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肺結節病
鎖定
肺結節病是一類具有非乾酪樣壞死性上皮樣細胞肉芽腫病理特徵的系統性肉芽腫性疾病，其病因和發病機制尚未完全明確。遺傳易感性、環境因素和某些病毒、細菌感染可能與結節病的發病有關。該疾病多見於中青年人，男女發病率大致相同，女性略多於男性。
肺結節病的臨牀表現視其起病的緩急和累及器官的多少而不同。早期常無明顯症狀和體徵，如出現症狀，會有咳嗽，咳少量痰液，偶見少量咯血；可有乏力、發熱、盜汗、食慾減退、體重減輕等。重度疾病表現可以是胸悶、氣急，甚至發紺。並且，如果結節病同時累及其他器官，就會發生相應的症狀和體徵。肺結節病並非傳染性疾病。
眼部、皮膚、關節肌肉和神經系統等器官的累及需要特別的治療。而呼吸系統病變，包括肺纖維化（肺功能）、合併肺動脈高壓（右心漂浮導管）、心臟結節病（專科會診）、神經系統結節病（專科會診）以及多臟器受累都是結節病預後不良的因素。對於接受系統性激素和（或）免疫抑制劑治療的結節病患者，在開始治療後的4~6周隨訪1次，之後可以每3~6個月隨訪1次。此外，終末期肺結節病可以考慮的唯一有效的治療方法是肺移植。
近年來，關於肺結節病的研究進展正在不斷推進。有關疾病病因、發病機制的進一步深入研究，有助於更準確的診斷和疾病的治療。而對於結節病的預防，主要依靠改善生活環境和生活方式，避開可能的導病因素等措施。
- 中醫病名
- 肺結節病
- 就診科室
- 呼吸科、皮膚科、眼科
- 多發羣體
- 中青年人，兒童及老人亦可罹患
- 常見發病部位
- 肺，眼，皮膚，肝，脾，淋巴結，涎腺，心臟，神經骨骼和肌肉
肺結節病病因
結節病是一類病因和發病機制尚未明確的系統性肉芽腫性疾病。
- 遺傳易感性
偶有家族性結節病的報道，人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）、嗜乳脂蛋白樣基因-2（butyrophilin-like-2，BTNL2）的某些位點的基因表型與結節病的臨牀表現、預後有一定相關性。
- 環境因素
肺結節病症狀
結節病的臨牀表現視其起病的緩急和累及器官的多少而不同。胸內結節病早期常無明顯症狀和體徵。
肺結節病早期症狀
肺結節病典型症狀
- 眼部受損者約有15％的病例，可有虹膜睫狀體炎、急性色素層炎、角膜-結膜炎等。可出現眼痛、視力模糊、睫狀體充血等表現。
- 對腮腺、扁桃體、喉、甲狀腺、腎上腺、胰、胃、生殖系統等受累時，可引起有關的症狀和體徵，但較少見。
肺結節病就醫
該病發展一般呈慢性進程，因多數病人可自行緩解，病情穩定、無症狀的病人不需治療。但症狀明顯的Ⅱ、Ⅲ期病人及胸外結節病如眼部結節病、神經系統，有結節病侵犯、皮膚、心肌受累、血鈣、尿鈣持續增高，血清血管緊張素轉換酶（SACE）水平明顯增高等可用激素治療。
肺結節病就診科室
一般就診於呼吸科。如合併其他器官表現，如皮膚、眼、肝臟、心臟、神經系統、腎臟以及肌肉骨骼系統等，可到相關科室救治。
肺結節病診斷依據
結節病的診斷主要依據：
具有相應的臨牀和（或）影像學特徵；
組織學顯示非乾酪樣壞死性上皮樣細胞肉芽腫；
除外有相似的組織學或臨牀表現的其他疾病。
- 臨牀特徵
