價格形式

藥品價格體系具有一般商品的普遍屬性，同時由於受到不同程度的政府幹預，又具有一定的特殊性，因此在分析我國藥品價格內容的時候，首先必須明確區分市場價格和政府定價。

藥品的價格主要有三種：政府定價、市場調節價格（企業自主定價）和受政府幹預而形成的特定的市場價格。

，這裏説的是物價部門制定的價格，按照法律規定，有藥品的政府價格權的部門只有物價部門一家，別無分店。當然，大家經常聽到耳裏的是“發改委”，這裏簡單介紹一下歷史背景。過去是有國家物價局的，在計劃經濟年代作用尤為重要。隨着市場經濟制度的建立，一般消費品和服務的價格都從政府管制過渡到了市場調節，物價局的功能越來越小，同時，“政府幹預價格”對於自由經濟的崇拜者來説，是一種帶有原罪的做法，特別是在那個自由經濟風勁吹的年代，任何帶有計劃經濟痕跡的事物都隨時可能被砸爛，扔進歷史的垃圾堆。於是，物價局的命運就這麼被註定了。但是，總有那麼一部分特殊商品和服務的價格是不能由市場來調節的，因此，國家物價局沒有消亡，而是保留了一部分職能，從一個部級單位被降格為多個司局級單位，併入了國家部委中巨無霸，NDRC（從機構改革的歷史來看，NDRC像是一個收容所，很多被裁撤的部門，其職能往往都被併入NDRC）。演變至今，已經只剩下價格和價檢兩個司了。而在各地，部分省市的物價局也以相同形式併入了當地的發改委，有的省市仍然保持了物價局的獨立性（越到基層，物價局的重要性越是高過發改委，道理很簡單，發改委是宏觀調控部門，物價局是具體價格行為的監管部門，就像對於一個公司來説，研究發展戰略的部門一個就夠了，而銷售部門卻是要遍地開花）。

藥品定價的政府幹預，是從1996年底開始恢復的，政府定價藥品的價格體系也是歷經十年才逐步建立，估計還會一直建立下去。如果有興趣深入研究中國的藥品價格的話，有幾個標誌性的文件是不能錯過的，一是2000年的政府藥品定價辦法；二是2005年的藥品政府定價目錄；三是2005年的藥品差比價規則；四是尚在醖釀或者説難產中的醫改方案和新的藥品定價辦法（當然，這些應該可以在2年廣東醫藥價格改革試點的舉措中看出端倪，所謂試點多數都是一些想幹的又拿不準的想法，如果沒有大問題的話，試着試着就全國推廣了，比如讓俺們很糾結的藥品招標採購，七年了，抗戰都快勝利了……貌似頂的名頭還是“試點”）。

藥品的“定政府價”有兩種含義，一是對政府制定藥品價格的行為的簡稱，也是一種俗稱；二是一種具體的定價內容，有相應的法律意義，舉例來説，“硝苯地平片是政府定價的”和“國家統一收購免費發放的計劃免疫藥品出廠價是政府定價”，兩個政府定價的意義完全不一樣，前者指的是硝本地平的定價權限屬於國家，後者指的計免藥品的定價內容是“政府定價”。

政府制定的藥品價格分成兩種形式：政府定價和政府指導價。政府定價，即定了多少，就以多少價格交易，經營者不得擅自浮動，通常只有一些國家財政採購，計劃使用、物質儲備或者免費發放的品種，才會實行政府定價，涉及的品種極少，對醫藥市場總體的影響可以忽略不計，不討論了。

政府指導價，定的是一個參考價格，當然所謂參考絕對不是説企業想參考就參考，不想參考就拉倒的。政府指導價是對市場價格的約束性補充，具體形式那就豐富多彩了。比如，最低限價，經營者的實際交易價格不得低於政府規定的限度，上浮不限。通常是避免某些基礎性行業競爭過度或者傾銷等不正當競爭的現象，一下子也想不起來有什麼合適的例子，像國家糧食保護價收購就有類似的意味。在藥品上採用的是最高零售限價的定價形式，只要不超過政府規定的上限，實際交易價格由市場競爭形成。我國在藥品價格管理的早期，還採用過參考價格的形式，比如國家出一個參考的價格，各省價格主管部門可以在此基礎上向上或向下浮動5%制定零售價格的上限。

