股骨頭缺血性壞死

本病可分為創傷性和非創傷性兩大類，前者主要是由股骨頸骨折、髖關節脱位等髖部外傷引起，後者在我國的主要原因為皮質類固醇的應用及酗酒。

股骨頭壞死早期臨牀症狀並不典型，內旋髖關節引疼痛是最常見的症狀。股骨頭塌陷後，可出現髖關節活動範圍受限。局部深壓痛，內收肌止點壓痛，部分患者軸叩痛可呈陽性。早期由於髖關節疼痛、Thomas徵、4字試驗陽性；晚期由於股骨頭塌陷、髖關節脱位、Allis徵及單腿獨立試驗徵可呈陽性。其他體徵還有外展、外旋受限或內旋活動受限，患肢可以縮短，肌肉萎縮，甚至有半脱位體徵。伴有髖關節脱位者還可有Nelaton線上移，Bryant三角底邊小於5cm，Shenton線不連續。

應仔細詢問病史，包括髖部外傷、應用皮質類固醇、飲酒或貧血史等。對臨牀症狀要明確疼痛部位、性質、與負重的關係等。查體應包括髖關節旋轉活動情況。

對早期（0、Ⅰ期）診斷困難，對Ⅱ期以上的病變則可顯示陽性改變，如硬化帶、透X線的囊性變、斑點狀硬化、軟骨下骨折及股骨頭塌陷等。推薦取雙髖後前位（正位）和蛙式側位進行X線攝片，後者能更清楚顯示股骨頭壞死區的改變。

典型AVN的T₁加權像改變為股骨頭殘存骨骺線，臨近或穿越骨骺線的蜿蜒帶狀低信號區，以及低信號帶包繞高信號區或混合信號區。T₂加權像可出現雙線徵。建議的掃描序列為T₁及T₂加權像，對可疑病灶可另加T₂抑脂或短T₁反轉恢復（STIR）序列。一般採用冠狀位與橫斷面掃描，為了更精確估計壞死體積，以及更清楚顯示病灶，可另加矢狀位掃描。軋增強MRI對早期AVN檢測特別有效。

診斷早期AVN敏感性高而特異性低。採用^99m鍀二磷酸鹽掃描若出現熱區中有冷區即可確診。但單純核素濃度（熱區）則應與其他髖關節疾病鑑別。此檢查可用於篩查病變及尋找多部位壞死灶。單光子發射體層成像（SPECT）可增強敏感性，但特異性仍不高。

對於Ⅱ、Ⅲ期病變，可清楚顯示壞死灶的邊界、面積、硬化帶、病灶自行修復及軟骨下骨等情況。CT顯示軟骨下骨折的清晰度與陽性率優於MRI及X線片，加用二維重建可顯示股骨頭冠狀位整體情況。CT掃描有助於確定病灶及選擇治療方法。

（1）臨牀症狀、體徵和病史：以腹股溝和臀部、大腿部位為主關節痛，髖關節內旋活動受限，有髖部外傷史、皮質類固醇應用史、酗酒史。

（2）X線片改變股骨頭塌陷，不伴關節間隙變窄；股骨頭內有分界的硬化帶；軟骨下骨有透X線帶（新月徵，軟骨下骨折）。

（3）核素掃描示股骨頭內熱區中有冷區。

（4）股骨頭MRI的T₁加權像呈帶狀低信號（帶狀類型）或T₂加權像有雙線徵。

（5）骨活檢顯示骨小梁的骨細胞空陷窩多於50%，且累及鄰近多根骨小梁，有骨髓壞死。

（1）X線片示股骨頭塌陷伴關節間隙變窄，股骨頭內有囊性變或斑點狀硬化，股骨頭外上部變扁。

（2）核素骨掃描示冷區或熱區。

（3）MRI示等質或異質低信號強度而無T₁像的帶狀類型。

符合兩條或兩條以上主要標準可確診。符合一條主要標準，或次要標準陽性數≥4（至少包括一種X線片陽性改變），則可能診斷。

可通過詢問病史、臨牀查體、X線攝片、磁共振成像（MRI）、核素掃描、計算機體層成像（CT）等方法對股骨頭壞死進行診斷。

對具有類似的X線改變或MRI改變的病變，應注意鑑別。

（1）中、晚期骨關節炎 當關節間隙變窄，出現軟骨下囊性變時可能會混淆，但其CT表現為硬化並有囊形變，MRI改變以低信號為主，可據此鑑別。

（2）髖臼發育不良繼發骨關節炎 股骨頭包裹不全，髖臼線在股骨頭外上部，關節間隙變窄、消失，骨硬化、囊變，髖臼對應區出現類似改變，與本病容易鑑別。

（3）強直性脊柱炎累及髖關節 常見於青少年男性，多為雙側骶髂關節受累，其特點為HLA-B27陽性，股骨頭保持圓形，但關節間隙變窄、消失甚至融合，故不難鑑別。部分患者長期應用皮質類固醇可合併AVN，股骨頭可出現塌陷但往往不嚴重。

（4）類風濕關節炎 多見於女性，股骨頭保持圓形，但關節間隙變窄、消失。常見股骨頭關節面及髖臼骨侵襲，鑑別不難。

（1）暫時性骨質疏鬆徵（ITOH） 可見於中年男女性患者，屬暫時性疼痛性骨髓水腫。X線片示股骨頭、頸甚至轉子部骨量減少。MRI可見T₁加權像均勻低信號，T₂加權像高信號，範圍可至股骨頸及轉子部，無帶狀低信號，可與本病鑑別。此病可在3～6個月內痊癒。

