循證醫學

1992年，加拿大皇家科學院院士、麥克馬斯特大學醫學中心臨牀流行病學和生物統計學系教授戈登·蓋亞特（Gordon Henry Guyatt） 以第一作者在JAMA雜誌上撰文，首次提出“循證醫學”一詞。 ^[2] 

“循證醫學”是在針對20世紀末全球疾病譜改變，為科學判斷多因性疾病，綜合性治療療效，提高治療效果的探索中發展起來的實用科學。它很好的整合了同期發展並實用化的臨牀流行病學、統計學、信息學、經濟學、藥學、預防醫學等學科的前沿技術與方法，很快從臨牀醫學領域拓展到預防醫學、護理學、心理學、教育學、診斷學、經濟學等領域。在解決各類複雜問題綜合干預的證據生產、轉化實踐和績效評估中逐漸發展成一個公認快速處理海量信息的方法學，可為各行業處理類似問題提供方法學依據。

循證醫學的目的是解決臨牀問題，包括髮病與危險因素→認識與預防疾病；疾病的早期診斷→提高診斷的準確性；疾病的正確合理治療→應用有療效的措施；疾病預後的判斷→改善預後，提高生存質量。合理用藥和促進衞生管理及決策科學化。

循證醫學的核心思想是在醫療決策中將臨牀證據、個人經驗與患者的實際狀況和意願三者相結合。 臨牀證據主要來自大樣本的隨機對照臨牀試驗(randomized controlled trial，RCT)和系統性評價(systematic review)或薈萃分析(meta-analysis)。

實證醫學的兩個分支傳播迅速。在實證指引和政策方面，1980年美國癌症協會開始明確堅持有效性證據。1984年起美國預防服務工作小組（the U.S. Preventive Services Task Force，USPSTF）開始根據實證原則發佈預防性處置指引。1985年，藍十字藍盾協會以嚴格的實證標準評估新技術。1987年起，美國醫師學會等專科協會，和美國心臟協會等自願者健康組織，編寫許多實證指引。1991年，美國管理式醫療機構凱薩醫療機構（Kaiser Permanente）開始實證指引計劃。 ^[3]  1991年，理查德·史密斯（Richard Smith）在《英國醫學雜誌》發表一篇社論，介紹英國的實證政策 ^[4]  。1993年，考科藍合作組織建立由13個國家組成的網絡，製作系統性回顧和指引 ^[5]  。1997年，美國醫療保健研究和品質機構（AHRQ，後來的健康保健政策和研究機構或 AHCPR）建立實證診療中心，製作支持指引發展的實證報告和科技評估。同年 AHRQ、AMA 和美國健康計劃協會（現為美國健康保險計劃）建立遵從實證政策原則的國家指引交換機構（National Guideline Clearinghouse）。1999年，英國成立國家健康與照顧卓越研究院（National Institute for Health and Care Excellence）（NICE）。這個實證醫學分支的核心思想是：證據應根據實驗設計的嚴謹程度分類，再由證據強度決定建議強度。

醫學教育端，加拿大、美國、英國、澳洲和其他國家的醫學院成立教授實證醫學的課程。一個2009年針對英國課程的研究發現，半數以上的英國醫學院有某種實證醫學訓練課程，儘管授課的方法和內容差異很大，教學受課程時間不足限制，缺乏訓練有素的導師和教材。已發展許多項目協助個別醫師更便利地取得實證。如，在 1990 年代開發的 UpToDate。考科藍合作組織自 1993 年起發表證據評論。BMJ 出版集團在 1995 年出版名為《臨牀證據》的半年刊，針對臨牀醫師在意的重要臨牀問題，提供現有實證的精要摘錄。從那時起，還發展許多計劃，協助臨牀工作者更容易取得實證 ^[6]  。

最佳的科研證據，高素質的臨牀醫生，臨牀流行病學的基礎，現代的醫療措施。

作為證據提供者，參與收集與評價文獻，提供最佳證據。

作為證據應用者，正確、客觀、結合實際地應用證據。

證據是循證醫學的基石，遵循證據是循證醫學的本質所在。臨牀研究者和應用者應儘可能提供和應用當前最可靠的臨牀研究證據是循證醫學的關鍵。循證醫學中的證據：主要指臨牀人體研究的證據，包括病因、診斷、預防、治療、康復和預後等方面的研究。

