橋本甲狀腺炎

本病又稱慢性淋巴性甲狀腺炎、淋巴性甲狀腺腫，最早由日本橋本（Hashimoto，1912）根據組織學特徵首先報道，故又名橋本甲狀腺炎。在50年代，Fromm（1953）發現患者血清中丙種球蛋白值增高，Roitt等（1956）在患者血清中檢出了甲狀腺自身抗體，提出本病可能為一種自身免疫反應的結果，以後慢性淋巴細胞性甲狀腺炎又稱為自身免疫性甲狀腺炎。　橋本氏病於1912年由日本人橋本策首先報告並描述，因而稱為橋本氏病或橋本氏甲狀腺炎，本病患者的甲狀腺組織有淋巴細胞浸潤、纖維化、間質萎縮及腺泡細胞的嗜酸性變，又稱為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎。

橋本氏病是一種器官特異性自身免疫病，發病機制尚未完全闡明，可能是在遺傳易感性的基礎上，出現先天性免疫監視缺陷，造成免疫功能紊亂，產生針對甲狀腺的體液免疫和細胞免疫反應，致使甲狀腺濾泡上皮破壞而致病，自身免疫反應的強度與病情密切相關。

多見於30～ 50歲女性，起病隱匿，發展緩慢病程較長，主要表現為甲狀腺腫大，多數為瀰漫性，少數可為侷限性，部分以顏面、四肢腫脹感起病。本病可分為八種類型：

（一）橋本甲亢：患者有典型甲亢症狀及陽性實驗室檢查結果，甲亢與橋本病可同時存在或先後發生，相互並存，相互轉化。

（二）假性甲亢：少數可有甲亢的症狀，但甲狀腺功能檢查無甲亢證據，TGAb、TMAb陽性。

（三）突眼型：眼球突出，甲功可正常，亢進或減退。

（四）類亞急性甲狀腺炎型：發病較急，甲狀腺腫痛，伴發熱，血沉加快，但攝131碘率正常或增高，甲狀腺抗體滴度陽性。

（五）青少年型：佔青少年甲狀腺腫約40%，甲狀腺功能正常，抗體滴度較低。

（六）纖維化型：病程較長，可出現甲狀腺廣泛或部分纖維化，甲狀腺萎縮，甲狀腺功能減退。

（七）伴甲狀腺腺瘤或癌：常為孤立性結節，TGAb、TMAb滴度較高，（八）伴發其它自身免疫性疾病。

甲狀腺呈瀰漫性或侷限性腫大，質地較硬，且有彈性感，邊界清楚，無觸痛，表面光滑，部分甲狀腺可呈結節狀，頸部淋巴結不腫大，部分可有四肢粘液性水腫。

（1）早期甲狀腺功能可正常，橋本甲亢者甲功輕度升高，隨着病程進展，T3、T4可下降，TSH升高，TMAb、TGAb陽性。

（2）甲狀腺放射性核素顯像有不規則濃集或稀疏區，少數表現為"冷結節"．

（3）過氯酸鉀釋放試驗陽性.

（4）血清丙種球蛋白增高，白蛋白下降。

（5）甲狀腺穿刺示有大量淋巴細胞浸潤。

根據近年來許多臨牀和實驗資料證明本病是一種自身免疫性疾病，在多數患者的血清和甲狀腺組織內含有針對甲狀腺抗原的抗體，已知的主要有甲狀腺球蛋白抗體（TGA）、甲狀腺微粒體抗體（MCA）、甲狀腺細胞表面抗體（FCA）、甲狀腺膠質第二成分（CA2）等。前兩者具有臨牀實用價值。正常人血清中甲狀腺球蛋白抗體值為1∶32，很少超過1∶256，微粒體抗體值在1∶4以下；而在慢性淋巴細胞性甲狀腺炎患者的血清中，這兩種抗體值可分別高達1∶2500和1∶640以上。究竟何種原因使甲狀腺產生自身抗體，目前多數人認為由於免疫耐受性遭受破壞所致，歸納起來有兩點，一是靶器官因某種原因引起抗原性改變，使自已變成"非己"而加以排斥；另一是免疫活性細胞發生突變，抑制T細胞減少，B細胞失卻抑制而更活躍，產生過量的抗體。當抗體抗原結合時，形成的抗原抗體複合體覆蓋在甲狀腺細胞表面，K細胞與之結合而受到激活。K細胞是一種殺傷淋巴細胞，具有抗體依賴性細胞介導免疫的細胞毒作用，激活後釋出細胞毒，造成甲狀腺細胞的破壞。此外，對這些免疫異常的發生也必須考慮到遺傳因素，許多病例説明同一家族中半數的同胞兄弟姊妹抗體水平顯著升高，併發生多起橋本病。Moens認為本病可能與人類白細胞HLA系統的DRW3和B8有關，這是先天性抑制T細胞的功能缺陷。儘管對本病的發病機理有了一些瞭解，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的病因尚待進一步闡明。

