垂體功能減退症

如果所有激素分泌都減少(全垂體功能減退症)，那麼所有靶腺的功能便會下降。婦女如LH和FSH不足，則會產生經閉，第二性徵退化以及不育，但在切除卵巢者和絕經婦女，幾乎不會出現任何症狀。男子缺乏促性腺激素會導致陽萎，睾丸萎縮，第二性徵退化以及精子生成減少，隨即出現不育症。成人的GH不足往往不能從臨牀上發現。TSH不足可導致甲狀腺功能減退，而ACTH不足則導致腎上腺功能減退，並有接踵而至的疲勞，低血壓以及對應激和感染缺乏耐受力。在Sheehan氏綜合徵的病人中，由於在圍產期中血容量減少和休克的發生所造成的垂體壞死，產後可能無乳汁分泌，而且病人可能主訴疲勞，還可能出現陰毛和腋毛的脱落。散發的垂體激素不足症往往是在兒童和少年中由於生長髮育停止或者青春期缺如而被發現。

垂體功能減退症必須在確診之後，才能對病人施行終身激素替代治療。要尋找根據以證明垂體結構異常和激素缺乏。蝶鞍的X線檢查以及正規的視野測定，能夠發現腫瘤。高分辨CT掃描(必要時使用造影劑)是診斷垂體腺瘤首選的診斷技術。如果沒有條件進行高分辨CT掃描，蝶鞍的多層X線斷層攝影就成為一項主要的診斷手段。只有當動態CT掃描表明蝶鞍周圍血管有可能存在異常或動脈瘤時，才需進行腦血管造影。如果病人所在的地區沒有現代化的神經放射學診斷設備的話，可對蝶鞍進行一次錐形側面X線攝影，這對於直徑大於10mm的垂體巨腺瘤仍不失為一項合理的鑑別診斷法。

一旦懷疑為全垂體功能減退症，首先要檢查有無TSH和ACTH的不足，因為這兩種激素的缺乏都對生命具有潛在的威脅。

為了診斷病人有無甲狀腺功能減退，可用放射免疫法測定T4、T3和TSH的水平。所測定的結果均應屬於低下，因為TSH水平升高意味着甲狀腺的異常是原發性的。在15～20秒鐘內靜脈內注射200～500μg的促甲狀腺激素釋放激素(Protirelin，一種人工合成的TRH)有助於鑑別診斷病人是屬於下丘腦或垂體本身功能障礙。一般情況下在注射後30分鐘可觀察到TSH對TRH的反應達到高峯水平。在下丘腦疾病的患者中可能見到血漿中TSH水平升高延遲。遺憾的是，某些原發性垂體疾病的患者也具有這樣一種異常的TSH反應。

ACTH分泌的評價始於收集24小時尿標本以測定其尿中游離的皮質醇和17—OHCS。在垂體功能減退症這兩種物質的水平應該是降低的。遺憾的是，基礎的皮質醇分泌往往正常，即使在早期或部分垂體功能減退時釋放ACTH的能力降低的情況下，也是如此。由此可見，評價ACTH分泌的貯備能力更具有實際意義。如果腎上腺皮質功能正常，在15～30秒鐘內靜脈注入0．25mg二十四肽促皮質素(cosyntropin)後，或2小時血漿皮質醇應該出現明顯的升高(至少升高7μg/dL，或者達到20μg/dL以上的水平)。在原發性腎上腺功能不全(Addison氏病)時，對該刺激的反應便會減弱。但是，ACTH缺乏如果持續時間很長，那麼皮質醇的反應也可能減弱。所以對於評價ACTH(對評價GH和PRL亦然)貯備能力説來最可靠的方法是胰島素耐受試驗。在15～30秒鐘靜脈注入0．1u．/kg體重劑量的正規胰島素，然後在0分鐘(即注射胰島素前)和20、30、45、60、90分鐘時分別取靜脈血樣，測定GH，皮質醇和葡萄糖。如果血清葡萄糖水平並不出現50%以上的下降，達到40mg/dL以下的水平的話，那麼該試驗應予重做。對於確診為重症全垂體功能減退症，糖尿病患者和老年人説來，這一試驗具有危險性：如有缺血性心臟病或癲癇存在，則此試驗屬禁忌。所以，在進行該試驗時，必須備有醫療監護。通常在做此試驗時只有一過性的出汗，心動過速和神經緊張。一旦病人訴説心悸，失去知覺，或者出現癲癇發作，應該立即停止該試驗，井從靜脈注入50%葡萄糖溶液。

單做胰島素耐受試驗並不能鑑別原發性(Addison氏病)和繼發性(垂體性)腎上腺功能不全，除非同時進行ACTH和皮質醇的測定。遺憾的是耍精確測定血漿ACTH濃度，現在還很難做到。