證據品質可依來源類型評估（來自統合分析和系統性評論，它納入有着良好盲法，完全隱匿分派（英語：allocation concealment），沒有追蹤遺失（英語：attrition (epidemiology)），沒有不當解盲，且符合一般常識（英語：conventional wisdom）的隨機臨牀試驗），和其他因素ー包括統計有效性，臨牀相關性，費用和同行評審。實證醫學將不同類型的臨牀證據分類和評等，依據研究是否能免於各種會影響它的偏誤。如，證據力最強的治療處置研究是系統性評論，且需納入隨機且隱匿分派，完整追蹤，同質性高的族羣和醫療情況，盲法評估的安慰劑對照試驗（英語：placebo-controlled trials）。相比之下，病患推薦、病例報告還是專家意見（然而，一些批評者認為專家意見“不應列於經驗證據品質排名中，因為它並不屬於某種經驗證據”，且“專家意見更像一種獨立且複雜的知識類型，不適合放在只限於經驗證據的等級之中”）沒有作為參考證據的價值，因為存在安慰劑效應，觀察和報告病例時固有的偏誤，難以確定誰是專家等。 ^[7] 

治療研究依據按質量和可靠程度大體可分為以下五級（可靠性依次降低） ^[8]  ：

一級：按照特定病種的特定療法收集所有質量可靠的隨機對照試驗後所作的系統評價或Meta分析。

二級：單個的樣本量足夠的隨機對照試驗結果。

三級：設有對照組但未用隨機方法分組的研究。

四級：無對照的系列病例觀察，其可靠性較上述兩種降低。

五級：專家意見。在沒有這些金標準的情況下，可依此使用其他級別的證據作為參考依據但應明確其可靠性依此降低，當以後出現更高級別的證據時就應儘快使用。

促進臨牀醫療決策科學化與臨牀醫學發展 ；

促進臨牀醫生業務素質的提高，緊跟科學發展水平 ；

發展臨牀難題，促進臨牀與臨牀流行病學科學研究 ；

促進臨牀教學培訓水平的提高，培訓素質良好的人才 ；

提供可靠的科學信息，有利於衞生政策決策科學化 ；

有利於患者本身的信息檢索，監督醫療、保障自身權益 。

對臨牀服務提供建議的指引和其他出版品，在平衡風險與效益，考量信息所依據的證據等級進行分類。美國預防服務工作小組使用 ^[9]  ：

GRADE 指引小組成員可根據其它標準提出強烈或薄弱建議。一些重要條件，包括：平衡好處和不良反應（不考慮費用），證據品質，價值、偏好及費用（耗費的資源） ^[10]  。

儘管各評量系統存有差異，但宗旨一致：指導臨牀研究信息的使用者，哪些研究可能最可信。然而，個別研究仍需經過嚴格評讀。

Cochrane目前在43個國家/地區擁有分支機構，並在中國成立了Cochrane中國協作網。

Cochrane中國協作網由九個成員單位共同組成，包括Cochrane中國中心、北京中醫藥大學循證醫學中心、北京大學循證醫學與臨牀研究中心、武漢大學第二臨牀學院循證醫學與臨牀流行病學教研室、復旦大學循證醫學中心、蘭州大學健康數據科學研究院、重慶醫科大學公共衞生與管理學院、寧波諾丁漢大學循證醫學中心和香港中文大學醫學院那打素護理學院Cochrane香港（排名不分先後）。

這些成員單位在臨牀醫學、中醫、護理、公共衞生、實施科學、知識轉化、循證方法論、臨牀流行病學和衞生技術評估相關的研究和實踐方面具有豐富成果與積累。各成員單位將通力合作，傳播高質量的證據，以增進人民的健康和福祉。 ^[11] 

第一位循證醫學的創始人科克倫(Archiebald L. Cochrane,1909～1988)，是英國的內科醫生和流行病學家。

科克倫協作網（The Cochrane Collaboration）於1993 年在英國成立。為了紀念循證醫學思想的先驅、已故的科克倫，協作網決定以他的名字命名該團體。

