根據醫院的性質、任務和人員情況，一般應分設洗滌組、包裝組、敷料組、消毒組、發放組、器械組和質檢組（或由藥劑科代檢）。有條件的應將針頭、注射器、輸液管與其它各種器材、導管分室處理。已消毒區和未消毒區必須嚴格分開。
3． 供應室人員必須樹立嚴肅認真的工作態度，嚴格無菌觀念，認真執行各項技術操作規程和質量檢驗標準、熟悉各種器械、物品的性能、消毒方法和洗滌操作技術，做到供應物品的適用和絕對無菌，確保醫療安全。
4． 質量控制：由護士長或質量監督員負責對原材料的質量檢查，並對供應的無菌醫療用品進行定期定量質量監測。建立熱原反應原因追查制度，和熱原反應發生情況月報制度。凡發生熱原反應，必須立即向所屬藥檢部門報告，並送檢有關輸液、注射器具及藥品。
- 參考資料
-
- 1. 關於下發《醫院感染管理規範（試行）》的通知 ．中華人民共和國國家衞生健康委員會[引用日期2020-08-26]
- 2. 醫院感染管理辦法 ．中華人民共和國國家衞生健康委員會[引用日期2020-08-26]
