切開復位術

切開復位術的目的是使股骨頭在髖臼內得到同心圓坐落，也即是恢復髖關節的解剖學位置，從而為病人能恢復正常功能創造條件。要達到這一目的，需要消除所有阻礙股骨頭復位的因素，包括關節內、關節外因素，也包括骨性的和軟組織性的因素。

1.骨折累及關節面有顯著移位，不宜手法復位，或手法未能復位或復位後不能保持位置者(如肱骨髁、股骨髁、脛骨髁及踝關節骨折等)應切開復位。其目的是爭取關節面的解剖復位，避免關節不穩和損傷性關節炎。同時行堅強的內固定，如肱骨髁間骨折，用骨栓固定，以便早日進行關節功能鍛鍊。 　2.骨折合併同一骨骼的關節脱位(如股骨骨折合併髖關節脱位)，由於脱位關節的遠端有骨折，施行手法復位有困難者。

3.一骨數處骨折或同一肢體的股骨和脛骨骨折，或多發性骨折，為了預防併發症和便於病人在牀上活動，可選擇某些手法復位困難或外固定不易維持對位的骨折，行切開復位內固定術。

4.有明顯移位的撕脱骨折，如髕骨骨折，尺骨鷹嘴骨折等，手法復位困難，復位後難以維持折端對位者。

5.兩骨折端之間有軟組織嵌入，手法鬆解失敗者。

6.骨折合併主要血管或神經損傷，在修復血管或神經前，必需先行切開復位術，恢復骨架的支撐作用。

7.傷員未能及時就醫，來院時已不能進行手法復位或牽引復位治療，而骨折移位明顯，日後勢必影響肢體功能者。

8.某些血液供應有障礙的骨折，如股骨頸骨折等，外固定不利於維持復位和癒合，應行切開復位或手法復位三翼釘等內固定，以期牢固固定，促進骨折癒合。

9.有明顯移位的骨骺骨折，復位不良或兩骨折端不能緊密接觸者。

1、術前須常規行病肢牽引，使股骨頭從髖臼的後上方回到髖臼水平，這一步驟十分重要。牽引可使攣縮的肌肉鬆弛，一方面可使手術復位容易成功，並可防止術後再脱位；另一方面可以減少股骨頭復位後因受壓而發生軟骨面壞死和股骨頭缺血性壞死的機會。年齡較小的、脱位不重的病兒可用皮牽引；年齡較大的應採用脛骨粗隆牽引。一般牽引2～3周即可使股骨頭下降到髖臼平面，經X線攝片證實後，適當減輕重量，維持股骨頭在該平面1～2周，即可施行手術。

2、若經過牽引，股骨頭下降不明顯，應檢查是否由於股內收肌或臀肌攣縮緊張所致。有此情況者應作內收肌起點切斷術或鬆解術，再繼續牽引病肢，達到牽引要求為止。一般來講，凡超過2～3歲者，均需切斷可鬆解。

3、術前病例髖關節周圍和下肢備皮3日。

4、術前要較準確地測定前傾角，髖外翻角，選定加蓋部位，髖切骨部位，然後做好股骨或髖骨切骨後旋轉角度、植骨塊大小等的手術設計。

5、備血200～600ml。

1、全身麻醉。

2、基礎麻醉加骶管麻醉或硬膜外麻醉。

選擇平卧位，病側臀部墊高，使臀部與手術枱成30°角。

採用髖關節前外側切口（見髖關節顯露途徑）。但此種病人多為兒童，髂嵴骨骺應注意保留，以免病兒骨盆發育障礙。顯露髂嵴軟骨後，先沿其中線縱行切開軟骨（圖1）。再在骨骺線平面向兩側切至骨膜下，用骨膜剝離器把髂肌連帶內半髂嵴軟骨從髂骨翼內側面作骨膜下推開（圖2），迅速用幹紗布在骨膜下堵塞止血；再將外側的闊筋膜張肌、臀中肌、臀小肌連帶外半髂嵴軟骨從髂骨翼外側面作骨膜下推開（圖3），同樣以幹紗布迅速堵塞止血。用小拉鈎把縫匠肌拉向內側，於髂前下棘切斷股直肌，將其向下翻開。此時，髂骨翼內、外側面和髖關節均可充分顯露。在髖臼的後上方可找到脱位的股骨頭和隨之向後上延伸、增厚的髖關節囊。

先沿髖臼的邊緣1.5～2cm處弧形切開增厚的關節囊，檢查關節囊有無狹窄變形。股骨頭向髖臼後上方脱位，常使髂腰肌攣縮，成為一條索帶，壓迫關節囊成葫蘆形而妨礙股骨頭復位。遇此應將髂腰肌在止點切斷或作Z形延長（圖4），再切開關節囊狹窄部。然後，屈曲、外旋髖關節，從關節囊內顯露並探查髖臼和其後上方的股骨頭。股骨頭多發育差而變形，軟骨面色暗、無光澤、有不整齊的壓跡，圓韌帶被拉長並增粗。髖臼淺，臼內被脂肪、纖維組織和增生的軟組織所充填，有時在臼緣上方有翻入臼內的盂唇軟骨；在髖臼下緣有橫韌帶阻礙復位。所有影響股骨頭復位的髖臼內充填物，均應予以切除，為股骨頭復位準備條件（圖5、圖6）。

髖臼面用刮匙或圓形髖臼銼去除一層軟骨組織，加深和擴大髖臼，但以不露出骨面為度（圖7）。對不平整的股骨頭軟骨面，應予修圓；對股骨頭較大不能適應髖臼者，可用球凹面髖臼銼磨去少許軟骨面使之縮小。然後測量髖臼、股骨頭的直徑及深度，至二者相稱時，才進行復位，使股骨頭能穩定地存留在臼窩內。頭大臼小時復位，必然頭頂不能落入臼底，股骨頭將不會穩定，日後有可能復發脱位，應予注意。

內旋、伸直病肢，向下牽引，使股骨頭還納入髖臼內。試驗股骨頭在髖臼內的穩定性和軟組織的緊張度，如中度屈髖和內收股骨頭無脱位傾向，伸直位牽拉股骨頭僅有少許鬆弛度，可認為復位比較穩定。即應由專人保持下肢於適度外展，內旋位，直至完成石膏固定，以防脱位。如需要其他輔助手術可於復位後進行。

上部關節囊的多餘部分應予切除後縫合、或重疊縫合，以增強關節後上壁及關節的穩定性，消除復發的機會。然後，延長縫合髂腰肌腱，沖洗傷口，置膠管負壓引流後按層縫合（圖8）。術畢即作病側髖關節外展、內旋位的雙側髖人字石膏固定。石膏固定應鬆緊合適，以免術後關節再度脱位。

1、嚴密觀察病人血壓、脈搏和呼吸情況。保症輸液、輸血通暢。注意觀察下肢血運、神經功能。

2、術後3日攝片檢查關節復位情況。如有脱位或復位、位置不佳，應研究、消除不良狀況，調整位置或麻醉下手法復位，重新石膏外固定，甚至及早行二次切開復位等手術。

3、注意尿液處理，勿使浸濕石膏。石膏外固定於術後4～6周拆除，攝片複查情況良好者，應鼓勵活動，髖、膝關節能屈曲90°後才下地逐漸負重。過早下地容易發生如股骨髁骨折等併發症。最好在活動後第2周隨診一次，檢查有無因肌力尚未恢復而活動過快的情況下發生股骨頭外移現象。如發生這種情況，內旋髖即可納入髖臼者，應用貝氏石膏短期固定鍛鍊，並嚴密觀察。