而從不同定價環節來看，藥品從出廠到零售終端，包括出廠價、批發價和零售價。那麼政府對於不同環節的價格又是怎麼控制的呢？我想，大致可以分為三個階段：

一是96年恢復藥品價格管理，到2000年前後，這個時期藥品價格管理基本上處於在河裏摸石頭的階段，幾乎沒有什麼現成的經驗可以借鑑，所以在藥品價格管理上仍然保留着比較濃重的計劃經濟氣息。納入政府定價範圍的藥品，其出廠、批發和零售環節的最高限價都由政府制定——現在回過頭來看，這種計劃性極強的管理方式未嘗不是件好事，一會兒再説；

二是2000年到2005年左右。我個人認為這個時期是不同經濟學理念碰撞的激烈期。早期的計劃性管理很容易遭到市場派學者的口誅筆伐（我一直認為，在這個領域所謂專家，主要是學者型專家，只不過是嗓門大了一點而已，可取之處極其有限，很多都是抱着純粹的經濟學原理和個人感情在異想天開，連藥是怎麼從藥廠賣到消費者手上的都不甚了了，就好意思出來充大牌，別以為穿了西裝打了領帶就人模狗樣的……可惜的是，不管那個國家，大家就愛吃這一套。等什麼時候，老子賣藥賣煩了，也找個高校混日子去）。正因為這樣，這一時期的藥品價格政策始終在重計劃和重市場之間搖擺。以2000年的藥品定價辦法為例，藥品定價方式還是沿用以外的出廠+銷售利潤+期間費用+流通差率的模式，關於不同檔次的差率劃分也做了比較細緻的劃分，但是在實際的藥品價格管理上，對出廠價和批發價已經基本鬆手了。政府只制定零售環節的最高限價，其他各個環節，當然也包括零售的實際價格用市場競爭形成。政府在出台調價方案時，為了保持市場平穩過渡，也是以市場實際情況來調整。藥品價格管理從重計劃到重市場的分野，其脈絡漸漸清晰。我認為，這一時期價格政策的模糊，除了計劃和市場的碰撞之外，另一個觀念上沒有理清的是定價和調價的關係問題，顯然，直到目前，定價和調價都沒有被明確地區分過。事實上，定價主要是針對新藥和獨家壟斷的藥品，正因為沒有競爭以及比較的基礎，所以在定價過程中需要用成本加成、價值修正的方法計算一個出來，而對於大量充分競爭的藥品，呆板的計算方式哪怕再科學也不會適用，而且市場實際價格可能遠遠偏離按定價辦法計算的結果，這恐怕也是定價辦法規定的計算方法邊緣化的原因——不是不想用，而是不好用。這方面其實可以借鑑日本，對於新藥（當然不等於俺們藥監局封的新藥啦）和壟斷性的藥品首次上市的時候，按照定價辦法核定，上市一段時間候，需要調整價格的，參照市場實際情況按照一定的調價辦法進行核定。當然，雖然在價格政策存在障礙的時候，物價局的同志果然沒有在一棵樹上吊死，真是深得儒家“經權結合”的精髓啊，呵呵～～

