肝內膽管細胞癌

ICC是人類相對少見的惡性腫瘤，我國尚無全國性ICC的發病資料。黃志強院士在《肝膽管外科的發展方向》一文中指出，我國的膽管癌患者佔全世界的55%。 ^[2]  考慮到ICC在膽管癌中的佔比，那麼我國的ICC患者基數也是相當龐大的，因此深入研究ICC對我國有特殊的意義。

ICC的發病率存在明顯地域差異，澳大利亞的發病率只有0.2/10萬，而泰國東北部卻高達96/10萬。 ^[1]  即使在同一國家，不同地區的發病率也不相同。

ICC的發病高峯是55歲到75歲，不到10%的病例發生在45歲之前。與肝細胞肝癌男性高發不同，ICC男女發病比例約為2:3。 ^[3] 

儘管ICC是相對少見型腫瘤，但自1985年至2015年ICC發病率已從0.32/10萬增長至0.85/10萬，增長了165%。 ^[1]  考慮到生活習慣改變引起的肝內膽管結石等ICC危險因素患者的增加，因此ICC的發病率升高是真實的，而不是由影像學和病理學診斷技術提高造成的。

肝內膽管細胞癌的確切病因仍不明確。所熟知的ICC發病危險因素包括：先天性膽總管囊腫、慢性膽管炎、慢性炎症性腸病、原發性硬化性膽管炎、寄生蟲感染、化學致癌物(二氧化釷和亞硝胺等)、遺傳因素、膽源性肝硬化、膽石症、酒精性肝病和非特異性肝硬化等。 ^[4] 

研究發現肝炎病毒也與ICC密切相關。 ^[5]  需要指出有些ICC患者並不存在上述因素暴露史，因此ICC的發病機制仍需深入研究。

ICC的大體形態分為腫塊型、管周浸潤型和管內生長型三種類型。 ^[6]  最為常見的為腫塊型，佔ICC的60%~80%；管周浸潤型佔15%~35%，可沿膽管系統和門靜脈系統瀰漫性浸潤，從而導致膽管狹窄和周圍膽管擴張；管內生長型佔8%~29%，多表現為乳頭狀、息肉狀或顆粒狀生長，沿膽管表淺蔓延。 ^[7] 

ICC的組織學病理類型包括腺癌、腺鱗癌、鱗癌、黏液癌、印戒細胞癌等多種類型。ICC大多數為不同分化程度的腺癌，可分為高、中、低分化。發生於較大膽管者，可形成乳頭狀結構。腫瘤常有豐富的間質反應，甚至出現局部鈣化。多數腫瘤可見多少不等的粘液。癌細胞常浸及匯管區、匯管區血管或神經，可循淋巴引流途徑形成肝內轉移或轉移至局部淋巴結。 ^[8]  ICC的免疫組化顯示：腫瘤陽性表達CK7/CK19、粘蛋白，部分表達膜上皮抗原、CEA、CK20，而CDX-2、TTF-1、ER、PR、BRST-2、PSA等均呈陰性。

ICC早期無明顯症狀，經常在肝功能異常時行影像學檢查偶然發現肝臟腫塊。即使腫瘤大小已達5-7cm，仍約有1/3病人無任何臨牀症狀。症狀出現時包括：腹部不適，嘔吐、夜間盜汗、乏力等全身症狀。僅有約10%-15%患者因瘤栓阻塞膽管或轉移淋巴結、腫瘤自身壓迫膽道引起黃疸，極少見發熱、白細胞升高。 ^[3]  偶可觸及右上腹腫塊。

典型肝內膽管細胞癌的超聲聲像圖表現為形態不規則、邊界不清的低迴聲不均質腫塊，病灶內多能及高阻動脈血流。ICC在彩色多普勒超聲下多顯示為乏血供型。ICC的超聲表現具有多樣性，灰階超聲表現雖具有一定的特徵性，但其診斷準確率較低，術前明確診斷仍較困難。多種影像學診斷方法結合有助於該病的診斷。 ^[9] 

CT平掃一般表現為無包膜的低密度肝內腫塊,邊緣不清,密度不均。 動脈增強期腫塊有輕度不均勻的薄環形邊緣增強,　門脈期增強腫塊呈厚環狀或不完整的厚環狀增強,但仍呈相對低密度表現,。該期腫瘤邊界較動脈期顯示更為清楚,利於病變範圍的觀察。增強後延遲期腫塊呈不定形輕度增強或完全增強,此期病變檢出敏感性最高。 ^[10] 

