亞臨牀甲減

我們把血清甲狀腺激素（T4、T3、FT4、FT3）正常而促甲狀腺激素升高的情況稱為亞臨牀甲減。甲減的定義是：“由於甲狀腺激素合成和生理效應不足引起的全身性疾病”。亞臨牀甲減由於甲狀腺激素在正常範圍，所以亞臨牀甲減不屬於甲減。其特點如下：

⑵由於甲狀腺激素在正常水平。所以臨牀上除了甲狀腺腫大外，沒有其他甲減症狀和體徵，甲狀腺腫大與亞臨牀甲減促甲狀腺素水平有關。我們在臨牀上遇到不少亞臨牀甲狀病人主訴乏力、怕冷、浮腫、便秘和記憶力減退等症狀，而實際上這些症狀不特異，與亞臨牀甲減無關。所以當亞臨牀甲減病人服用甲狀腺激素製劑後，這些症狀不能得以緩解和治療。

⑶亞臨牀甲減一般不需治療，除非病人要求治療甲狀腺腫大。甲狀腺激素替代治療對甲狀腺腫大治療是有效的，但停藥後甲狀腺腫大又會復發。亞臨牀甲減病人每年有5%發生臨牀甲減。一旦發生臨牀甲減，則需要甲狀腺激素製劑替代治療。要未發生臨牀甲減前用甲狀腺激素製劑治療，並不能預防臨牀甲減的發生。

傳統的觀念認為，亞臨牀甲減是指患者無任何臨牀表現，但血循環中TSH升高，伴有或不伴甲狀腺激素的異常[9]。然而，多數學者主張，只要病人TSH水平高於正常上限（（4～5．5μIU/m））。不論有無臨牀症狀和甲狀腺激素譜的改變，均可診斷為本病[1～4，8]。

與亞臨牀甲亢不同，亞臨牀甲減得不到及時治療，很容易轉化為典型甲減。一項隨訪4～8年的研究，結果發現20%～50%的病人發生了臨牀甲減。甲狀腺特異性抗體如甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）和甲狀腺過氧化酶抗體（TPOAb）陽性的亞臨牀甲減患者，易於向典型甲減演變[8]。對於年齡超過65歲，尤其是同時存在甲狀腺特異性抗體的老年個體，4年內從亞臨牀甲減轉化為臨牀甲減的幾率高達80%[8]。Huber等研究了154例患有亞臨牀甲減的女性病人，發現10年後，34%轉變為典型甲減，57%維持不變，只有9%的患者甲狀腺功能恢復正常。起病時患者血清TSH水平對病情的演變具有較好的預測作用，TSH為6mU/L、6～12mU/L和大於12mU/L者，10年內其臨牀甲減的發生率分別為7.3%、25%和78%[4]。其他預測指標還有促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗及甲狀腺自身抗體[4，8]。

本病的病因與典型甲減相同[1～9]。其中，橋本甲狀腺炎（HT）佔50%左右[4，8，9]。甲亢經抗甲狀腺藥物（ATD）、手術或放射性同位素治療是亞臨牀甲減的第二類常見原因[9]。甲狀腺激素治療臨牀甲減劑量不足時，病人也會出現亞臨牀甲減的特點。許多藥物如鋰劑、碘或含碘製劑及磺胺類等均可導致本病[3，4，8，9]。另外，其他自身免疫性疾病如1型糖尿病和白癜風等常常伴發亞臨牀甲減[8]。

亞臨牀甲減可以出現多種類似臨牀甲減的症狀，只是其程度較輕微而已。由於缺乏敏感的瞭解甲狀腺狀態的外周指標，各家報道的資料具有較大的差異。儘管如此，這些輕微的變化在多年的發展過程中也能夠影響各種器官的功能狀態，使病人產生一系列的臨牀併發症[2，4～6，8，9]。

1.高脂血症

眾所周知，甲狀腺功能狀態與脂質代謝緊密關聯。大部分甲減患者血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）明顯高於正常[10]。然而，亞臨牀甲減對脂質代謝的影響並無一致性的結論。部分研究提示，患者可伴有LDL-C升高或/和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低。但這些變化遠遠不及臨牀甲減那樣明顯[8，9]。不過，即使LDL-C或HDL-C的輕微異常，也會大大增加冠心病的危險性[8，9]。因此，對於存在血脂代謝異常的病人宜考慮甲狀腺激素替代治療。