三是2005年以後，第二階段存在的兩個問題都得到了一定程度的解決。首先是2005年出台了政府定價目錄，在明確政府的定價範圍的同時，也順手把定價形式給明確了，出廠價和批發價名正言順地交到了經營者的手上。前面我説過，第一階段的管理模式雖然原始但未嘗不是好事。當國家只控制最高限價的時候，問題來了：一是底價報銷模式的興起，可以説極大地擾亂了藥品市場的流通秩序——不過，這是俺們這一羣人吃飯的傢伙，所以就不展開講了，羞愧中～～；二是劣幣驅逐良幣。很簡單，質量越好成本越高，那麼和最高零售價之間的價格越小，經營運作（比如説回扣）的空間越小，而且在招標過程中，這樣的廠家在價格上能讓步的餘地也就越小，容易失標……所以，任何時候談市場經濟的好處時，都別忘了它必須有一個健康的市場體系作為前提。其次，是定價和調價的問題。2006年NDRC全面調整政府定價藥品價格時，曾兩次召開企業溝通會（我知道的是兩次，可能不止，因為總共7個批次調整方案分四撥進行，理論上説應該會有4次吧。第一次，我們得到了消息一直傻乎乎地等邀請函，會開完了我們都不知道，第二次，我們大膽直闖會場，才發現原來不需要什麼邀請，想來就自便，只不過來晚了就只能站着了……）。溝通會上，價格司公佈了價格調整的辦法和原則，基本上以市場價格為基礎進行調整，而不是按照藥品定價辦法一辦一眼地進行計算，看來定價和調價的區分也正在進入管理者的視野。關於具體的原則和辦法，我在第一篇的日誌裏提了，但沒有展開講，前幾天一位網友問起，這兒就順便解釋一下。所謂的“以出廠價、批進價、批銷價、中標價和中標零售價為基礎”之類的，所説的各環節價格都是市場實際發生的平均的價格。

出廠價：不用解釋了吧？當然這裏涉及到底價報銷的問題。同個品種，如果不是底價包銷的，那麼出廠價本身包含了期間費用等等（主要是正常的經營成本和灰色部分），採用底價報銷的，生產企業只做製造環節，出廠價只含加工製造成本，主要是為了迴避風險。兩種不同經營模式下的出廠價差異懸殊。

批進價和批銷價：是批發價的兩個方面。批發，是可以由多道環節組成的，產品出廠以後和賣到消費者之前的每一道價格都是批發價，顯然不同層級之間的批發價是不能簡單地算術平均的。這裏批進價指的應該是一級經銷商從廠家拿貨的價格，貌似和出廠價一樣嘛，估計主要是起一個相互印證的作用，分別通過生產廠家和一級經銷商收集同一環節的價格，可以保證數據的相對合理。批銷價指的應該是末級經銷商賣給零售終端的價格。就目前的藥品市場格局而言，採用的數據主要應該是經銷商供給醫院的價格，貌似等同於產品的中標價格。同時收集中標和批銷兩個價格，除了相互印證之外，我想，主要是藥品中標候，醫院採購還存在一個二次談價的問題，所以實際的批銷價和中標價還是有差異的。

中標價：藥品必須經過招標才能進入醫院，中標企業的投標價就是中標價，理論上就是醫療機構的採購價格。

中標零售價：顧名思義就是藥品中標，並且醫院採購以後賣給患者的價格。過去，由於政府限價只有最高零售價的限制，醫療機構採購藥品時，拼命壓低中標價，中標以後又頂着政府限價賣，中間的差價都是醫院吃進了。NDRC等八部委要求醫療機構藥品進銷差率不得超過15%，因此，中標零售價實際就相當於醫療機構購進價格（理論上就是中標價）的1.15倍，如果超過了相應的政府限價，就以政府限價為準。

OK，以上就是通過不同環節採集的價格數據，都是平均值，至於説這些數據是怎麼弄來的，那就要看他們的手腕了。反正國內大的醫藥集團、連鎖藥店就那麼幾家，請他們過來喝杯咖啡還是請得起的。

這些價格數據雖然針對的是不同環節，但都可以根據定價辦法關於期間費用率、利潤率、流通差價率等的規定，計算到一個理論的零售價。調整的辦法，就是比較各環節計算的理論價高低，選出一個最低值。再拿這個價格和原有的政府定價去比，中間的差值部分就是理論上可以被降掉的部分，但他們下手沒這麼狠，一般就扣掉75%就OK了，總要給大家一口飯吃的嘛。另外，對於不同治療領域的藥品，還劃了不同水平的底價藥標準，比如説血液製品每日費用低於1元的（具體數字忘了，隨口説的），就維持原來的定價，哪怕市場價格很低……大致就是這樣。