與正常肝臟組織相比，T1加權像時腫瘤組織表現為低信號病灶；T2加權像時腫瘤組織表現為外周高信號，中央低信號的異質性團塊。中央的低密度可能與組織纖維化相關。　動態增強掃描時病灶增強程度依局部的血供、壞死及囊變、纖維化程度的不同而異。由於肝內膽管細胞癌常為少血供、富含纖維組織的腫瘤,以增強早期增強不明顯或部分邊緣輕度增強,延遲期向心性增強為最常見的徵象。病灶周圍肝內膽管輕度擴張, 局部肝被膜回縮明顯。 ^[10] 

MRCP作為一種無創性胰膽管顯影技術，MRCP能完整且直觀地顯示肝內外膽管樹圖像。對於浸潤型及管內型肝門部膽管細胞癌,MRCP可直觀顯示膽管的狹窄及管內的充盈缺損，遠較斷層圖像清晰明瞭,對腫瘤定位、定性,分型及合併結石的顯示與手術計劃制定是必要的。它能顯示腫瘤與膽管的關係及膽管受累範圍，顯示腫瘤的來源。 ^[10] 

與CT相比，PET-CT對ICC和局部淋巴結轉移的診斷並無優越性。但其存在遠處轉移的診斷優勢，PET-CT在診斷中的額外發現可能會改變一部分病人的治療策略。當懷疑有遠處轉移時，行PET-CT檢查是必要的。 ^[3] 

當肝臟腫瘤穿刺病理提示為腺癌時，應該着重排出其他原發性腫瘤的可能性，如肺、胰腺、胃、泌尿系統或婦科腫瘤。這一過程包括胸、腹、盆腔CT以及腸鏡和上消化道內鏡排除其他原發病灶。女性也應該常規行乳腺和婦科檢查。但肝活檢不常規推薦也不是必要的。 ^[3] 

ICC早期一般無症狀，只有在進展期才會表現出持續的梗阻性黃疸或膽管炎性症狀。現階段腫瘤標記物對ICC的診斷缺乏敏感性和特異性。CA19-9對腫瘤的診斷，評估腫瘤的切除性、預後具有一定意義，而CEA、AFP和CA-125對ICC的診斷意義不大。其明確診斷依賴於結合影像學和病理檢查。 ^[3] 

ICC的分期系統包括AJCC癌症分期和LCSGJ分期等。 ^[3]  需要説明的是均有文獻支持或質疑上述分期，甚至建立自己的分期模型。

AJCC癌症分期第七版中ICC的分期 ^[11]  ：

原發腫瘤T:

T1 單發腫瘤無血管侵犯（包括門靜脈或肝靜脈等主要血管或微血管）

T2a 單發腫瘤伴血管侵犯 T2b 多發腫瘤伴或不伴血管侵犯

T3 腫瘤穿破髒層腹膜或直接侵犯肝外組織

T4 腫瘤伴管周浸潤

區域淋巴結N：

N0 無區域淋巴結轉移 N1 存在區域淋巴結轉移

遠處轉移M：

M0 無遠處轉移

M1 存在遠處轉移（存在腹腔動脈、腹主動脈和腔靜脈周圍淋巴結轉移即認為M1）

TNM分期：

I期：T1N0M0 II期：T2N0M0 III期：T3N0M0

IVA期：T4N0M0 IVB期：任何TN1M0，任何T任何NM1

LCSGJ分期 ^[12]  ：

I期：T1N0M0 II期：T2N0M0 III期：T3N0M0

IVA期：T4N0M0 IVB期：任何TN1M0 任何T任何NM1

①腫瘤直徑≤2 em；②單個結節；③沒有血管或嚴重的包膜侵犯。Tl為符合以上3項標準；T2為符合3項中的2項；T3為符合3項中的l項；T4為沒有一項符合。No為無淋巴結轉移；N1，為有淋巴結轉移。M0為無遠處轉移；M，為有遠處轉移。

原發性肝細胞肝癌遠較ICC常見，絕大多數的肝細胞癌病例有乙肝/丙型肝炎的證據(90%左右) ,以及有肝硬化表現(80%左右) ,多數有AFP升高。CT平掃絕大多數病灶為低密度,邊界較清,病灶內出現鈣化極為少見;增強掃描,特別是螺旋CT雙期掃描具有特徵性,在動脈期表現為高密度,而在門脈期則為低密度,增強曲線為“快進快出”。另外,較大的肝細胞肝癌多有門靜脈癌栓形成,累及分支及主幹,而ICC多無肝炎病史和肝硬化表現,AFP陰性,病灶多位於肝左葉,常較大,邊界欠清,部分病灶內出現不規則鈣化。 ^[10] 