（2）軟骨下不全骨折 多見於60歲以上老年患者，無明顯外傷史，表現突然發作的髖部疼痛，不能行走，關節活動受限。X線片示股骨頭外上部稍變扁，MRI的T₁及T₂加權像顯示軟骨下低信號線，周圍骨髓水腫，T₂抑脂像顯示片狀高信號。

（3）色素沉着絨毛結節性滑膜炎 多發於膝關節，髖關節受累少見。累及髖關節的特點為：青少年發病，髖部輕中度痛伴有跛行，早、中期關節活動輕度受限。CT及X線攝片可顯示股骨頭、頸或髖臼皮質骨侵襲，關節間隙輕、中度變窄。MRI示廣泛滑膜肥厚，低或中度信號均勻分佈。

（4）股骨頭挫傷 多見於中年有髖關節外傷史患者，表現為髖部痛及跛行。MRI位於股骨頭內的T₁加權像中等強度信號、T₂加權像高信號，內側較多。

（5）滑膜疝 此為滑膜組織增生侵入股骨頸部皮質的良性病變，MRI示T₁加權像低信號、T₂加權像高信號的小型圓形病灶，多侵襲股骨頸上部皮質，通常無症狀。

目前尚無一種方法能治癒不同類型、不同分期及不同壞死體積的AVN。制訂合理的治療方案應綜合考慮分期、壞死體積、關節功能以及患者年齡、職業等。

股骨頭壞死的非手術治療要注意非手術治療本病的療效尚難預料。

學術界對於該方法能否減少股骨頭塌陷仍有爭論。使用雙枴可有效減少疼痛，但不提倡使用輪椅。

適用於早期（0、Ⅰ、Ⅱ期）AVN，可採用非類固醇消炎止痛劑，針對高凝低纖溶狀態可用低分子肝素及相應中藥治療，阿侖磷酸鈉等可防止股骨頭塌陷，擴血管藥物也有一定療效。

包括體外震波、高頻電場、高壓氧、磁療等，對緩解疼痛、促進骨修復有益。

多數患者會面臨手術治療，手術包括保留患者自身股骨頭手術和人工髖關節置換術兩大類。保留股骨頭手術包括髓芯減壓術、植骨術、截骨術等，適用於ARCOI、II期和III期早期，壞死體積在15%以上的患者。如果方法適當，可避免或推遲行人工關節置換術。

（1）股骨頭髓芯減壓術 建議採用直徑約3mm左右細針，在透視引導下多處鑽孔。可配合進行自體骨髓細胞移植、骨形態蛋白（BMP）植入等。此療法不應在晚期（Ⅲ、Ⅳ期）使用。

（2）帶血管自體骨移植 應用較多的有帶血管腓骨移植、帶血管髂骨移植等，適用於Ⅱ、Ⅲ期AVN，如應用恰當，療效較好。但此類手術可能導致供區併發症，並且手術創傷大、手術時間長、療效差別大。

（3）不帶血管骨移植 應用較多的有經股骨轉子減壓植骨術、經股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術等。植骨方法包括壓緊植骨、支撐植骨等。應用的植骨材料包括自體皮鬆質骨、異體骨、骨替代材料。此類手術適用於II期和III期早期的AVN，如果應用恰當，中期療效較好。

（4）截骨術 將壞死區移出股骨頭負重區，將未壞死區移出負重區。應用於臨牀的截骨術包括內翻或外翻截骨、經股骨轉子旋轉截骨術等。該方法適用於壞死體積中等的Ⅱ期或Ⅲ期早、中期的AVN。此術式會為以後進行人工關節置換術帶來較大技術難度。

（5）人工關節置換術 股骨頭一旦塌陷較重（Ⅲ期晚、Ⅳ期、Ⅴ期），出現關節功能或疼痛較重，應選擇人工關節置換術。對50歲以下患者，可選用表面置換，此類手術能為日後翻修術保留更多的骨質，但各有其適應證、技術要求和併發症，應慎重選擇。

人工關節置換術對晚期AVN有肯定療效，一般認為，非骨水泥型或混合型假體的中、長期療效優於骨水泥型假體。股骨頭壞死的人工關節置換有別於其他疾病的關節置換術，要注意一些相關問題：①患者長期應用皮質類固醇，或有基礎病需繼續治療，故感染率升高；②長期不負重、骨質疏鬆等原因導致假體易穿入髖臼；③曾行保留股骨頭手術，會帶來各種技術困難。另外還有：死骨清除骨水泥填充股骨頭重建術

另外，學術界對無症狀的AVN治療存在爭議，有研究認為對壞死體積大（>30%）、壞死位於負重區的AVN應積極治療，不應等待症狀出現。

對於0期非創傷性AVN，如果一側確診，對側高度懷疑0期，宜嚴密觀察，建議每6個月進行MRI隨訪。Ⅰ、Ⅱ期AVN如果屬於無症狀、非負重區、病灶面積15%者，應積極進行保留關節手術或藥物等治療。ⅢA、ⅢB期AVN可採用各種植骨術、截骨術、有限表面置換術治療，症狀輕者也可保守治療。ⅢC、Ⅳ期AVN患者中，如果症狀輕、年齡小，可選擇保留關節手術，其他患者可選擇表面置換、全髖關節置換術。