總得來説，目前的政府定價，主要是政府指導價，是一種抽象的價格或者説是價格規範的標準，無論是政府定價品種還是市場調節品種，其實際的交易價格都是經營者自主確定的。

關於政府定價，還有幾個概念：臨時最高零售限價和備案價，這裏也簡單做個補充。

所謂臨時價，自然是相對於正式價而言的。通常各級價格主管部門出的都是正式價格，以下幾種情況例外：

一是可預期的市場變化較大，價格可能在近期調整的。國家定的正式價一般都會穩定較長一段時間，不是説不能改，但老是朝令夕改的總是很不體面的嘛，但要真碰上什麼特殊的情況（比如説8因子這樣的），總不能活人讓尿憋死吧，所以就會在出價的時候，標示為臨時價格，為隨時可能出現的調整留個活口，但所謂臨時也是沒有限度的，可能就一直這麼臨時下去了。

二是差比價規則不能適用的情形。差比價規則可以説是我國藥品價格管理的一大創舉了，2005年頒佈實施，國內外的所謂藥物經濟學研究還光打雷不下雨的時候，政府已經一腳踩進水裏了。所謂差比價，就是規定同一藥品不同形式、劑型、性狀、規格、包裝數量……之間的比價和差價量化關係，有一整套計算公式。在調價時，實際上確定的是代表品的價格，代表品儘可能選擇臨牀常用價格合理的品規，它的價格講作為同一藥品不同品規價格的計算基礎，不管劑型含量數量怎麼變，只要差比價規則規定了的，都必須按照差比價來計算，可以説很大程度上抑制了藥品改頭換面的現象。但是，條條規則有例外，差比價規則同樣存在一些解決不了的特殊情況，這個時候，特殊的品規就會以臨時價的形式，單獨公佈價格。

三是國家暫時不定的品種。這裏也有兩種情況，一個是國家在出台價格方案時，可能會有遺漏或者市場上新增的劑型規格，沒有公佈價格的，這些品規如果在差比價規定的範圍之內的，各省直接按差比價規則增補了，如果差比價沒有明確規定的，就需要各省臨時制定價格。由於價格權限還是屬於國家的，各省出的也就只能是臨時價。另一個是國內首次上市的品種，也是先由各地定臨時價。

政府定價的問題告一段落，累死我了，也麼哥～

下面是市場調節價，基本上和政府沒啥關係，自己定去，這也是醫藥市場混亂的一個重要方面。關於市場調節價，有兩點是受限制的，一是醫院的進銷差率15%，另一個就是進醫院必須經過招標。

最後，其他價格，主要是招標價格和醫保報銷價格。之所以把它單獨劃出來，是因為這部分價格屬於市場實際交易價格的範疇，但受政府幹預的影響較大。

先挑簡單的説起，醫保價格。實際上，醫保部門並不制定所謂的醫保報銷價格，而是以政府定價為基礎規定一個報銷比例，兩者的乘積實際上就相當與報銷價格。個人認為，除了用藥結構以外，真正對解決看病貴問題有直接影響的是報銷價格高低。

另一個就是中標價。招標已經越來越成為醫藥人心中的痛，不是説招標這種方式不好，那是屁股決定腦袋了。而是在7年的各自為戰裏，現行的招標模式已經異化了，只有政治意義，沒有實際意義。業內戲稱招標是“違反招標法的招標，違反合同法的合同”，其中深意，各位自己體會吧～～招標價格從理論上説，是醫療機構作為採購方提出的收購價格，願者成交。當在實際操作過程中，各地招標辦熱衷於降價的轟動效應和政績作用，硬性要求企業必須低於多少扣率才能投標，每輪中標價不得高於上一輪（這種餿主意誰想出來的？真想好好地問候一下他母親，NND，CPI都年年漲呢！一點腦子都沒有），這樣的規定，屬於政府部門行政限價，而且是非法的——當然啦，非法又如何，有那個企業敢得罪招標辦的？政府降價，降的只是皮毛，得罪了招標辦，意味着一整個地方市場徹底淪陷，傷的是筋骨、是命～～

本文主要是應一些朋友的要求，儘可能地對中國醫藥價格體系進行梳理，醫保和招標問題有機會再專門寫寫。不管如何，我覺得價格始終只是醫藥市場的表面現象，中國醫藥產業的問題還是在體系本身。不在墮落中反彈，就在墮落中滅亡。中國醫藥產業目前是ST股，資產重組中，將來是東山再起還是就此淪為垃圾股，也許，在你我有生之年都看不到了～～