硬膜外麻醉

理論上講，硬膜外阻滯可用於除頭部以外的任何手術。但從安全角度考慮，硬膜外阻滯主要用於腹部及以下的手術，包括泌尿、婦產及下肢手術。頸部、上肢及胸部雖可應用，但管理複雜。高位硬膜外主要用於術後鎮痛或全麻複合硬膜外麻醉，以減少全麻藥的用量。此外，凡適用於蛛網膜下腔阻滯的手術，同樣可採用硬膜外阻滯麻醉。此外還用於術後鎮痛。

1、低血容量、休克病人；2、穿刺部位感染或者菌血症可致硬膜外感染者；3、低凝狀態，近期使用抗凝藥物未停用足夠長時間者；4、穿刺部位術後、外傷、畸形者，腰背部疼痛在麻醉後可能加重者；5、患者及家屬有顧慮者；6、精神病、嚴重神經官能症以及小兒等不合作病人。

1、為了防治全脊麻，須備好氣管插管裝置，給氧設備及其他急救用品。

2、嚴格消毒。

3、穿刺體位有側卧位及坐位兩種，臨牀上主要採用側卧位。穿刺點應根據手術部位選定，一般取支配手術範圍中央的相應棘突間隙。通常上肢穿刺點在胸3~4棘突間隙，上腹部手術在胸8~10棘突間隙，中腹部手術在胸9~11棘突間隙，下腹部手術在胸12至腰2棘突間隙，下肢手術在腰3~4棘突間隙，會陰部手術在腰4~5間隙，也可用骶管麻醉。確定棘突間隙，一般參考體表解剖標誌。如頸部明顯突出的棘突，為頸下棘突；兩側肩胛崗聯線交於胸3棘突；兩側肩胛下角聯線交於胸7棘突；兩側髂嵴最高點聯線交於腰4棘突或腰3~4棘突間隙。

4、硬膜外間隙穿刺術有直入法和旁入法兩種。頸椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行，多主張用直入法；胸椎的中下段棘突呈疊瓦狀，間隙狹窄，穿刺困難時可用旁入法。老年人棘上韌帶鈣化、脊柱彎曲受限制者，一般宜用旁入法。

5、負壓實驗可用懸滴法，不推薦使用注射空氣判斷是否進入硬膜外腔隙。

用於硬膜外阻滯的局麻藥應該具備彌散性強、穿透性強、毒性小，且起效時間短，維持時間長等特點。常用的局麻藥有利多卡因、羅哌卡因及布比卡因。若無禁忌證，椎管內阻滯的局麻藥中可添加腎上腺素（濃度不超過5μg/ml），以延長局麻藥的作用時間、減少局麻藥的吸收、強化鎮痛效果以及作為局麻藥誤入血管的指示劑。

（一）影響阻滯平面的因素

1. 藥物容量和注射速度 容量愈大，注速愈快，阻滯範圍愈廣，反之，則阻滯範圍窄，但臨牀實踐證明，快速注藥對擴大阻滯範圍的作用有限。

2. 導管的位置和方向 導管向頭側時，藥物易向頭側擴散；向尾側時，則可多向尾側擴散1~2個節段，但仍以向頭側擴散為主。如果導管偏於一側，可出現單側麻醉，偶爾導管迷入椎間孔，則只能阻滯幾個脊神經根。

3. 病人的情況 嬰幼兒、老年人硬膜外間隙小，用藥量須減少。妊娠後期，由於下腔靜脈受壓，間隙相對變小，藥物容易擴散，用藥量也須減少。某些病理因素，如脱水、血容量不足等，可加速藥物擴散，用藥應格外慎重。

（二）術中管理

硬膜外間隙注入局麻藥5min~10min內，在穿刺部位的上下各2、3節段的皮膚支配區可出現感覺遲鈍；20min內阻滯範圍可擴大到所預期的範圍，麻醉也趨完全。針刺皮膚測痛可得知阻滯的範圍和效果。除感覺神經被阻滯外，交感神經、運動神經也遭阻滯，由此可引起一系列生理擾亂。同脊麻一樣，最常見的是血壓下降、呼吸抑制和噁心嘔吐。因此術中應注意麻醉平面，密切觀察病情變化，及時進行處理。

1、局麻藥全身中毒反應

2、誤入蛛網膜下腔

3、誤入硬膜下間隙

4、導管折斷

5、異常廣泛阻滯（又稱全脊髓麻醉，臨牀表現為全部脊神經支配區域無痛覺、低血壓、意識喪失及呼吸停止，症狀多在注藥後數分鐘內出現，如處理不及時可發生心臟停搏。）

6、硬膜穿破和頭痛

7、神經損傷