利什曼原蟲病

利什曼病是由利什曼原蟲引起的人畜共患病，在節肢動物及哺乳動物之間傳播。該病發生於80多個國家，估計患者數超過1500萬，每年新發病例為40多萬。對於HIV感染者來説，利什曼原蟲可能是一種條件致病的寄生蟲。

利什曼原蟲病是由利什曼原蟲寄生於人和動物細胞內引起的一種原蟲病。寄生於內臟巨噬細胞內引起內臟病變的稱為內臟利什曼原蟲病（visceralLeishmaniosis），或稱黑熱病（Kala azar）。寄生於皮膚的巨噬細胞內引起皮膚病變的稱為皮膚利什曼原蟲病（Cutaneous Leishmaniosis）,或稱東方癤（Oriental Sore）。

利什曼原蟲首先是英國學者Leishman（1903）及愛爾蘭學者Donovan(1903)同時在印度的不同地區發現的，它們在印度的黑熱病人體內查獲了無鞭毛體，經法國學者Lareran和Mesnil鑑定，誤認為是一種寄生於紅細胞內的原蟲，並定名為杜氏梨形蟲（Piroplasma donovani）。後由英國學者Ross於1903年確定為一新屬：利什曼屬（Leishmania），同時將本蟲更名為杜氏利什曼原蟲（L.donovani）。

內臟利什曼原蟲是由杜氏利什曼原蟲、卡氏利什曼原蟲、嬰兒利什曼原蟲和犬利什曼原蟲引起的。有人認為上述的後3種均為杜氏利什曼原蟲的同種異名，另一研究認為，它們的同工酶譜和分子生物學特徵各部相同，故認為是不同的種。蟲體寄生於人和犬、狼、胡狼、狐狸、豪豬、貓、家鼠等動物，寄生於人和動物的內臟、皮膚的巨噬細胞內。

皮膚利什曼原蟲病是由熱帶利什曼原蟲，埃塞俄比亞利什曼原蟲、碩大利什曼原蟲、墨西哥利什曼原蟲、巴西利什曼原蟲和秘魯利什曼原蟲引起的。蟲體寄生於犬和狗獾、蹄兔、沙鼠等野生動物的皮膚的巨噬細胞內。

上述蟲體遍佈於亞洲、非洲、歐洲、美洲等地。在亞洲地區，主要流行於中國、印度、孟加拉國、尼泊爾以及前蘇聯的中亞西亞和外高加索；伊朗、伊拉克、沙特阿拉伯、也門、約旦、敍利亞、黎巴嫩、以色列、巴勒斯坦和土耳其等國也有散發病例。在非洲主要流行於蘇丹、肯尼亞和埃塞俄比亞。在歐洲主要發生在地中海沿岸諸國和馬耳他等島。在美洲主要流行於南美的巴西、阿根廷、秘魯、玻利維亞、哥倫比亞等地。

在我國黑熱病的流行也很廣泛，波及17個省市。根據1951年的調查，估計約有病人53萬人，病犬的數量也相當多，據我國對山丘地區的調查，犬內臟利什曼原蟲的感染率為1.34%。平原地區為流行區：包括蘇北、皖北、魯南、豫東、冀南、北京南郊、湖北的東北部和陝西西關中地區。其中山東是我國黑熱病流行最嚴重的地區。丘陵山區為中度流行區，包括甘肅、寧夏、青海、陝北、豫西、山西、冀北、遼寧和北京的西北郊。

利什曼原蟲的種類雖多，但其形態構造並無明顯差異。整個蟲體由單一細胞組成。在其生活史中，因宿主不同而有兩個不同的生活階段，其形態特徵亦完全不同。在人和哺乳動物或體外37℃下培養的巨噬細胞中為無鞭毛體（amastigote），在媒介昆蟲白蛉的消化道內或22~28℃下的組織培養物中則為前鞭毛體（promastigote）。