1.中年女性多見，早期無明顯症狀，晚期可有甲減症狀表現。 　　2.甲狀腺中度瀰漫性腫大，常波及錐葉，堅實，分葉狀，一般無疼痛及壓痛。 　　3.血沉增快，血清丙種球蛋白升高，濁度、絮狀試驗陽性。 　　4.甲狀腺吸131碘率正常或可升高，過氯酸鹽排泌試驗陽性，甲狀腺吸131碘率升高的病人甲狀腺片或T3抑制試驗陽性（可抑制），血清TT3,TT4早期正常或可升高，晚期可下降而血清TSH水平升高，部分病人tr-ab可陽性。 　　5.血清免疫複合物升高，igg、iga水平升高，淋巴細胞轉移率增加，輔助性t淋巴細胞百分數增加，甲狀腺自身抗體（tga、tma）強陽性，滴度升高明顯。 　　6.甲狀腺細針吸取細胞學檢查示豐富的淋巴細胞，還可見漿細胞、許特爾（hurthle）細胞。 　　7.本病易與其他自身免疫性疾病並存，如惡性貧血、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、萎縮性胃炎等，還可與甲狀腺功能亢進（橋本-甲狀腺功能亢進症）、結節性甲狀腺腫、甲狀腺癌並存，必要時作甲狀腺活檢或手術探查，確定診斷。

甲狀腺的大體檢查多呈瀰漫性腫大，質地堅韌或橡皮樣，表面呈結節狀，邊緣清，包膜完整，無粘連。鏡檢可見病變甲狀腺組織中淋巴細胞和漿細胞呈彌散性浸潤。腺體破壞後，一方面代償地形成新的濾泡，另一方面破壞的腺體又起刺激免疫作用，促進淋巴細胞的增殖，因而在甲狀腺形成具有生髮中心的淋巴濾泡。甲狀腺上皮細胞出現不同階段的形態，早期有部分濾泡增生，濾泡腔內膠質多；隨着病變的進展，濾泡變小和萎縮，腔內膠質減少，其上皮細胞腫脹增大，胞漿呈明顯的嗜酸染色反應，稱為Askanazy細胞或Hürthle細胞，進而細胞失去正常形態，濾泡結構破壞，間質有纖維組織增生，並形成間隔，包膜常無病變累及。

本病多發生於40歲左右的婦女，男性少見，男女之比為1∶20左右。尚無確切的發病率統計，但近20、30年國內外資料提示其發病有增多趨勢，在人羣中的發病率可高達22．5～40．7/10萬，可見此病已非罕見。上海醫科大學1975～1986年收治的慢性淋巴細胞性甲狀腺炎例數佔同期甲狀腺疾病例數的3．88%。起病隱匿，常無特殊症狀。80～90%病人的主要表現為甲狀腺腫大，多呈瀰漫性，不對稱，病變累及一側或雙側，峽部或錐體葉仍可清楚捫及。甲狀腺質地堅韌如橡皮樣，表面比較平整，與周圍組織也無粘連。但至病程後期由於甲狀腺的逐漸纖維化，甲狀腺表面可呈多葉狀，硬度也變得不一致，使呈多結節狀，摹擬甲狀腺新生物，附近淋巴結不腫大。有些病人先有甲亢表現，後來感到全身無力，由於甲狀腺發生萎縮並出現粘液性水腫之故。同時感頸部輕微壓迫感，吞嚥不適，因病變演變緩慢，可能在幾年內得不到明確診斷。橋本甲狀腺炎-化驗檢查 輔助檢查：甲狀腺球蛋白和微粒體抗體陽性；血清蛋白結合碘和丁醇提取碘多屬正常。有些患者可以產生一種異常的而不溶於丁醇的碘化蛋白質，可以使血清蛋白結合碘升高和丁醇提取碘降低，這有助於本病的診斷。131I攝取率一般呈正常，增高時能被T3抑制。甲狀腺同位素掃描可見其形態對稱，但放射性分佈往往不均勻，有片狀稀疏區。過氯酸鉀鹽排泄試驗陽性。BMR正常或降低。T3、T4值正常；TSH值降低，但在甲狀腺功能減退時升高。