2.心功能改變

業已證實，甲狀腺激素增加心率和心肌收縮功能。儘管部分學者並未發現亞臨牀甲減患者心臟收縮時間間隙有異於正常人羣，但多數研究顯示，患者經左旋甲狀腺素（L-T4）治療以後，其心臟收縮時間間隙可以增加50%，而且收縮時間間隙與TSH顯著正相關，與遊離甲狀腺素（FT4）負相關[8，9]。病人左心室射血分數往往在正常範圍，但是，應用L-T4治療的患者，運動後左室射血分數明顯增加[8，9]。

3.神經精神異常

亞臨牀甲減患者常常伴有認知功能和情緒的改變，部分病人出現抑鬱症狀。而且，多數患者對精神病的治療反應欠佳。而甲狀腺激素製劑可以改善病人的認知功能和記憶力[3，9]。

如果血中TSH濃度高於正常，遊離T3（FT3）、FT4水平無異常，而病人又沒有明顯的臨牀表現，亞臨牀甲減的依斷可以確立[2，3，8，9]。

但是，非亞臨牀甲減亦可引起TSH升高，其中包括：病態甲狀腺功能正常綜合徵恢復期，垂體TSH瘤，甲狀腺激素抵抗綜合徵，TSH受體突變等[9，11～14]。胃復安等藥物也可導致病人血中TSH含量的異常升高[9]。原發性腎上腺皮質功能減退的病人，其血清TSH水平可高於15mU/L，糖皮質激素替代治療後，TSH多恢復正常[2]。在診斷亞臨牀甲減前，應首先排除這些原因導致的TSH異常。

亞臨牀甲減是否需要甲狀腺激素替代治療仍有較大分歧[3～5，8，9，15]。由於本病易於轉化為臨牀甲減，並且對患者的健康狀態具有不利影響，而甲狀腺激素又可以改善病人的脂質代謝、心臟功能及神經精神症狀。因此，認為早期採取積極的治療措施是值得推薦的，尤其是HT引起的亞臨牀甲減、甲狀腺特異性抗體陽性及TSH大於12mU/L者[4，5，8，9]。不過，對於伴有嚴重心臟疾患的病人，激素替代治療應十分謹慎。如果患者未接受甲狀腺激素治療，宜注意密切隨訪，定期複查甲狀腺激素譜和血清TSH。

甲狀腺激素替代治療的目的在於有效地恢復組織內甲狀腺素（T4）儲存池。其用藥原則是，以最小的劑量，獲得最佳的治療效果[9，15]。一般的推薦劑量為左旋甲狀腺素每日1～1.7μg/kg，或者甲狀腺片40～160mg/日[9，15]。起始劑量應根據病人年齡、有無合併症和病情嚴重程度決定。無明顯臨牀表現和合並症的年輕患者，開始即可使用全部替代劑量[9，15]。但是，為慎重起見，多主張從小劑量開始，對於老年和伴有心血管系統疾病的患者更應如此。在L-T4每日25μg的基礎上，每4～8周增加25～50μg。對於Graves病應用放射性碘治療後的病人，甲狀腺激素宜採用較小劑量，因為患者體內存在甲狀腺刺激抗體，外源性甲狀腺激素可能會誘導甲亢的復發[9]。

甲狀腺激素治療亞臨牀甲減的療效判定主要依賴於血清TSH[5，8，9，15]。一般在治療4～8周複查TSH及FT4，主張在3～4個月之內使病人TSH濃度達到正常水平[15]。

儘管甲狀腺激素替代治療具有較多的優點，但激素過量可引起亞臨牀甲亢，此時，患者可出現心功能改變和骨密度異常，對老年病人及絕經後的婦女尤然[8，9]。因此，臨牀上應嚴格掌握替代治療的適應證，並注意防止甲狀腺激素使用過量。