無鞭毛體的蟲體很小，呈卵圓形或魚雷狀，通稱利杜體，簡稱LD小體。卵圓形蟲體的大小為2.9~5.7um×1.8~4.0um；圓形蟲體的直徑為2.4~5.2um，平均為3.5um。姬氏或瑞氏染色後，原蟲胞質呈淺藍色，胞核呈紅色圓形團，常位於蟲體的一端；動基體呈紫紅色細小杆形，位於蟲體的中央或稍偏於一端；基體（basal body）呈點狀，位於動基體附近，鞭毛即由此發出，在基體處有時可見1個鞭毛空泡（flagellarvacuole）。

前鞭毛體因發育程度不同，其外形變化很大，呈卵圓形、短粗形、梭形等。成熟的前鞭毛體為細而長的紡錘形，長為11.3~15.9um、前部較寬，後部較窄，前端有1根長度與體長相當的遊離鞭毛。在新鮮標本中，可見鞭毛不斷擺動，蟲體運動活潑。染色後可見紅色的細胞核位於蟲體中部，紫紅色的動基體位於蟲體之前部，離細胞核較遠，動基體的稍前方為基體，鞭毛由基體生出，向前延伸，有利於蟲體之外。衰老的蟲體呈球形或梨形，胞內有許多空泡，動基體模糊，鞭毛雖長但活動極差。

在電子顯微鏡下，杜氏利什曼原蟲前鞭毛體的包膜由表膜組成，分內外兩層，每層均為一單位膜，各厚10nm左右，在內層膜有1行排列整齊的管狀纖維，稱為膜下微管，其直徑為23nm。膜下微管有77~100根，管數可能與切面的部位有關。蟲體前端有1袋形凹陷，形成鞭毛袋（feagella pocket），即光鏡下見到的鞭毛空泡，內裝鞭毛。鞭毛的頂端稍超出蟲體。鞭毛表面有2層膜，系蟲體表膜外層之延續。鞭毛的橫切面上有9對周圍纖維和2根中央纖維，均與基體相連。動基體位於基體之後，呈臘腸樣，內部有1螺旋樣的DNA纖維。細胞核1個，有2層核膜，膜上有核孔，內有1~2個核仁。胞質內有線粒體，內質網、高爾基複合體、核糖體、溶酶體、類脂體、核糖核酸顆粒等。無鞭毛體的結構與前鞭毛體近似，但鞭毛不伸出體外。

犬內臟利什曼原蟲病與人黑熱病的病原體在實驗動物引起的病理變化相同。用人黑熱病的病原體接種健康犬後，出現的感染與犬自然感染的犬內臟利什曼原蟲病亦無差別。因此，一般認為犬內臟利什曼原蟲病和人黑熱病的病原體都是杜氏利什曼原蟲。吳徵鑑等和馮蘭洲等均發現 犬的利什曼原蟲不僅在形態上和人黑熱病原蟲完全相同，而且在中華白蛉（Phebotomus chinensis）胃內的發育狀況亦無甚差別。鍾惠瀾到等實驗證明，人黑熱病和犬內臟利什曼原蟲有相同的抗原性；後來他們又以內臟利什曼原蟲病犬的肝、脾製成抗原與病人和病犬的血清作補體結合實驗，出現的陽性反應大致相同，從而表明了兩者免疫關係的一致性。這些實驗均證明犬內臟利什曼原蟲病與人黑熱病的病原都屬於同一種。 ^[2] 

杜氏利什曼原蟲寄生於病人或患犬的巨噬細胞內，當傳染媒介的白蛉叮咬病人或患畜時，無鞭毛體隨同巨噬細胞被攝入胃中，巨噬細胞被消化後，無鞭毛體溢出；於第四天在白蛉消化道內以二分裂方式繁殖併發育，蟲體密集於前胃的折皺處，甚至將胃腔堵塞，第五天繼續向前到達食道和喉嚨；第七天時抵達口腔及喙部，此時蟲體已全部發育為成熟的前鞭毛體，此時胃內的蟲體極少，有時後腸可發現極少量的蟲體。

