肘關節脱位

肘關節脱位主要系由間接暴力所引起。肘部系前臂和上臂的連接結構，暴力的傳導和槓桿作用是引起肘關節脱位的基本外力形式。

這是最多見的一種脱位類型，以青少年為主要發生對象。當跌倒時手掌着地，肘關節完全伸展，前臂旋後位，由於人體重力和地面反作用力引起肘關節過伸，尺骨鷹嘴的頂端猛烈衝擊肱骨下端的鷹嘴窩，即形成力的支點。外力繼續加強，引起附着於喙突的肱前肌和肘關節囊的前側部分撕裂，則造成尺骨鷹嘴向後移位，而肱骨下端向前移位的肘關節後脱位。由於構成肘關節的肱骨下端內外髁部寬而厚，前後又扁薄，側方有副韌帶加強其穩定，但如發生側後方脱位，很容易發生內、外髁撕脱骨折。

2.肘關節前脱位

前脱位者少見，又常合併尺骨鷹嘴骨折。其損傷原因多系直接暴力，如肘後直接遭受外力打擊或肘部在屈曲位撞擊地面等，導致尺骨鷹嘴骨折和尺骨近端向前脱位。這種損傷肘部軟組織損傷較嚴重，特別是血管、神經損傷常見。

以青少年為多見。當肘部遭受到傳導暴力時，肘關節處於內翻或外翻位，致肘關節的側副韌帶和關節囊撕裂，肱骨的下端可向橈側或尺側（即關節囊破裂處）移位。因在強烈內、外翻作用下，由於前臂伸或屈肌羣猛烈收縮引起肱骨內、外髁撕脱骨折，尤其是肱骨內上髁更易發生骨折。有時骨折片可嵌夾在關節間隙內。

這種類型脱位極少見。由於上、下傳導暴力集中於肘關節時，前臂呈過度旋前位，環狀韌帶和尺橈骨近側骨間膜被劈裂，引起橈骨小頭向前方脱位，而尺骨近端向後脱位，肱骨下端便嵌插在兩骨端之間。

肘關節腫痛，關節置於半屈曲狀，伸屈活動受限。如肘後脱位，則肘後方空虛，鷹嘴部向後明顯突出；側方脱位，肘部呈現肘內翻或外翻畸形。肘窩部充盈飽滿。肱骨內、外髁及鷹嘴構成的倒等腰三角形關係改變。肘關節脱位時，應注意血管、神經損傷的有關症狀及體徵。

常規X線檢查可獲得初步的診斷，CT及三維重建可獲得準確的骨折脱位信息。

X線檢查可確定診斷，是判斷關節脱位類型和合併骨折及移位狀況的重要依據。CT及三維重建對判斷病情、確認診斷及手術具有重要的作用。

新鮮肘關節脱位或合併骨折的脱位主要治療方法為手法復位，對某些陳舊性骨折，為期較短者亦可先試行手法復位．單純肘關節脱位。取坐位，局部或臂叢麻醉，如損傷時間短（30分鐘內）亦可不施麻醉。令助手雙手緊握患肢上臂，術者雙手緊握腕部，着力牽引將肘關節屈曲60°～90°，並可稍加旋前，常可聽到復位響聲或復位的振動感。復位後用上肢石膏將肘關節固定在功能位。3周後拆除石膏，做主動的功能鍛鍊，必要時輔以理療，但不宜做強烈的被動活動。

合併肱骨內上髁撕脱骨折的肘關節脱位：復位方法基本同單純肘關節脱位，肘關節復位之時，肱骨內上髁通常可得以復位。如果骨折片嵌夾在關節腔內，則在上臂牽引時，將肘關節外展（外翻），使肘關節內側間隙增大，內上髁撕脱骨片藉助於前臂屈肌的牽拉作用而脱出關節並得以復位。若骨折片雖脱出關節，但仍有移位時加用手法復位，及在石膏固定時加壓塑形。也有如紐扣樣嵌頓無法復位者，要考慮手術切開。

陳舊性肘關節脱位（早期）：超過3周者即定為陳舊性脱位。通常在1周後復位即感困難。關節內血腫機化及肉芽組織形成，關節囊粘連等。對肘關節陳舊性脱位的手法復位，在臂叢麻醉下，做肘部輕柔的伸屈活動，使其粘連逐漸鬆解。將肘部緩慢伸展，在牽引力作用下逐漸屈肘，術者用雙手拇指按壓鷹嘴，並將肱骨下端向後推按，即可使之復位。經X線拍片證實已經復位後，用上肢石膏將肘關節固定略<90°位，於3周左右拆除石膏做功能鍛鍊。

2.手術治療

（1）手術適應證 ①閉合復位失敗者，或不適於閉合復位者，這種情況少見，多合併肘部嚴重損傷，如尺骨鷹嘴骨折並有分離移位的；②肘關節脱位合併肱骨內上髁撕脱骨折，當肘關節脱位復位，而肱骨內上髁仍未能復位時，應施行手術將內上髁加以復位或內固定；③陳舊性肘關節脱位，不宜試行閉合復位者；④某些習慣性肘關節脱位。

（2）開放復位 臂叢麻醉。取肘後縱向切口，肱骨內上髁後側暴露並保護尺神經。肱三頭肌腱做舌狀切開。暴露肘關節後，將周圍軟組織和瘢痕組織剝離，清除關節腔內的血腫、肉芽和瘢痕。辨別關節骨端關係加以復位。縫合關節周圍組織。為防止再脱位可採用一枚克氏針自鷹嘴至肱骨下端固定，1～2周後拔除。

（3）關節成形術 多用於肘關節陳舊脱位、軟骨面已經破壞者，或肘部損傷後關節僵直者。臂叢麻醉。取肘後側切口，切開肱三頭肌腱。暴露肘關節各骨端。將肱骨下端切除，保留肱骨內、外髁一部分。切除尺骨鷹嘴突的頂端及部分背側骨質，喙突尖端亦切小一些，保留關節軟骨面，橈骨頭若不影響關節活動可不切除，否則切除橈骨頭。根據新組成的關節間隙，如狹窄可適當將肱骨下端中央部分切除0.5cm，呈分杈狀。理想的間隙距離應在1～1.5cm。

關節間襯以闊筋膜的關節成形術，對於骨性強直的肘關節有良好作用。注意襯縫闊筋膜作關節面及關節囊時，要使闊筋膜的深面向關節腔一側，將闊筋膜襯於關節面縫合後檢查傷口，將肘關節對合，觀察關節成形的情況，逐層縫合傷口。術後用上肢石膏託將肘關節固定於90°，前臂固定於旋前旋後中間位。抬高傷肢，手指活動。幾天後帶上肢石膏託進行功能鍛鍊，3周左右拆除固定，加強傷肢功能鍛鍊，並輔以理療。