酒精性肝病

有長期飲酒史，一般超過5年，摺合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20 g/d，或2周內有大量飲酒史，摺合乙醇量>80 g/d，但應注意性別，遺傳易感性等因素的影響。乙醇量(g)換算公式=飲酒量(m1)X乙醇含量(%)×0．8。臨牀症狀為非特異性，可無症狀，或有右上腹脹痛、食慾不振、乏力、體質量減輕、黃疸等；隨着病情加重，可有神經精神症狀和蜘蛛痣、肝掌等表現。化驗檢查：血清天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、γ一谷氨酰轉肽酶(GGT)，總膽紅素(TBil)，凝血酶原時間(PT)，平均紅細胞容積(MCV)和缺糖轉鐵蛋白(CDT)等指標升高。其中AST/ALT>2、GGT升高、MCV升高為酒精性肝病的特點，而CDT測定雖然較特異但臨牀未常規開展。禁酒後這些指標可明顯下降，通常4周內基本恢復正常(但GGT恢復較慢)，有助於診斷。肝臟B超或CT檢查有典型表現。 ^[1] 

影響酒精性肝損傷進展或加重的因素較多，目前國內外研究已經發現的危險因素主要包括：飲酒量、飲酒年限、酒精飲料品種、飲酒方式、性別、種族、肥胖、肝炎病毒感染、遺傳因素、營養狀況等。根據流行病學調查資料，酒精所造成的肝損傷是有閾值效應的，即達到一定飲酒量或飲酒年限，就會大大增加肝損害風險。然而，由於個體差異較大，也有研究顯示飲酒與肝損害的劑量效應關係並不十分明確。酒精飲料品種較多，不同的酒精飲料對肝臟所造成的損害也有差異。飲酒方式也是酒精性肝損傷的一個危險因素，空腹飲酒較伴有進餐的飲酒方式更易造成肝損傷。女性對酒精介導的肝毒性更敏感，與男性相比，更小劑量和更短的飲酒期限就可能出現更重的酒精性肝病。飲用同等量的酒精飲料，男女血液中酒精水平明顯有差異。

種族、遺傳以及個體差異也是酒精性肝病的重要危險因素。漢族人羣的酒精性肝病易感基因乙醇脱氫酶(ADH)2、ADH3和乙醛脱氫酶(ALDH)2的等位基因頻率以及基因型分佈不同於西方國家，可能是中國嗜酒人羣和酒精性肝病的發病率低於西方國家的原因之一。並不是所有的飲酒者都會出現酒精性肝病，只是發生在一小部分人羣中，表明同一地區羣體之間還存在着個體差異。酒精性肝病病死率的上升與營養不良的程度相關。維生素A的缺少或維生素E水平的下降，也可能加重肝臟損害。富含多不飽和脂肪酸的飲食可促使酒精性肝病的進展，而飽和脂肪酸對酒精性肝病起到保護作用。肥胖或體質量超重可增加酒精性肝病進展的風險。肝炎病毒感染與酒精對肝臟損害起協同作用，在肝炎病毒感染基礎上飲酒，或在酒精性肝病基礎上併發HBV或HCV感染，都可加速肝臟疾病的發生和發展。 ^[2] 

ALD主要是乙醇及其衍生物的代謝過程中直接或間接誘導的炎症反應，氧化應激、腸源性內毒素、炎性介質和營養失衡(尤其是蛋白質一熱量營養不良)等多種因素相互作用的結果。尤其是腸道屏障功能受損引起的腸源性內毒素血癥及內毒素激活枯否細胞在ALD的發生和發展中有重要作用。腸源性內毒素與脂多糖結合蛋白，可溶CDl4等血漿蛋白結合，再與脂多糖結合形成脂多糖一脂多糖結合蛋白複合物。脂多糖顯著增加炎性細胞因子(如腫瘤壞死因子Ct)的轉錄與釋放，炎性因子產生放大炎症效應，刺激星狀細胞向成纖維細胞轉化，導致肝纖維化的發生。另外，乙醛可與多種蛋白形成的乙醛加合物具有很強的免疫原性，刺激機體產生抗體引起免疫損傷，導致包括蛋白酶在內的重要蛋白質以及DNA的損傷。

“二次打擊”學説:酒精因素作為初次打擊，通過氧化應激促使反應性氧化物增加，而誘發肝臟脂肪聚集。在氧化應激相關的脂質過氧化及炎性細胞因子的作用下，使脂肪變的肝細胞發生第二次打擊，造成炎症、壞死和纖維化。 ^[3] 

臨牀症狀為非特異性，可無症狀，或有右上腹脹痛、食慾不振、乏力、體質量減輕、黃疸等；隨着病情加重，可有神經精神症狀和蜘蛛痣、肝掌等表現。

酒精性肝病臨牀診斷標準：

1.有長期飲酒史，一般超過5年，摺合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20 g/d，或2周內有大量飲酒史，摺合乙醇量>80 g/dt。但應注意性別，遺傳易感性等因素的影響。乙醇量(g)換算公式=飲酒量(m1)X乙醇含量(%)×0．8。