當感染的白蛉再次吸血時，成熟的前鞭毛體即隨白蛉的唾液進入宿主體內，在皮下組織被巨噬細胞吞噬後，即在其中發育繁殖，先脱去鞭毛，蟲體變圓，成為無鞭毛體。無鞭毛體能抵抗巨噬細胞溶酶體的消化作用而存活並繁殖，由於其不斷繁殖，致使巨噬細胞容納不下而破裂，散出的無鞭毛體又可進入臨近的巨噬細胞，並隨血液循環至基體各部。在內臟中，特別是在脾、肝、骨髓、淋巴結等處，無鞭毛體大量繁殖。患者如被白蛉叮咬，無鞭毛體又可隨巨噬細胞進入白蛉的胃內，重複它們的白蛉體內的生活史過程。

傳播媒介

傳播我國人利什曼原蟲病的白蛉為中華白蛉（Phlebotomus chinensis）、吳氏白蛉、中華白蛉長管亞種和亞歷山大白蛉。中華白蛉在我國分佈很廣，並與黑熱病的分佈相一致，在全國的流行區內，除新疆和內蒙古外均有它的存在，而且常是當地的優勢種。中華白蛉長管亞種主要分佈於新疆，它是新疆老居民區黑熱病的傳播媒介。吳氏白蛉主要分佈於我國西北地區的廣大荒漠地區，在新疆塔里木河內蒙古額濟納旗的黑熱病自然疫源地起着主要的媒介作用。亞歷山大白蛉也是我國西北地區的主要白蛉種類之一，它分佈於甘肅河西走廊和新疆的山麓地區。

傳播犬內臟利什曼原蟲的白蛉種類

調查證明犬內臟利什曼原蟲病的傳播媒介也是中華白蛉。據鍾惠瀾等的調查，在病犬窩內的中華白蛉，自然感染率可達20%~70%，甚至達100%他們曾以為這些自然受染的中華白蛉叮咬健康倉鼠，在生存較久的47只倉鼠中，有8只出現了內臟感染。

犬內臟利什曼原蟲病與人黑熱病的傳播關係

我國犬內臟利什曼原蟲病與人黑熱病原蟲在形態上、媒介白蛉體內的生活史、對實驗動物的致病性以及發生叮咬的病變等情況完全相同，兩者均以中華白蛉為傳播媒介；另外病犬的皮膚內常有大量地蟲體，白蛉叮咬病犬較叮咬病人更易受染。因此，病犬是利什曼原蟲的特別適宜的儲存宿主。犬內臟利什曼原蟲病在我國人黑熱病流行區的分佈雖廣，但各地的發病情況並不一致，所以，病犬和人黑熱病傳播關係也就因地而異。在屬於平原地區的蘇北、皖北、山東、冀北、豫東、陝西關中平原及新疆疏附三角洲，是我國黑熱病的主要流行區，但犬內臟利什曼原蟲病則較少見。屬於山丘地區的黑熱病流行區，犬內臟利什曼原蟲病則較常見，但病人的發病率不如平原地區嚴重，且較分散。很多研究工作者的調查證明，在我國山丘地區，病犬和黑熱病的關係頗為密切。

流行類型

根據各流行區的地理特徵和傳染源不同。王捷等將內臟利什曼原蟲病區分3種類型，即平原型或人源型，山丘型或人獸共患型、荒漠型或野生動物源型。在國外，這3種類型流行區似可以再印度、地中海和中亞西亞的荒漠地區做代表。而我國由於幅員遼闊，疾病流行範圍廣泛，3種類型都有存在。

（1）平原型或人源型。發生在平原地區。當地的黑熱病主要在人間傳播傳染，病人是傳染源。人的發病率高，且可出現大流行。患者以年齡較大的兒童和青年為主，嬰兒則很少感染。犬內臟利什曼病無或極少，媒介中華白蛉為家棲。採用治療病人和消滅媒介等綜合措施，一般可使發病率很快得到控制。