轉移瘤患者常有原發腫瘤病史，特別是消化道腫瘤，常為多發。CT表現為腫塊輪廓光整低密度腫塊，中央常見更低密度壞死區域，增厚後周邊強化表現出“牛眼徵”。少數肝轉移癌病灶內可出現鈣化,其特點為鈣化密度較低、範圍大、位於病灶中央部分,周圍有低密度腫瘤組織與正常肝組織相隔,同時在多個病灶內出現,與ICC的多發點狀高密度鈣化形成明顯對比。 ^[10] 

臨牀上常有感染症狀和體徵, CT可表現出“簇徵”或“靶徵”,但有時兩者鑑別需依賴B超或CT引導下穿刺診斷。 ^[13] 

CT平掃呈邊界清楚的低密度病灶,增強曲線為“早出晚歸”型,早期病灶周邊呈典型條片狀斑點狀明顯增強,其增強處密度與腹主動脈大致相同,延遲後呈等密度充填。而ICC平掃邊緣不清,增強早期為邊緣環形增強,延遲後病灶往往大部分未被充填。MR鑑別血管瘤與ICC較CT容易,因在T2加權上,血管瘤病灶的信號極高,可出現“亮燈徵”,為血管瘤的典型表現。一般不需增強即可明確診斷,而ICC極少出現此影像表現。 ^[10] 

肝內管壁浸潤型ICC中表現為管壁增厚者需與原發性硬化型膽管炎相鑑別,後者影像學上表現為膽管串珠樣擴張與狹窄相間,而且常合併ICC。在動脈期和門脈期擴張的膽管可能也表現為周邊環樣強化，延遲掃描可以鑑別擴張的膽管和ICC,後者表現為延遲強化。 ^[13] 

管內生長型ICC有時需要和肝細胞肝癌脱落到膽管內並以癌栓形式生長相鑑別,後者常有肝內動脈期強化門脈期呈低密度腫塊以及其他肝細胞癌的臨牀和實驗室檢查特徵。 ^[13] 

外科手術是延長ICC患者生存期的首選治療方式。根治性手術切除範圍取決於癌腫的部位與大小，方式包括左、右半肝切除、左、右肝大部切除、肝葉楔形切除、肝段切除等。根治性手術切除術可明顯延長患者生存期。而行姑息性外科切除、保守治療及未治療者均無5年生存者。 ^[3]  ICC具有淋巴侵襲性，較易發生淋巴結轉移。 ^[14]  研究表明患者的1年、3年、5年生存率與手術當時腫瘤的分期、淋巴結轉移、血管侵犯、腫瘤的數目有關。 ^[3]  ICC術後複發率較高。血管侵犯、淋巴結轉移提示術後復發的可能性較大，而腫瘤大於5cm、腫瘤數目、血管侵犯以及周圍神經侵犯則提示容易早期復發。 ^[3]  因腫瘤體積較大或位置不適合手術的患者，可先行藥物化療，使腫瘤降期後再行相關手術治療。 ^[15]  影響ICC的治療效果和復發的因素爭議較多，且ICC患者發現時多已失去手術時機及術後複發率高。因此臨牀醫生應選擇合適的輔助治療方式以達到治癒或減少復發的目的。

單純化學藥物治療應用於ICC的效果並不佳。因為ICC是乏血供的腫瘤，癌灶很難達到有效的藥物濃度，術後輔以化療要比單純手術效果更好。 ^[16]  病人術後化療並無明確標準， R0切除或未發現明確轉移者可不化療，存在淋巴結轉移和（或）血管侵犯時則需行化學藥物治療。單純化學藥物治療主要應用於有肝外轉移、失去其他治療措施可能的患者。因為此時化學藥物治療成為延長患者生存期的可能途徑。

肝移植是肝膽外科醫生治療終末期肝病的有利武器，理論上肝移植可以切除病變的肝臟，並且可以把殘留的癌灶清除乾淨使ICC得以完全治癒。然而很遺憾，臨牀醫生得出的結論卻是ICC並不是肝移植的適應症。 ^[3]  肝移植患者的1年、3年、5年生存率與傳統手術無明顯差異，術後複發率無明顯降低。 ^[3] 

對年齡大於45歲合併高危因素的人羣進行定期篩查，有助於ICC的早期診斷和及時治療。

本病惡性度高，預後不佳，少有長期生存者。未行手術治療者，ICC預後極差，幾乎沒有生存期超過3年者。手術治療後患者的3年生存率也僅為40%-50%。 ^[3]  與其他肝臟惡性腫瘤相比，ICC意味着生存期短、切除率和治癒率低。此外，ICC的大體分型與腫瘤預後相關，管周浸潤型預後最差，腫塊型次之，管內生長型最好。 ^[17-20]