1、限制脂肪攝入：脂肪是體內供給熱能和幫助脂溶性維生素吸收的物質。甲減時血漿膽固醇排出緩慢，因此血漿膽固醇的濃度很高。應限制脂肪的攝入量以降低血漿膽固醇的濃度。

2、補充碘鹽：國內通常採用每 2～10 千克鹽加 1 克碘化鉀，以防治甲狀腺腫大，使甲減發病率明顯減低。這種碘鹽極適用於地方性甲狀腺腫流行區。生育期婦女更應注意補充碘鹽，以防後代因母體缺碘而患克汀病。但有的甲減患者是因攝入碘過多造成的，不應一慨而論，一定要辨證施治。補充碘鹽，除了從碘鹽中攝取，還可從碘醬油和加碘麪包以及含碘豐富的海帶、紫菜中攝取。避免食用捲心菜、白菜、油菜、木薯、核桃等食物，以免引起甲狀腺腫大。

3、供給足夠的蛋白質：每人每天供給的優質蛋白質的量至少應超過 20 克，才能維持人體內蛋白質的平衡。一旦出現蛋白質降低，即應補充必要的氨基酸，供給足量蛋白質，以改善病情。故應多食用蛋類、乳類、肉類、魚肉等，並注意植物性蛋白與動物性蛋白的互補。

除臨牀表現外，主要依靠檢測TT4、FT4、TT3、FT3、TSH以及TRH興奮試驗等確立診斷。

一、一般檢查 ①血常規常有輕、中度貧血，屬正細胞正色素性，小細胞低色素性或大細胞型。②血糖正常或偏低，葡萄糖耐量曲線低平。③血膽固醇，甘油三酯和β－脂蛋白增高。

二、甲狀腺功能檢查 ①基礎代謝率降低，常在－30—－45%以下；②甲狀腺攝碘率低於正常，呈扁平曲線；③血清T4降低，常在38.6nmol/L(30ng/ml)以下，FT4常<9.11pmol/L(7.08pg/ml)；血清T3與FT3亦可有不同程度降低，但輕中度患者有時可正常，血清rT3可低於0.3nmol/L(0.2ng/ml)。

三、下丘腦－垂體－甲狀腺軸功能檢查　①血清TSH測定，正常人多<10mu/L(10μu/ml)，在原發性甲減中，TSH>20mu/L(20μu/ml);繼發性甲減則顯著降低，可<0.5mu/L(0.5μv/ml)，②TSH興奮試驗，皮下注射TSh 10單位後，如甲狀腺攝131碘率明顯升高，提示為繼發性甲減，如不升高，提示為原發性甲減。③TRH興奮試驗，靜脈注射TRH200～500μg後，如血清TSH呈延遲增高反應，提示病變可能在下丘腦水平，如無增高反應，病變可能在垂體，如TSH基礎值較高，TRH注射後更高，則提示病變在甲狀腺。

四、X線檢查　作頭顱平片、CT、磁共振或腦室造影，以除外垂體腫瘤、下丘腦或其他引起甲減症的顱內腫瘤。原發性甲減，垂體與蝶鞍可繼發性增大。

五、甲狀腺自身抗體檢查 病因與甲狀腺自身免疫有關者，患者血中抗甲狀腺微粒體抗體（TMA）和抗甲狀腺球蛋白抗體（TGA）可增高。

（1）一般表現：怕冷、皮膚乾燥少汗、粗糙、泛黃、發涼、毛髮稀疏、乾枯、指甲脆、有裂紋、疲勞、瞌睡、記憶力差、智力減退、反應遲鈍、輕度貧血、體重增加。

（2）特殊表現：顏面蒼白而蠟黃、面部浮腫、目光呆滯、眼瞼浮腫、表情淡漠、少言寡語、言則聲嘶、吐詞含混。

（3）心血管系統：心率緩慢、心音低弱、心臟呈普遍性擴大、常伴有心包積液、也有疾病後心肌纖維腫脹、粘液性糖蛋白（PAS染色陽性）沉積以及間質纖維化稱甲減性心肌病變。

（4）生殖系統：男性可出現性功能底下，性成熟推遲、副性徵落後，性慾減退、陽痿和睾丸萎縮。女性可有月經不調、經血過多或閉經，一般不孕。無論對男女病人的生育都會產生影響。

(5)肌肉與關節系統：肌肉收縮與鬆弛均緩慢延遲、常感肌肉疼痛、僵硬、骨質代謝緩慢、骨形成與吸收均減少、關節不靈、有強直感、受冷後加重、有如慢性關節炎、偶見關節腔積液。