（2）山丘型或人獸共患型。存在於山丘和黃土高原地區，主要是家犬發病。犬的感染率比較高，常高於人，病犬是人黑熱病的直接傳染源。病人分散，病人間的相會聯繫不明顯。患者以10歲以下的幼兒為主，嬰兒的發病率也高。媒介中華白蛉有野棲的習性，滯留噴灑的滅蛉方法效果不顯。這類地區的野生動物很可能有保蟲宿主存在，犬隻起串通宿主的作用。

（3）荒漠型或野生動物源型。也可稱為自然疫源型。在這類地區，黑熱病是野生動物的疾病，它不依人的存在而在動物間相互自然傳播，因而成為黑熱病的自然疫源地。分佈我國西北荒漠和半荒漠地區。人類因開墾荒地或從事其他活動進入這類地區而發生感染，由野生動物經白蛉傳給人。病人極其散在，患者多為3歲以下的幼兒，成年的病人極少，其感染有時可表現為淋巴結型黑熱病。媒介為野生的吳氏白蛉和亞歷山大白蛉。在這類地區極容易查見白蛉自然感染。 ^[3] 

人的內臟利什曼原蟲病

杜氏利什曼原蟲在巨噬細胞內大量繁殖，致使巨噬細胞破壞和增生，同時漿細胞也大量增生。其中破壞最為嚴重的是脾、肝、骨髓和淋巴結。潛伏期通常為3~5個月或更長。其臨牀症狀為發燒、貧血、消瘦、脾腫大、淋巴結腫大、齒齦出血等。血相檢查時，可見紅細胞、血細胞、血小板減少；血中球蛋白大量增加，白蛋白減少，出現白蛋白球蛋白比例倒置現象。

杜氏利什曼原蟲侵入人體後，一般都是引起以內臟為主的全身感染，但由於機體的免疫反應不同，也可只侷限於皮膚或淋巴結內。如侷限或偏重於皮膚內，則引起皮膚型黑熱病；如原蟲感染侷限於淋巴結內，則引起淋巴結型黑熱病。

皮膚型黑熱病常發生於印度河孟加拉國 。我國江蘇、山東、安徽、河北、河南、陝西和新疆也偶有發生。皮膚損害的症狀為紅色斑疹和結節，有時可見退色斑，主要分佈於顏面何頸部，其次是胸背部和四肢。

淋巴結型黑熱病發生於地中海的馬耳他島和西西里島。我國的北京、新疆額敏和內蒙古額濟納旗也有報道。其主要症狀為淋巴結腫大，多見於腹股溝和股部，大小如花生米或蠶豆，如數個淋巴結融合可形成大如胡桃或雞蛋般的腫塊。有時也伴有內臟感染，此時，除淋巴結腫大外，其它症狀和血相與一般的黑熱病相似。

犬內臟利什曼原蟲病

其病理變化與人的黑熱病相似，主要是巨噬細胞的大量增生。鍾惠瀾等觀察發現除神經系統外，各個內臟器官內均可看到這種細胞，內有不同數量的利什曼原蟲。巨噬細胞的數量因犬而異，即使同一種病犬，不同器官中的細胞數量也是不相同。通常在皮膚中的原蟲數量最多，含原蟲的細胞常密集於真皮和皮下組織內。漿細胞也大量增多，主要密集於毛囊的周圍。在皮膚潰瘍的四周、皮膚結節或皮脂外溢脱毛處，最易檢查到蟲體。在外觀正常的皮膚處也有少數的漿細胞和小淋巴細胞，在有上述細胞浸潤的毛囊周圍，也可見到有原蟲寄生的巨噬細胞。除皮膚外，結膜內亦可查到利什曼原蟲，且以眼結膜和球結膜交界處最多。有時可因結膜上皮細胞脱落，原蟲進入結膜囊內。