輔助檢查：甲狀腺球蛋白和微粒體抗體陽性；血清蛋白結合碘和丁醇提取碘多屬正常。有些患者可以產生一種異常的而不溶於丁醇的碘化蛋白質，可以使血清蛋白結合碘升高和丁醇提取碘降低，這有助於本病的診斷。131I攝取率一般呈正常，增高時能被T3抑制。甲狀腺同位素掃描可見其形態對稱，但放射性分佈往往不均勻，有片狀稀疏區。過氯酸鉀鹽排泄試驗陽性。BMR正常或降低。T3、T4值正常；TSH值降低，但在甲狀腺功能減退時升高。

1．甲狀腺癌慢性淋巴細胞性甲狀腺炎與甲狀腺癌兩者之間的關係尚存有爭論。Clark（1980）報告前者的癌發生率為12%，有時兩者相混一起，在癌組織附近有灶性甲狀腺炎病變。Woo1swan等認為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎確實存在微小癌。中山醫院27例慢性淋巴細胞性甲狀腺炎中發現微小癌、惡性淋巴瘤和乳頭狀癌各1例，其惡性腫瘤發生率為11.1%，故需慎重作出鑑別。

2．Graves病或突眼性甲狀腺腫是涉及多系統的自身免疫性疾病，其特點為瀰漫性甲狀腺腫伴甲亢、浸潤性突眼及浸潤性皮膚病（脛前粘液性水腫），多見於女性，也有甲狀腺抗體，它與慢性淋巴細胞性甲狀腺炎甲亢型類似，但Graves病主要由甲狀腺刺激免疫球蛋白（thy-roid-stimulatingimmunog1obulin-TSI）所引起，TSI封閉抗體阻止甲狀腺對增加的垂體TSH起反應，而慢性淋巴細胞性甲狀腺炎除了足量的免疫細胞浸潤甲狀腺外，其甲狀腺增生的主要刺激物是TSH本身，而沒有TSI封閉抗體。本病與Graves病兩者是密切相關的。

3．變型性慢性淋巴細胞性甲狀腺炎這可能是本病的另一種不同類型，如原發性萎縮性甲狀腺炎、不對稱性自身免疫性甲狀腺炎、青少年型淋巴細胞性甲狀腺炎、纖維化型甲狀腺炎和產後Hashimoto甲狀腺炎，這些甲狀腺炎多見於女性，組織學上見到腺體被淋巴細胞浸潤，有不同程度的纖維化和萎縮，使甲狀腺功能低下。產後甲狀腺炎多發生在產後3～5個月，多數在幾個月內好轉。

4．其他自身免疫性疾病在同一病人身上可以發生甲狀腺炎、重症肌無力、原發性膽管硬化、紅斑狼瘡、“自身免疫性”肝病或者乾燥綜合徵。極少數慢性淋巴細胞性甲狀腺炎可類同Quervain甲狀腺炎，表現有發熱、頸部疼痛和甲狀腺腫大，甲狀腺抗體陽性，這可能是本病的亞急性發作。