乏力、低熱、體重下降、盜汗、關節痛等非特異性表現可見於1/3左右的活動期結節病患者，部分患者可以表現為高熱；乾咳、胸悶、氣短、胸痛、喘息是其常見的呼吸系統症狀；50%～80%的胸內結節病患者會出現肺外表現；少數結節病呈急性起病，表現為雙側肺門淋巴結腫大，關節炎和結節性紅斑，通常伴有發熱、肌肉痛，稱為Löfgrens綜合徵或急性結節病。
- 影像學特徵
胸部影像學檢查顯示雙側肺門及縱隔淋巴結對稱腫大，伴或不伴有肺內網格、結節狀或片狀陰影；
- 組織學活檢
證實有非乾酪性壞死性肉芽腫，且抗酸染色陰性；
- 其他提示可能有結節病的檢查包括
SACE活性增高血清或支氣管肺泡灌洗液（BALF）中sIL-2r高；舊結核菌素（OT）或結核菌素試驗（PPD）陽性或弱陽性；
BALF中淋巴細胞＞10％，且CD4＋／CD8＋比值≥3；
高血鈣、高尿鈣症；
結節病抗原（Kveim）試驗；
排除結核病或其他肉芽腫性疾病。
肺結節病相關檢查
- 血液檢查
活動進展期可有白細胞減少、貧血、血沉增快。約有1／2左右的患者血清球蛋白部分增高，以IgG增高者多見，其次是IgG、IgM增高較少見。血漿白蛋白減少。血鈣增高，血清尿酸增加，血清鹼性磷酸酶增高。SACE活性在急性期增加（正常值為17.6-34u/ml），對診斷有參考意義，血清中白介素－2受體（IL－2R）和可溶性白介素－2受體（sIL－2R）升高，對結節病的診斷有較為重要的意義。
- 結核菌素試驗
約2/3結節病人對100u結核菌素的皮膚試驗無反應或極弱反應。
- 活體組織檢查
取皮膚病灶、淋巴結、前斜角肌脂肪墊、肌肉等組織作病理檢查可助診斷。在不同部位摘取多處組織活檢，可提高診斷陽性率。
- 支氣管肺泡灌洗液檢查
結節病患者BALF檢查在肺泡炎階段淋巴細胞和多核白細胞明顯升高，主要是T淋巴細胞增多，CD4＋、CD4＋/CD8＋T細胞明顯增高大於3.5。此外B細胞的功能亦明顯增強。BALF中IgG、IgA升高，特別是IgG1、IgG3升高更為突出。
- 經纖維支氣管鏡肺活檢（TBLB）
結節病TBLB陽性率可達63％-97％，0期陽性率很低，Ⅰ期50％以上可獲陽性，Ⅱ、Ⅲ期陽性率較高。
- X線檢查
異常的胸部X線表現常是結節病的首要發現，約有90％以上患者伴有胸片的改變。目前較為常用的是Siltzbach分期。
- 0期：肺部X線檢查陰性，肺部清晰。
- Ⅰ期：兩側肺門和（或）縱隔淋巴結腫大，常伴右氣管旁淋巴結腫大，約佔51％。
- Ⅱ期：肺門淋巴結腫大，伴肺浸潤。肺部病變廣泛對稱地分佈於兩側，呈1－3mm的結節狀、點狀或絮狀陰影。少數病例可分佈在一側肺或某些肺段。病灶可在一年逐漸吸收，或發展成肺間質纖維化，約佔25%。
- Ⅲ期：僅見肺部浸潤或纖維化，而無肺門淋巴結腫大，約佔15％。
- IV期：肺纖維化
以上分期的表現並不説明結節病的發展的順序規律，Ⅲ期不一定從Ⅱ期發展而來。
- 胸部計算機體層掃描（CT）
近年來CT已廣泛應用於結節病的診斷，能較準確估計結節病的類型、肺間質病變的程度和淋巴結腫大的情況。尤其是高分辨薄層CT，為肺間質病變的診斷更為精確。表現為淋巴結腫大，分佈在雙肺門、縱膈；肺內網狀結節影：直徑2～4mm的微小結節（邊界清晰、雙肺分佈）。
肺結節病鑑別診斷
- 肺門淋巴結結核
患者較年輕、多在20歲以下，常有低度毒性症狀，結核菌素試驗多為陽性，肺門淋巴結腫大一般為單側性，有時鈣化。可見肺部原發病灶。