（6）消化系統：患者食慾減退、便秘、腹脹、甚至出現麻痹性腸梗阻、半數左右的患者有完全性胃酸缺乏。

（7）內分泌系統：男性陽痿、女性月經過多、久病不治者亦餓閉經、腎上腺皮質功能偏低、血和尿皮質醇降低。

（8）精神神經系統：記憶力減退、智力低下、反應遲鈍、多瞌睡、精神抑鬱、有時多慮有精神質表現、嚴重者發展為猜疑性精神分裂症、後期多痴呆、環幻覺木僵或昏睡。

中醫認為，各種食物有寒涼温熱之性，如眾所周知的多吃辛辣容易上火，多吃冷飲就容易傷胃。中醫認為陽氣有温煦機體、促進氣血運行的作用，陽虛則寒。甲減患者怕冷、喜熱、乏力，多屬中醫的陽虛，適宜進食温補。在肉類食品中，羊肉、狗肉、鹿肉、牛肉等性屬温熱滋補，適宜甲減患者在冬季食用。從現代醫學角度講，蛋白質攝入不足時，甲狀腺功能有低下趨勢，供應足夠的蛋白質和熱量，能改善甲狀腺功能。蔬菜中韭菜、山藥可以温陽健脾，瓜果類中胡桃肉可以補腎温陽，甲減患者宜多食用。但寒涼生冷之品如冷飲、苦瓜、西瓜、菊花茶等則少吃為好。　碘是製造甲狀腺激素的原料，海產品含碘豐富。甲減患者甲狀腺激素不足，多吃海產品既可以促進甲狀腺激素的合成，還有軟堅散結作用，對抑制甲狀腺腫大和結節有幫助。因此，甲減患者宜食用海產品如海蔘、蝦、牡蠣、海帶、紫菜等。但螃蟹性涼不宜多吃，我們平時吃螃蟹沾薑末也是為了避免其寒性。由於甲減患者胃腸功能減弱，容易出現消化不良、腹脹等問題，食用海產品最好清蒸，不僅能保持味道的鮮美，還避免油膩，減輕胃腸負擔。

甲減患者由於黏液性水腫常常手足腫脹、身體發胖，鹹的食物會引起水、鈉瀦留而加重水腫。雖説甲減患者不像腎病患者那麼嚴格要求限制食鹽的攝入，但也要少吃偏鹹的食品如醃製的鹹菜等。

甲減患者的身體產熱量下降，免疫力及抵抗力較差，比一般的人更容易受寒感冒，所以也就更應當注意防寒保暖。　人體必須適應四時陰陽變化，才能與自然界保持協調平衡。冬季天寒地凍、草木凋零，是自然界萬物閉藏的季節，人的陽氣也要潛藏於內。甲減患者由於本身缺少甲狀腺素，體温偏低，在清晨和傍晚時就更不宜外出活動。而且清晨的空氣質量是全天最差的時候。對有早起鍛鍊習慣的中老年人來説，應當儘量推遲早起鍛鍊時間，避免受寒。活動鍛鍊可以使經絡通暢、氣血流通，增強甲減患者的抵抗力和產熱量，但要注意防止運動過於劇烈，過度運動不僅無益於健康，還可能誘發老年人的心腦血管疾病。甩手、捶背、散步、太極拳等鍛鍊方法，很適合中老年甲減患者。

甲減患者末梢循環不好，容易手足發涼，四肢欠温，在天氣寒冷時，這些身體暴露的部位就更容易受寒。中醫學認為，陰經、陽經等十二經脈多在手指處交會，手上有許多穴位，經常搓揉按摩不僅可活動關節，有利氣血經脈通暢，升提陽氣防寒保暖，還可以幫助甲減患者緩解手脹、晨起手指關節僵硬症狀。這種保健方法十分簡便，您在看電視或坐車的時候都可以做。老百姓還常説寒從腳下起，護好腳身上就暖，這是有一定科學道理的。甲減患者每天晚上睡前用一盆熱水泡腳半小時，邊泡邊搓，不僅能促進血液循環，還能改善睡眠，與社會上流行的足療有相似作用，可謂免費的家庭足療。