診斷：沒有病理學證實，很難以某些症狀或體徵做出診斷。多年來對本病的診斷採用Tisher（1957）提出的下列五項標準：①甲狀腺腫大，質堅韌，結節感，所有的甲狀腺包括錐體葉在內都能摸到；②甲狀腺抗體陽性；③血清TSH升高（正常者<10/ml）；④甲狀腺掃描呈點狀濃聚及不規則稀疏；⑤過氯酸鉀鹽排泄試驗陽性。凡在上述五項標準中，有兩項符合者可擬診本病，具備四、五項者可予確診。這個標準在多數情況下是適用的，診斷正確率約70～90%，因此在使用這一標準時尚需結合病人的具體情況進行分析，不能排除甲狀腺癌腫時，可行穿刺活檢或手術探查。橋本甲狀腺炎-鑑別診斷 1．甲狀腺癌慢性淋巴細胞性甲狀腺炎與甲狀腺癌兩者之間的關係尚存有爭論。Clark（1980）報告前者的癌發生率為12%，有時兩者相混一起，在癌組織附近有灶性甲狀腺炎病變。Woo1swan等認為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎確實存在微小癌。中山醫院27例慢性淋巴細胞性甲狀腺炎中發現微小癌、惡性淋巴瘤和乳頭狀癌各1例，其惡性腫瘤發生率為11.1%，故需慎重作出鑑別。2．Graves病或突眼性甲狀腺腫是涉及多系統的自身免疫性疾病，其特點為瀰漫性甲狀腺腫伴甲亢、浸潤性突眼及浸潤性皮膚病（脛前粘液性水腫），多見於女性，也有甲狀腺抗體，它與慢性淋巴細胞性甲狀腺炎甲亢型類似，但Graves病主要由甲狀腺刺激免疫球蛋白（thy-roid-stimulatingimmunog1obulin-TSI）所引起，TSI封閉抗體阻止甲狀腺對增加的垂體TSH起反應，而慢性淋巴細胞性甲狀腺炎除了足量的免疫細胞浸潤甲狀腺外，其甲狀腺增生的主要刺激物是TSH本身，而沒有TSI封閉抗體。本病與Graves病兩者是密切相關的。3．變型性慢性淋巴細胞性甲狀腺炎這可能是本病的另一種不同類型，如原發性萎縮性甲狀腺炎、不對稱性自身免疫性甲狀腺炎、青少年型淋巴細胞性甲狀腺炎、纖維化型甲狀腺炎和產後Hashimoto甲狀腺炎，這些甲狀腺炎多見於女性，組織學上見到腺體被淋巴細胞浸潤，有不同程度的纖維化和萎縮，使甲狀腺功能低下。產後甲狀腺炎多發生在產後3～5個月，多數在幾個月內好轉。4．其他自身免疫性疾病在同一病人身上可以發生甲狀腺炎、重症肌無力、原發性膽管硬化、紅斑狼瘡、“自身免疫性”肝病或者乾燥綜合徵。極少數慢性淋巴細胞性甲狀腺炎可類同Quervain甲狀腺炎，表現有發熱、頸部疼痛和甲狀腺腫大，甲狀腺抗體陽性，這可能是本病的亞急性發作。

治療：本病發展緩慢，可以維持多年不變，如不予治療，除少數病例自行緩解外，最終均發展成甲狀腺功能減退。其自然發生粘液性水腫的過程約為10年左右，應予及時治療。其治療原則是無限期的甲狀腺激素替代療法。乾製甲狀腺片從30mg開始，間隔7～10天增加20mg，總量為120～180mg/d，3～6個月後腺體縮小，症狀減輕，以後給維持量60～90mg/d。應用類固醇藥物可使甲狀腺縮小，硬度減輕，甲狀腺抗體效價下降，一般用強的松30～40mg/d，1個月後減量到5～10mg/d，常與甲狀腺製劑合用，隨訪觀察，並調整用量。一般不採用手術治療，因可使之發生甲狀腺功能減退的可能。但有下列情況可考慮手術治療：①口服甲狀腺製劑後甲狀腺不縮小，仍有壓迫症狀，可作甲狀腺部分或峽部切除；②疑有甲狀腺癌或其他惡性腫瘤時，可手術活檢。若無惡性病變，即終止手術。術後一律用甲狀腺製劑以防甲減或復發。免疫抑制劑對本病的效果尚無確切的結論.。