常見全身症狀有發熱、消瘦、貧血等，胸膜受累，出現胸腔積液，胸內淋巴結腫大多為單側或雙側不對稱腫大，常累及上縱隔，隆凸下和縱隔淋巴結。縱隔受壓可出現上腔靜脈阻塞綜合徵。結合其他檢查及活組織檢查可作鑑別。
- 肺門轉移性腫瘤
肺癌和肺外癌腫轉移至肺門淋巴結，皆有相應的症狀和體徵，對可疑的原發灶作進一步檢查可助鑑別。
- 其他肉芽腫病
肺結節病治療
30%-70%的結節病患者不需要進行治療便可自行緩解。但治療前需要全面評估病情，明確結節病患者臨牀症狀的嚴重程度、受累範圍、受累臟器的病情程度。肺纖維化（肺功能）、合併肺動脈高壓（右心漂浮導管）、心臟結節病（專科會診）、神經系統結節病（專科會診）以及多臟器受累是結節病預後不良的因素。
肺結節病急性期治療
激素聯合免疫抑制劑治療後仍無效、反覆復發、或合併神經系統受累的患者，可以考慮使用英夫利西單抗或阿達木單抗。終末期肺結節病可以考慮肺移植。
激素有明顯症狀、肺功能進行性惡化或者有肺外重要臟器的受累，如心臟、神經系統、眼部、肝臟等，需要激素治療。起始劑量為潑尼松（或相當劑量的其他激素）0.5mg/（kg·d）或20~40mg/d；2~4周後逐漸減量，5~10mg/d維持，總療程6~24個月。
肺結節病一般治療
激素治療不能控制疾病進展、激素減量後復發或不能耐受激素治療的患者，一般建議甲氨蝶呤，10~15mg/周；不能耐受可選硫唑嘌呤、來氟米特及黴酚酸酯等。
肺結節病藥物治療
生物製劑如腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α拮抗劑等，對於激素聯合免疫抑制劑治療後仍無效、反覆復發、或合併神經系統受累的患者，可以考慮使用英夫利西單抗或阿達木單抗。
肺結節病手術治療
肺移植
終末期肺結節病可以考慮的唯一有效的治療方法。
肺結節病其他治療
結節病合併眼、皮膚、心臟、肝臟、腎臟、神經系統等肺外器官和組織時，需到專科進一步評估及治療。
療程及隨訪
對於接受系統性激素和（或）免疫抑制劑治療的結節病患者，在開始治療後的4~6周隨訪1次，之後可以每3~6個月隨訪1次。這類結節病患者的復發多發生在停藥後3~6個月內，罕見超過3年的。
停藥後可每6個月隨訪1次，直至停藥滿3年。對於Ⅳ期結節病，以及有心臟、中樞神經系統等重要肺外組織/臟器受累的嚴重結節病患者，建議長期門診隨訪。
肺結節病預後
- 治癒性
該病預後與其具體病情有關，急性起病者，經治療或自行緩解，預後較好。
- 嚴重性
慢性進行性患者侵犯多個器官，引起相關器官功能的損害，如肺廣泛纖維化，或伴發急性感染等則預後較差。
- 後遺症
根據病情的嚴重程度及累及的氣管決定。
- 併發症
結節病的患者患癌症的風險顯著增加，尤其是肺癌、惡性淋巴瘤和一些影響其他器官的結節病的其它類型癌症。在結節病-淋巴瘤綜合徵中，結節病常導致淋巴組織增生疾病，如非霍奇金淋巴瘤，其原因可以歸結為結節病的發病過程中所發生的潛在免疫系統異常。
- 復發
自發緩解的結節病復發很少（約8%），但激素治療緩解的結節病的複發率高達37%~74%，且復發多在激素停用後2~6個月，3年後復發罕見。
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