病犬的脾臟大小多屬正常或中度腫大，有時可呈現脾周炎；也有時在脾臟內找不到蟲體或蟲體很少，僅見到脾臟內的漿細胞增生。病犬骨髓內的蟲體較多。在肝臟內，利什曼原蟲多寄生於枯氏細胞內，但常不如脾臟嚴重。病犬內臟器官中的蟲體數量與皮膚感染變化的程度不一定成比例，有時皮膚內的蟲體很多，而內臟的感染可能很輕，一般是脾和骨髓中的蟲體多。胃腸道粘膜內，除有大量淋巴細胞核漿細胞外，尚有較多含蟲的網狀內皮細胞。此外，在病犬的口腔、鼻、喉嚨和聲帶的粘膜以及心、肺、腎、膀胱等器官內均可查到原蟲。

我國發現的犬利什曼原蟲，均系全身感染，除皮膚外，內臟亦被原蟲所侵襲。病犬被毛無光澤、且很粗糙，並逐漸脱落。在脱毛的皮膚上常因皮脂外溢出現一層白色糠秕樣的鱗屑，有時由於皮膚增厚而形成結節。此種皮膚損害見於頭部，尤其是耳、鼻、臉面和眼睛周圍最為顯著，有時在背部、四肢和尾部上也可出現。此外，皮膚上還發生潰瘍，由血液和滲出物結成痂蓋。疾病後期，患犬食慾不振，精神萎靡，日漸消瘦、鼻孔每因粘膜腫脹而堵塞或因潰瘍而引起鼻衄。眼部常發生眼瞼炎，結膜炎和角膜炎，也常見睫毛脱落。病情繼續發展下去，犬的吠叫聲音變得嘶啞和犬叫困難，最後因營養衰竭而死亡。

在犬內臟利什曼原蟲病的早期，一般均不顯症狀，而且外觀患犬的健康狀況良好。皮膚損傷和精神萎靡僅見於本病的晚期，因此，本病的確診均以檢測到利什曼原蟲為準，

1.骨髓穿刺檢查。骨髓穿刺以髂骨和肋骨較為簡便安全。髂骨的穿刺部位為髂骨正中線距髂骨1cm處刺入吸取骨髓。肋骨的穿刺部位為第6或第7肋骨的腹面骨和軟骨聯合處。犬的淋巴結穿刺部位一般都選擇肩部淋巴結。陽性率都很高，對早期診斷很有價值。

2.皮膚活動檢查。檢查部位可選擇皮膚上的結節，用注射針頭刺吸皮膚，挑取少許組織，或用手術刀取一薄片皮膚，塗片用羅氏染液染色鏡檢，發現蟲體即可確診。本法陽性率低。

3.培養法。用此法可提高檢出率，病料接種於NNN培養基上。前鞭毛體的培養温度為20~22℃，培養3天即可發現原蟲，一般7~8天觀察結果，3~4周後仍無蟲體出現即可視為陰性。培養成功的關鍵是嚴格的消毒。實驗室的結果比現場為高。浦南谷以病人的血液進行培養，陽性率為55.6%。

4.動物接種。常用的易感動物為地鼠、黃鼠、亞洲鼠等。接種部位一般在腹腔，接種後1~2個月可獲得結果。

免疫學檢查方法一般分檢出抗原和抗體兩類。由於抗原可因病原消失而消失，檢查抗原對於那些經過治療後的病人或病犬最為有效，故可用於考核療效。而檢查抗體對不會發生再感染的黑熱病來説有與檢測抗原同樣的診斷效果，而且比較經濟。

檢測循環抗體

酶聯免疫吸附試驗（ELISA）。Hommel等首先試用微量酶聯免疫吸附試驗用於人和犬的內臟利什曼原蟲病的診斷，並獲得成功；王捷等用完整的前鞭毛體抗原代替可溶性抗原檢測特異性抗體也取得100%的陽性符合率；王秀珍等以PVC作載體，對37例骨髓穿刺的陽性病人用快速ELISA檢測，陽性符合率為100%。上述作者均證明此法的特異性很高。王秀珍用此法對骨髓穿刺塗片發現原蟲的24只病犬進行檢測，陽性符合率為100%，而用常規ELISA的陽性符合率為95.83%。