在做甲雙吡丙酮(metyrapone)試驗時，由於皮質醇前體的11—羥化作用被甲雙吡丙酮所阻斷，血漿皮質醇水平會下降。在正常人體內，皮質醇水平下降會刺激ACTH增多，並導致皮質醇的前體(特別是其中的11—去氧皮質醇)的生產增加，並以17—OHCS的形式從尿中排出。因為甲雙吡丙酮試驗僅可測試類固醇抑制性的ACTH的分泌，所以那些並能抑制的應激反應(例如外科手術)便可能引起ACTH的釋放，即使對那些不會對甲雙吡丙酮發生反應的病人亦然。連續2天取24小時的尿樣，並測定17—OHCS的基線水平。到了第3日，從早晨8時起給予口服750mg(對兒童則為300mg/m^2體表面積)甲雙吡丙酮，以後每4小時1次，共用6次，成人總量為4．5g。如果在這樣處理的最後1天(即第4日)，或者在這樣處理後隔1天，尿中17—OHCS沒有增加1倍，或者血漿中11—去氧皮質醇沒有超過10μg/dL的水平，則為異常。常有頭暈和噁心發生，但卧牀休息便可減輕。因為對甲雙吡丙酮反應的缺如可以表明下丘腦—垂體功能不全或腎上腺衰竭，所以在第4天做一次ACTH刺激試驗往往是有益的。

腎上腺功能減退症或垂體功能減退症患者對甲雙吡丙酮的反應往往降低或缺如。但是有些下丘腦或垂體疾病的患者有正常的反應。甲雙吡丙酮代謝增高的正常人，甲狀腺功能亢進的病人，某些孕婦以及服用苯妥英或雌激素的病人，該反應亦可不正常。

促皮質激素釋放激素(CRH)試驗：近來發現和合成的CRH，為下丘腦—垂體—腎上腺功能的測定提供了一個較前述任何一個試驗都好的手段；但是現在其使用仍屬於科研範圍之內。在20秒鐘內靜脈注入1μg/kg的CRH似可引起ACTH和皮質醇這兩者的最大反應。血漿ACTH在CRH注射後2分鐘內即可升高，而在10～15分鐘內則出現第1個高蜂。在第1個高峯以後，ACTH的濃度便下降，但在第3小時又形成第2高峯：血漿皮質醇的升高則較促，要在注射後10分鐘以後才開始，並在30～60分鐘之間達到峯值。

患有原發性腎上腺功能不全的患者對CRH的反應明顯增強，大概是因為CRH作用於垂體時沒有糖皮質激素的立即負反饋抑制之故。患有繼發性腎上腺功能不全的病人對ACTH或者沒有反應，或者反應很弱(大概是由於原發性垂體性ACTH不足)，或者反達增強並延長(可能是由於原發性下丘腦性CRH不足)。雖然現在有較為簡單和較為直接的方法可以診斷原發性腎上腺皮質功能不全，但進一步的研究可能表明，CRH在鑑別繼發性腎上腺功能不全的原因為下丘腦或垂體方面是有價值的。

在患全垂體功能減退症患者體內，PRL水平並不總是降低的。事實上，如果催乳激素細胞已經擺脱了多巴胺的抑制效應，高水平的PRL也可見於下丘腦性疾病。

GH的測定只有在幾個激發性刺激中挑選一種進行刺激，以後再行測定才有價值：因為在甲狀腺或腎上腺功能減低的個體內，GH反應往往是異常的，所以只有在適當的激素替代療法之後才能做該項試驗。胰島素耐受試驗是釋放GH的最有效刺激。下列GH釋放試驗危險性較小，但是可靠性也較小：使用精氨酸灌注(30分鐘內靜脈注射500mg/kg)，口服左旋多巴(成人用量500mg，兒童用量10mg/kg)，睡眠，或者20分鐘的激烈運動。氯壓定(clonidine，4μg/kg口服)是又一種對GH分泌的強有力的興奮劑，而且很有可能用作胰島素的替代品。其副反應僅為嗜唾和血壓的稍稍下降。一般説來，只要GH值>10ng/ml，或者在1次刺激之後的反應值>5ng/ml，都足以排除GH不足的存在。GH的升高值<5ng/ml，或者其水平<10mg/ml，這類現象都難以解釋。每一次正常反應的產生都具有隨意性，而GH分泌的所有的激發性試驗偶爾又會產生錯誤的結果。因為沒有任何一種試驗對於引起GH的釋放是100%的有效，所以在不出現GH反應時，至少應該進行2種不同的測試。一般説來，GH水平達到蜂值的時間如下：胰島素使用後30～90分鐘，精氨酸灌注開始後30～90分鐘，左旋多巴使用後30～120分鐘，睡着後和氯壓定使用後60～120分鐘，激烈活動20分鐘後。

