幼年型類風濕關節炎

幼年型類風濕關節炎（juvenilerhe-umatoidarthritis，JRA）年齡較小的患兒往往先有持續性不規則發熱，其全身症狀較關節症狀更為顯著。年長兒或成年患者較多限於關節症狀。本病臨牀表現差異較大，可分為不同類型，故命名眾多，如Still病（1897），幼年類風濕病反覆高熱型（Wissler Fanconi綜合徵），幼年慢性關節炎（juvenilechronicarthritis，JCA），幼年類風濕病（juvenilerheumatoid disease）及幼年型關節炎（juvenilearthritis，JA）等。

至今尚未完全清楚。在發病機理上一般認為與免疫、感染及遺傳有關。幼年型類風濕性關節炎似屬於第Ⅲ型變態反應，造成結締組織損傷。可能由於微生物（細菌、支原體、病毒等）感染持續地刺激機體產生免疫球蛋白，血清IgA，IgM，IgG增高。部份病人抗核抗體滴度升高。病人血清中存在類風濕因子，它是一種巨球蛋白，即沉澱係數為19S的IgM，能與變性的IgG相互反應，形成免疫複合物，沉積於關節滑膜或血管壁，通過補體系統的激活，和粒細胞、大單核細胞溶酶體的釋放，引起炎體組織損傷。患者血清及關節滑膜中補體水平下降，IgM、IgG及免疫複合物增高，提示本病為一免疫複合物疾病。另外尚有細胞免疫失衡。外周血中單個核細胞中B淋巴細胞增多；白細胞介素IL-1增多，而IL-2減少。也參與發病機理。

今年來發現少關節炎型病兒中與組織相容性抗原HLAB27相關，認為染色體基因遺傳起一定作用。

以關節病變為主，呈慢性非化膿性滑膜炎。早期關節滑膜充血，水腫，伴有淋巴細胞及漿細胞浸潤，滑膜積液增多，滑膜增生形成絨毛狀突出於關節腔中，滑膜炎繼續進展，進入晚期，滑膜絨毛狀增生波及關節軟骨，並形成血管翳，軟骨可被吸收，軟骨下骨被侵蝕，隨之關節面相互粘連，關節腔為纖維組織所代替，引起關節強直、畸形或半脱位。兒童類風濕性關節炎很少發生關節破壞。胸膜、心包膜及腹膜可發生非特異性纖維素性漿膜炎。類風濕性皮疹的組織學改變為上皮下小血管炎。

本病臨牀表現各型極為不同。嬰幼兒全身症狀主要表現為弛張熱及皮疹等，較大兒童可出現多發性關節炎或僅少數關節受累。根據起病最初半年的臨牀表現，可分三型，對治療及預後有指導意義。

佔20%(5-10%)，特徵是發熱、易消失的皮疹及許多體檢和化驗異常.關節症狀輕微,常常為全身性表現掩蓋

全身型又名Still病（過去曾用名變應性亞敗血症） 以全身性表現為特徵，起病較急。發熱呈弛張型，每日波動於36～41℃之間，高熱初可伴寒戰，患兒精神不振，數小時熱退後患兒活動如常。弛張熱可持續數週或數月而自然緩解，但於數週或數月後又復發。皮疹也是此型的典型

幼年型類風濕性關節炎症狀，常於高熱時出現，隨體温的升降而時隱時現。皮疹通常為圓形充血性斑丘疹，約0.2～1.0cm大小，並可融合成片，分佈於胸部及四肢近側。多數患兒有肝、脾增大及周身淋巴結腫大，可伴有輕度肝功能異常。約有1/2患者出現胸膜炎及心包炎。X線檢查可見胸膜增厚及小量胸腔積液，偶爾有間質性肺炎改變。心包積液不多，可出現心包摩擦音。心包炎逐漸恢復，很少發生縮窄性心包炎。心肌可受累，但罕見心內膜炎。此型患兒多數在發病時或數月後出現多發性關節炎，大小關節均可受累，起病時由於全身症狀重，關節炎往往被忽視。有些患者僅有關節痛、肌痛或一過性關節炎。少數病兒可於數月或數年後才發生關節炎。患兒可有輕度貧血，白細胞明顯增多，中性粒細胞有中毒顆粒，並可出現類白血病樣反應。此型病兒約有1/4最終患有嚴重性關節炎。經研究發現發病時有肝脾腫大，漿膜炎，低血漿白蛋白，以及發病6個月後仍持續有全身症狀及血小板升高≥600×109/L者，易發生破壞性關節炎。