本病病程較長，自數月至數年，輕症或早期病例經治療後，甲狀腺可明顯縮小或恢復正常大小，症狀緩解，體徵消失，甲狀腺功能恢復正常，故預後良好。

部分患者由於病程長久或甲狀腺病變嚴重，甲狀腺組織被廣泛纖維組織所替代而導致甲減狀態，需長期服用甲狀腺片治療。

由於橋本氏甲狀腺炎為慢性疾病，所以一旦發現脖子比較腫大，診斷也確切時，不要冒然就開刀將甲狀腺腫大的地方拿掉。因為此舉較容易讓橋本氏甲狀腺炎的病人提早進入甲狀腺機能低下而需長期服用甲狀腺素。對付橋本氏甲狀腺炎，正確的方法應該是：多運動、少吃含碘的食物、定期抽血檢查及接受超音波的追蹤。已經接受藥物治療的病人則要定時回診，做適當的藥物調整。 　　橋本氏甲亢雖然有上述若干特徵性的臨牀表現，但要診斷橋本氏甲亢組織學檢查還是不可缺少的。甲狀腺穿刺活檢組織學上，有典型橋本病和毒性瀰漫性甲狀腺腫兩種組織學徵像都存在，才能確定診斷。兩者所見在同一標本上，完全不同的部位，有時可以獨立存在，多數病例還是兩者重疊在一起。通常用小劑量抗甲狀腺藥物並適當劑量甲狀腺激素治療，療程往往比較長。由於甲狀腺儲備功能低下，多量使用抗甲狀腺藥物容易陷於甲減。甲亢症狀可持續多年，病程長者常發展為粘液性水腫。因此治療上不宜採用手術和放射性碘治療，否則易發生永久性甲減。 　　橋本氏甲亢還有另一種表現就是橋本氏並一過性甲亢。橋本病是一種自身免疫性甲狀腺疾病，其病理變化主要是甲狀腺組織的淋巴細胞浸潤，其結果是甲狀腺組織受到破壞，最終常導致甲減。但是在慢性淋巴細胞性甲狀腺炎病情發展到某一階段，由於免疫因素等因素致甲狀腺濾泡破壞，濾泡內貯存的甲狀腺激素釋放入血液，使血液循環中的甲狀腺激素濃度增高，引起甲亢症狀。這種甲亢往往是一過性的，當釋放入血液中的甲狀腺激素代謝（消耗）完以後，甲亢症狀消失。治療上只是採用對症治療，一般不使用抗甲狀腺藥物治療。禁用放射性碘治療和手術治療。還有少數病人也可由橋本病發展為粘液性水腫，然後轉化為Graves病，因為橋本氏病、Graves病和粘液性水腫均為自身免疫性甲狀腺疾病，三者發病機理相似，臨牀上可互相轉化，目前有人認為三者屬同一疾病的不同臨牀類型。