外源性GRH對於瞭解GH的分泌是否有用，迄今尚未肯定。在15～30秒鐘內靜脈注射1μg/kgGRH可以引起GH的極度釋放，但是其釋放量又變化較大，典型的情況是於GRH注射後60分鐘達到峯值。假若GH對GRH反應缺如或只輕度增強，就可以確定某些人具有GH不足：但是其反應方式能否鑑別原發性下丘腦疾病和垂體疾病則尚未闡明。

測定基礎狀態下的血清LH和FSH的水平對於判斷絕經後沒有使用外源性雌激素的婦女的垂體功能減退症是極有價值的。在正常情況下，她們循環血中的促性腺激素的濃度偏高(>40mlU/ml)。但對於其他病人説來，測定LH和FSH的基礎水平價值不大。儘管在全垂體功能減退症時促性腺激素水平偏低，但是與正常範圍的LH和FSH卻存在着交叉重疊。如果靜脈注射100μg的鹽酸促性腺激素釋放因子(即合成的GnRH))LH和FSH的水平應會升高，LH的峯值出現在注射後約30分鐘時，FSH的峯值則出現在注射後40分鐘時。但是在下丘腦垂體功能失調時也可見到對GnRH的反應正常、減弱或缺如。LH和FSH對GnRH反應的正常性增加是變化多端的。此外，外源性GnRH的使用無助於鑑別原發性下丘腦疾病與原發性垂體疾病。

對於評價垂體功能最有效的方法莫過於同時測定幾種激素的垂體貯備。可以在15～30秒鐘內一起靜脈注射胰島索0．1u．/kg正規胰島素)、TRH(200μg)和GnRH(100μg)。在嗣後的180分鐘裏間隔一定時間測定一次葡萄糖、皮質醇、GH、TSH、催乳索、LH、FSH和ACTH的水平。另外一種方法是，首先單用胰島素注射，120分鐘後再同時注射TRH和GnRH。有人主張：在靜脈注射GRH(1μg/kg)和CRH(1μg/kg)的同時注射TRH和GnRH，而不再需要把胰島索作為垂體前葉功能複合試驗的組成部分加以使用。總之，現在已經能夠買得到的這些釋放激素對於測試垂體功能的實用價值，仍然有待研究確定。不管怎樣，其正常反應還是和過去描述的情況一樣。

全垂體功能減遲症還必須和一系列其他疾病相鑑別，其中有：神經性厭食、慢性肝病以及營養不良性肌強直。神經性厭食(一般見之於女性)的臨牀徵象往往具有診斷意義。這些徵象包括惡病質、對食物和身體形象具有異常的意念以及雖然經閉但仍保持其第二性徵。一般説來，患有神經性厭食的病人的GH和皮質醇的基礎水平也易增高的。因為下丘腦病損能夠擾亂控制食慾的中樞，所以對疑診病人中進行蝶鞍X線檢查也不是毫無道理的。(另見“神經性厭食”)。患有酒精性肝病或血色素沉着症的男子，只要其睾丸萎縮伴有全身無力，便往往被懷疑為垂體功能減退症。但是在絕大多數場合，利用實驗室試驗是可以識別其基礎性的原發疾病，也能夠排除垂體功能減退症。思這些疾病的病人死後做屍體解剖時很少能夠見到其有過廣泛的垂體功能失調的形態學證據。營養不良性肌強直患者的主訴是進行性肌無力，過早的禿頂和白內障以及足以説明早衰的臉部徵象：男子可能出現睾丸萎縮。內分泌檢驗可以排除垂體功能減退症。

治療的方向在於使功能減退的靶腺的激素得到替代。如果垂體功能減退是由於垂體腫瘤所致，那麼治療的方向還應包括該腫瘤在內。關於這些腫瘤的最恰當的處理問題，存在着不同的意見。如果腫瘤不大，最合適的療法是經蝶骨切除腫瘤。也可以對垂體進行高壓照射。如果腫瘤較大，或者已經擴大到蝶鞍之上，那時已經不可能進行經蝶骨或經額骨的手術將其全部切除，那麼就可以應用輔助性的高壓照射。無論是外科手術還是放射療法都可能引起垂體其他激素功能的喪失。經過照射的病人可能在嗣後的數年期間慢慢地喪失其內分泌功能，也可能由於視交叉神經的纖維化而出現視覺障礙。所以應該在治療後定期測定激素的量，最好是定為3個月、6個月各一次，以後則每年測定一次。這樣的測定究竟應該包括多大的範圍，是一個值得斟酌的問題；但是必須包括對甲狀腺和腎上腺功能的評估、蝶鞍的X線攝影以及視野的檢查。