佔30%(30-40%)，多個關節(>4)受累，對稱性累及手足小關節，常有頸、脊柱受累，活動受限，有發熱但不明顯。

此型特點為慢性對稱性多發性關節炎，受累關節≥5個，尤以指趾小關節受累比較突出。女孩發病多於男孩。起病緩慢或急驟，表現為關節僵硬、腫痛和局部發熱，一般很少發紅。通常從大關節開始，如膝、踝、肘，逐漸累及小關節，出現梭狀指。約1/2病兒頸椎關節受累，致頸部活動受限。顳頜關節受累造成咀嚼困難。少數發生環、杓（喉部軟骨）關節炎，致聲啞及喉喘鳴。晚期可出現髖關節受累及股骨頭破壞，發生運動障礙。關節症狀反覆發作、持續數年者關節僵直變形，關節附近肌肉萎縮。此型全身性症狀較輕，僅有低熱、食慾 不振、乏力、貧血，也可有輕度肝、脾和淋巴結腫大，但罕有心包炎或虹膜睫狀體炎。此型中約有1/4患兒類風濕因子陽性，於兒童晚期發病，關節炎較重，最終有一 半以上病兒患嚴重關節炎。

佔50%(40-50%),間歇性，≤ 4個關節受累，常是大關節：膝、肘、踝。系統表現輕微。30%病人(主要是女孩)有性虹膜睫狀體炎風險，大齡男孩有脊椎關節病風險。

受累關節不超過四個，以大關節為主。此型可分為二型：①Ⅰ型：女孩發病較男孩多，發病年齡多在4歲以前。膝、踝、肘關節為好發部位，有的只單一膝關節受累，偶爾侵犯顳頜關節或個別指趾關節。若發病6個月內受累關節不超過四個，則一般不發展為多關節炎型。關節炎可反覆發作，但很少遺留嚴重功能障礙。此型病兒除關節症狀外主要是慢性虹膜睫狀體炎，約半數患者受累，早期常無症狀，用裂隙燈始能檢出，多發生在關節炎症狀出現之後，甚至見於關節炎已靜止時。慢性虹膜睫狀體炎可致失明，故對少關節炎型患者應每3～4月定期進行裂隙燈檢查，以便早期發現，及時治療。在關節炎發作期，患者可無關節痛，有低熱、乏力、輕度肝脾及淋巴結腫大和輕度貧血等。②Ⅱ型：男孩發病多，好發年齡一般在8歲以後，常有家族史，家中可有少關節型類風濕病、強直性脊椎炎或Reiter氏綜合徵（包括關節炎、尿道炎及結膜炎）或銀屑病的患者。常以下肢大關節受累為主，早期即發生髖關節炎及骶髂關節炎。多有足跟痛及跟腱炎。偶爾出現一過性踝、腕、肘關節炎。經過多年以後，患者常出現腰背部強直性脊椎炎。約75%患者為組織相容性抗原B27（HLA-B27）。部分患者發生急性虹膜睫狀體炎，但一般不造成視力障礙。

此病缺乏特異性化驗檢查。在活動期常有貧血、白細胞增多（20，000～40，000之間較多見）及血沉明顯增快。白細胞最高可達60，000，並有核左移。血小板增高，在嚴重全身型可高達100萬。血漿白蛋白減低，α2和γ球蛋白增高。C反應蛋白大都陽性。在多關節炎型中類風濕因子陰性者有25%抗核抗體陽性，類風濕因子陽性者75%陽性，在少關節炎型I型中，60%抗核抗體陽性。有時可找到紅斑狼瘡細胞。類風濕因子是對IgG具有特異性的抗體，為19S的IgM分子，能凝集致敏的羊紅細胞，凝集效價在1：32以上為陽性。幼年類風濕關節炎中類風濕因子陽性率低，僅在多關節炎型，發病年齡較大（約8歲以上）的女孩中，以及關節症狀嚴重者多見陽性。血清中IgG、IgM及IgA增高，補體正常或增高。關節滑膜滲出液檢查：外觀混濁，白細胞增高，可達5，000～80，000/mm3，以多形核白細胞為主，蛋白增高，糖正常或減低，IgG、IgM增高，補體減低，細菌培養陰性。