2．臨牀症狀為非特異性，可無症狀，或有右上腹脹痛、食慾不振、乏力、體質量減輕、黃疸等；隨着病情加重，可有神經精神症狀和蜘蛛痣、肝掌等表現。

3．血清天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(AL．T)、γ一谷氨酰轉肽酶(GGT)，總膽紅素(TBil)，凝血酶原時間(PT)，平均紅細胞容積(MCV)和缺糖轉鐵蛋白(CDT)等指標升高。其中AST/ALT>2、GGT升高、MCV升高為酒精性肝病的特點，而CDT測定雖然較特異但臨牀未常規開展。禁酒後這些指標可明顯下降，通常4周內基本恢復正常(但GGT恢復較慢)，有助於診斷。

4．肝臟B超或CT檢查有典型表現。

5．排除嗜肝病毒現症感染以及藥物，中毒性肝損傷和自身免疫性肝病等。

符合第1、2、3項和第5項或第1、2、4項和第5項可診斷酒精性肝病；僅符合第l、2項和第5項可疑診酒精性肝病。

符合酒精性肝病臨牀診斷標準者，其臨牀分型診斷如下。

1．輕症酒精性肝病：肝臟生物化學指標．影像學和組織病理學檢查基本正常或輕微異常。

2．酒精性脂肪肝：影像學診斷符合脂肪肝標準，血清ALT、AST或GGT可輕微異常。

3．酒精性肝炎：是短期內肝細胞大量壞死引起的一組臨牀病理綜合徵，可發生於有或無肝硬化的基礎上，主要表現為血清ALT、AST升高和血清TBil明顯增高，可伴有發熱、外周血中性粒細胞升高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出現肝功能衰竭的表現，如凝血機制障礙、黃疸、肝性腦病、急性腎功能衰竭、上消化道出血等，常伴有內毒素血癥。

4．酒精性肝硬化：有肝硬化的臨牀表現和血清生物化學指標的改變。

治療酒精性肝病的治療原則是：戒酒和營養支持，減輕酒精性肝病的嚴重程度，改善已存在的繼發性營養不良和對症治療酒精性肝硬化及其併發症。

戒酒是治療酒精性肝病的最重要的措施，戒酒過程中應注意防治戒斷綜合徵。

酒精性肝病患者需良好的營養支持，應在戒酒的基礎上提供高蛋白，低脂飲食，並注意補充維生素B、維生素C、維生素K及葉酸。

(1)糖皮質激素可改善重症酒精性肝炎。

(2)美他多辛可加速酒精從血清中清除，有助於改善酒精中毒症狀和行為異常。

(3)S一腺苷蛋氨酸治療可以改善酒精性肝病患者的臨牀症狀和生物化學指標。多烯磷脂酰膽鹼對酒精性肝病患者有防止組織學惡化的趨勢。甘草酸製劑，水飛薊素類、多烯磷脂酰膽鹼和還原型谷胱甘肽等藥物有不同程度的抗氧化，抗炎、保護肝細胞膜及細胞器等作用，臨牀應用可改善肝臟生物化學指標。

(4)酒精性肝病患者肝臟常伴有肝纖維化的病理改變，故應重視抗肝纖維化治療。目前有多種抗肝纖維化中成藥或方劑。

(5)積極處理酒精性肝硬化的併發症如靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張、自發性細菌性腹膜炎，肝性腦病和肝細胞肝癌等。

(6)嚴重酒精性肝硬化患者可考慮肝移植，但要求患者肝移植前戒酒3～6個月，並且無其他臟器的嚴重灑精性損害。 ^[4-5] 

有關預後評估的方法主要是針對酒精性肝炎。主要推薦的評估方法是Maddrey辨別函數(maddrey discriminantfunction，MDF)，MDF=4．6 x(患者的凝血酶原時間一對照凝血酶原時間)+總膽紅素(mg/d1)。患者的MDF評分≥32處於死亡的高風險，1個月內的病死率高達30%～50%，尤其合併有肝性腦病者將處於最高的風險。這是評估患者預後的一個動態模犁，它隨時間的推移實驗竄結果將發生變化，包括入院後第一週膽紅索的變化，與用氫化潑尼松治療AH患者的預後有明顯相關。

酒精性肝病最有效的預防措施是戒酒，或者控制飲酒量，儘量飲用低度酒或不含酒精的飲料。不能過多的依賴目前市場上的預防保健品，因為保健品的品牌繁多，治療機理不清，療效難以確定。

如果有應酬實在不好推脱，要避免空腹飲酒，可以在飲酒前適量口服些牛奶、酸奶等，這樣可以起到保護胃粘膜減少酒精的吸收。切忌採用酒後催吐的方法，防止誤吸至肺內，以及胃、食道粘膜撕裂引起急性出血。

酒精性肝病患者需良好的營養支持，應在戒酒的基礎上提供高蛋白，低脂飲食，並注意補充維生素B、維生素C、維生素K及葉酸。