1、少食多餐，不能暴飲暴食。忌辛辣、煙酒。

2、補充充足的水分，每天飲水2500ml左右，忌咖啡、濃茶等興奮性飲料。

3、適當控制高纖維素食物，尤其腹瀉時。

4、注意營養成分的合理搭配。

5、禁食海帶、海魚、海蟄皮等含碘高的食物。由於碘在空氣中或受熱後極易揮發，故只需將碘鹽放在空氣中 或稍加熱即可使用。

6、病情減輕後適當控制飲食。

1、穀物類：碳水化合物和B族維生素

2、肉類及製品：優質蛋白質、脂肪、B族維生素

3、奶及製品：除纖維素外的各種營養成分

4、蛋及製品：優質蛋白質、高蛋氨酸

5、豆類及製品：優質蛋白質、低脂肪

6、蔬菜、水果：維生素豐富。

1.甲狀腺功能測定 血清T3、T4、FT3、FT4一般正常或偏低，即使有甲亢症狀的患者，T3、T4水平也常呈正常水平。

2.血清TSH濃度測定 血清TSH水平可反應病人的代謝狀態，一般甲狀腺功能正常者TSH正常，甲減時則升高。但有些血清T3、T4正常病人的TSH也可升高，可能是由於甲狀腺功能不全而出現代償性TSH升高，以維持正常甲狀腺功能，當TSH高於正常兩倍時應高度懷疑CLT。近年來關於亞臨牀型甲減的報道越來越多，診斷亞臨牀甲減的指標是TSH水平升高。有報道經過20年隨訪觀察發現，亞臨牀型甲減的CLT女性有55%可發展成為臨牀型甲減。最初甲狀腺抗體陽性者，進展為甲減的速度為每年2.6%（33%），最初TSH升高者進展為甲減的速度為每年2.1%（27%）。另有報道認為，如CLT伴有亞臨牀型甲減，而TSH>20nU/ml時，每年有25%可進展到臨牀型甲減，而TSH輕度升高者多可恢復正常。

3.131I吸收率檢查 可低於正常，也可高於正常，多數患者在正常水平。

4.抗甲狀腺抗體測定 抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）和抗甲狀腺微粒體抗體（TMAb）測定有助於診斷CLT，近年已證明TPO（過氧化物酶）是過去認為的TMAb的抗原，能固定補體，有“細胞毒”作用，並證實TPOAb通過激活補體、抗體依賴細胞介導的細胞毒作用和致敏T細胞殺傷作用等機制引起甲狀腺濾泡細胞的損傷。TPO-Ab可直接與TPO結合，抑制TPO的活性。而TPO是甲狀腺素合成過程中的關鍵酶。TPOAb已取代TMAb用於CLT的診斷，TGAb和TPOAb聯合測定陽性率可達90%以上。就單項檢測來説，TPOAb測定在診斷CLT方面優於TGAb。據文獻報道，80%的CLT患者測定TGAb為陽性，而97%的患者測定TPOAb為陽性。但也有報道CLT患者的TGAb和TPOAb的陽性率低於50%，廣州中山大學第一附屬醫院總結了經手術後病理檢查證實的CLT 335例，其中僅有近一半的病例TGAb和TPOAb呈陽性。

5.過氯酸鉀排泌試驗陽性，碘釋放率>10%。

6.細胞學檢查 細針穿刺抽吸細胞學檢查（FNAC）和組織冰凍切片組織學檢查對於確診CLT有決定性的作用，CLT在鏡下可呈瀰漫性實質萎縮，淋巴細胞浸潤及纖維化，甲狀腺細胞略增大呈嗜酸性染色，即Hurthle細胞。

7.其他檢查 血沉增快，絮狀試驗陽性，γ球蛋白IgG升高，血β脂蛋白升高，淋巴細胞數增多。

聲像表現為：

（1）甲狀腺兩葉瀰漫性腫大，一般為對稱性，也可一側腫大為主。峽部增厚明顯

（2）表面凹凸不平，形成結節狀表面，形態僵硬，邊緣變鈍，探頭壓觸有硬物感。

（3）腺體內為不均勻低迴聲，見可疑結節樣回聲，但邊界不清，不能在多切面上重複，有時僅表現為局部回聲減低。有的可見細線樣強回聲形成不規則的網絡樣改變。

（4）內部可有小的囊性變。

2.彩色多普勒聲像表現 甲狀腺內血流較豐富，有時幾乎呈火海徵，甲狀腺上動脈流速偏高、內徑增粗，但動脈流速和阻力指數明顯低於甲亢，且頻帶寬，舒張期波幅增高，又無甲亢症狀，可相鑑別

3.甲狀腺核素掃描 顯示甲狀腺增大但攝碘減少，分佈不均，如有較大結節狀可呈冷結節表現。

4.正電子發射計算機顯像系統（Positron emission tomography，PET） 利用18-氟-脱氧葡萄糖（Fluorine-18-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）進行PET檢查，無創性檢查組織葡萄糖代謝狀況，可用於診斷各種腫瘤。甲狀腺檢查中瀰漫性18F-FDG吸收可提示甲狀腺炎，甲狀腺的淋巴組織系統的活化可能是導致18F-FDG吸收的原因，但應注意與甲狀腺癌鑑別，因為18F-FDG/PET鑑別甲狀腺惡性腫瘤和CLT還比較困難，應結合臨牀其他檢查來鑑別。 ^[1]