科克倫協作網的實體包括科克倫中心、協作評價組、方法學組、領域和網絡組。已在全世界建立了包括中國在內的14個科克倫中心。

第二位循證醫學的創始人費恩斯坦(Alvan R.Feinstein,1925～)，是美國耶魯大學的內科學與流行病學教授，也是現代的臨牀流行病學（clinical epidemiology）的開山祖之一。

循證醫學當然不是無本之木，就實質而言，其方法與內容即來源於臨牀流行病學。費恩斯坦在美國的《臨牀藥理學與治療學》雜誌（Clinical Pharmacology and Therapeutics）上，以“臨牀生物統計學”（Clinical Biostatistics）為題，從1970年到1981年的11年間，共發表了57篇的連載論文，他的論文將數理統計學與邏輯學導入到臨牀流行病學，系統地構建了臨牀流行病學的體系，被認為富含極其敏鋭的洞察能力，因此為醫學界所推崇。

費恩斯坦的主要著作有：1967年出版的《臨牀評價》（Clinical Judgement），1985年出版的《臨牀流行病學》（Clinical Epidemiology）等，均是在發達國家備受好評的名著。

第三位循證醫學的創始人薩科特(David L.Sackett,1934～)，也是美國人，他曾經以腎臟病和高血壓為研究課題，先在實驗室中進行研究，後來又進行臨牀研究，最後轉向臨牀流行病學的研究。

20世紀80年代初，他任教於加拿大的麥克瑪斯特大學（McMaster University），在該大學的醫學中心，他組織了一批臨牀流行病學專家率先對住院醫師舉辦了臨牀流行病學原理與方法的培訓，取得了良好效果。

1995年，薩科特轉到英國的牛津大學任教授，這讓他獲得了更大的活動空間。

1997年他主編的《循證醫學》（Sackett DL，et al(eds):Evidence-based medicine;how to practice and to teach,Churchill Livingstone,London,1997.）一書更是被譯為多種文字，在世界範圍內被廣泛地閲讀。

第一位循證醫學創始人科克倫已經去世。這第三位創始人薩科特與第二位創始人費恩斯坦不同：他性格温和，待人親切，因此不管到哪裏，他都是很得人緣。他還富有組織能力，又頗務實，所以是一位天生的組織者與領導人。可以這樣説：正是由於薩科特，才讓內容艱深、一般人難以理解的臨牀流行病學，成功地穿上了循證醫學這件漂亮的外衣，在全世界得到了推廣。

1991年在薩科特的發動下，由美國內科醫師學會（American College of Physicians，ACP)編輯出版的《美國內科學年鑑》（Annals of Internal Medicine）雜誌社，又增加出版了一本名為《美國內科醫師學會雜誌俱樂部》（ACP Journal Club)的雜誌。該雜誌刊載的是一種二次性文獻的摘錄（所以冠名為雜誌俱樂部），對國際上著名的30餘家醫學雜誌上發表的內科臨牀研究論文，由專業人員按照一定的條件進行篩選，以結構性摘要的形式加以歸納，再予以專家評論。這本雜誌的性質，十分符合診務繁忙、沒有時間系統閲讀醫學雜誌的臨牀內科醫生的胃口。既重視證據的製作，也重視證據的傳播，這是循證醫學區別於以往醫學思想的特點。循證醫學（Evidence-Based Medicine）一詞，正是在該雜誌上，1991年由加拿大的尼特（Gordon H.Guyatt）發表的一篇短文中才首先提出的。

《美國內科醫師學會雜誌俱樂部》創刊後，影響力不斷增強，1995年，文獻摘錄的範圍已從原先的內科發展到臨牀各科。也就是在1995年，雜誌最後發展至由美國內科醫師學會與英國醫學雜誌出版集團（BMJ Publishing Group）共同組織與發行為《循證醫學》雜（Evidence-Based Medicine）。這裏要特別提出的是：從《美國內科醫師學會雜誌俱樂部》到《循證醫學》雜誌，從1991年至1999年，薩科特一直擔任着這兩本雜誌的主編職務。他的才華、他的學術水平以及他的社會活動能力在此得到了充分展示。循證醫學也是憑藉《美國內科醫師學會雜誌俱樂部》與《循證醫學》雜誌，才得以率先提出，並以此作為學術交流與傳播的平台，廣為人知，走向世界。

1992年，戈登·蓋亞特以第一作者在JAMA雜誌上撰文，首次提出“循證醫學”一詞。 ^[2]