早期可見關節附近軟組織腫脹，骨骺部骨質稀疏。晚期嚴重關節炎患者可見骨表面破壞，關節腔變窄，骨囊性變，骨膜反應及關節半脱位等。

這是一種兒童時期較少見的脊椎疾病。與類風濕病的區別點如下：①本病主要累及骶髖、腰背關節，類風濕病的關節變化則涉及全身；②往往出現眼症狀；③男童發病較多，家族中往往有同樣關節及眼症狀患者。

因較多病例在美國東北部萊姆鎮發生，故命名為萊姆病（Lymedisease）。我國黑龍江省海林梁林區曾有成人病例的流行病學觀察。由於蜱傳播的螺旋體（BorretiaBurgdorferi）病，出現多系統疾病，包括暫時性急性關節炎，其症狀近似類風濕性關節炎、風濕熱、傳染性單核細胞增多症、無菌性腦膜炎及病毒性肝炎，須作鑑別。有蜱咬史。多在背、腋、大腿或臀部出現典型的紅色小斑丘疹，漸擴大成環狀，中央蒼白，其中央可發生水泡或壞死。同時有全身不適、疲乏、常見寒戰、發熱和間歇性頭痛，並出現肌痛、背痛、頸強直、噁心、嘔吐及非滲出性咽炎。偶見腹痛及面神經麻痹等中樞神經系統併發症。皮疹可遷延數日至數週，然後發生關節炎及腦病。關節炎屬少髮型，大多涉及膝部，常易復發。血清中類風濕因子一般為陰性，抗核抗體常為陰性。約半數病人血沉增快及血清IgM增高。診斷主要依靠早期皮疹的典型表現，從患者血液、皮膚及腦脊液發現病原體及血清學抗體測定，可以證實本病。在早期應用青黴素治療可減輕關節症狀。對青黴素過敏者可用紅黴素。為防止併發症，療程約需2周或更久。

本症病程可遷延數年，急性發作及緩解交替出現，大多數到成年期自行緩解。但也有少數仍持續發作。 　　1、一般治療 急性發熱期應卧牀休息，待病情好轉應適當活動，部分病例可進行適當體療或理療及功能鍛鍊，以防止關節畸形。

2、腎上腺皮質激素對全身症狀較重或合併心肌炎、虹膜睫狀體炎者需早

期應用潑尼松，開始劑量每日1.5～2mg/kg，分3～4次口服，待病情好轉，血沉正常時可逐漸減量，並改為隔日頓服或間歇用藥，療程4～6月或更長。

3、阿司匹林是非類固醇類抗炎藥物中的首選藥，療效肯定，容易耐受，開始可較大劑量，每日80～100mg/kg，分3-4次飯後服用，應測定血清水楊酸濃度以維持血濃度在20～30mg/dl，治療過程中可能出現血清穀草轉氨酶升高，然而一旦停藥即可恢復正常。僅在無效或有毒性反應才換用其他藥，如消炎痛用量每次0.5～1mg/kg，每日2～3次，飯後服用。

4、金製劑對活動性關節炎有效。金能減少新骨的侵蝕，硫羥蘋果酸金鈉(goldsodiumthiomalate)或硫葡萄糖金(goldthioglucose)肌內注射，開始劑量每週1mg/kg，以後逐漸減至每月1mg/kg。有肝、腎、血液疾病者禁用。毒性反應包括瘙癢、皮炎、口炎、蛋白尿、粒細胞減少、血小板減少性紫癜和再生障礙性貧血等，均應停止服藥。

5、免疫抑制劑如環磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等，對嚴重病例不僅可抑制炎症，加強激素療效，並可減少激素用量。 佔50%(40-50%),間歇性，≤ 4個關節受累，常是大關節：膝、肘、踝。系統表現輕微。30%病人(主要是女孩)有性虹膜睫狀體炎風險，大齡男孩有脊椎關節病風險。 佔50%(40-50%),間歇性，≤ 4個關節受累，常是大關節：膝、肘、踝。系統表現輕微。30%病人(主要是女孩)有性虹膜睫狀體炎風險，大齡男孩有脊椎關節病風險。