間接免疫熒光試驗。抗原可用福爾馬林固定的利什曼原蟲的前鞭毛體，也可用福爾馬林處理後，凍幹前鞭毛體，還可用不經福爾馬林處理的前鞭毛體直接製成塗片，陽性率可高達100%，其敏感性與特異性高於補體結合反應。

間接血凝試驗。採用冰凍溶解法制成利什曼原蟲前鞭毛體的可溶性抗原，其敏感性與特異性也高於補體結合反應。

直接凝集試驗。柴君傑以杜氏利什曼原蟲前鞭毛體用0.4%胰酶按1:250濃度加以處理固定，爾後用1%福爾馬林的PBS稀釋。將待測血清用1:25000Evas藍的PBS稀釋，與抗原進行反應。黑熱病患者的凝集滴度多在1:128以上，有的可達1:4096。非黑熱病病人的血清均在1:128以下。

補體結合試驗。抗原可用感染動物的肝、脾，可用培養的前鞭毛體，還可用培養的分枝桿菌，其陽性率可達95%以上。適於用作早期診斷。

檢測循環抗原

單克隆抗體—酶聯免疫吸附試驗斑點直接法。將單抗與酶結合後直接檢測患者血清中的循環抗原。

酶聯免疫吸附試驗斑點間接法。先將待測血清與單抗作用後，再與稀釋的酶結合物反應。

1.葡萄糖酸銻鈉（Sodium antimony gluconate）這是治療黑熱病的特效藥，它具有毒性低、作用快、療效好、療程短，副作用小和使用方便等優點，適合於廣大農村中開展普治之用。如葡萄糖酸銻鈉3個療程，仍然無效者以及皮膚型黑熱病患者，可採用芳香舒雙脒類（Aromatc diiamidines）進行治療。

2.戊烷脒（Pentamidine）戊烷脒的療效雖差，但其毒性較低。根據臨牀觀察，在靜脈注射後雖可出現血壓下降、脈搏變速、出汗、全身燒燒灼感、頭痛、心悸、噁心、腹痛、面紅、眩暈和呼吸不暢等反應，但迅速消失。在肌肉注射後局部有輕度痛疼並可出現硬結或出血外，一般均無反應。

3.二脒簮（Stilbamidine）本品副反應較重，在注射時有68.9%的病例出現面紅、發熱、噁心、嘔吐、頭暈、蟻癢、舌及四肢發麻、胸痛、腿疼、皮膚丘疹等反應，但在注射後很快即可消失。

對於利什曼原蟲病的預防，主要是消除傳染源、消滅保蟲宿主和防制傳播媒介白蛉。

1.清除傳染源：在流行地區應對人羣和犬作定期普查，對可疑患者應作病原檢查或免疫診斷試驗。及時發現患者並進行及時治療，這對控制利什曼原蟲病的傳染源具有重要的意義，特別是在人源性黑熱病的流行區，更能起到積極的預防作用。

2.消滅保蟲宿主：在犬源型利什曼原蟲病的流行區，病犬是本病的主要感染源。因此在治療病人的同時，必須對犬進行檢查，發現病犬應立即捕殺。在野生動物源型利什曼原蟲病的流行區，應捕捉各種野生動物加以檢查，及時消滅保蟲宿主。

3.防制傳播媒介：消滅傳播媒介白蛉是控制本病的關鍵。消滅傳染源和消滅保蟲宿主對控制黑熱病的流行，雖能起到重要的作用，但由於利什曼原蟲病早期確診尚有困難，而且病人和患犬在治癒後仍可在皮膚內長期帶蟲。因此，只有徹底消滅傳播媒介白蛉，可達到真正預防本病的目的。

殺滅和控制白蛉的方法

化學藥物滅蛉：混滅威、馬拉硫磷、溴氫菊酯等，對周圍環境進行噴灑。

燈光誘殺白蛉：在室內近光源處1m範圍內懸掛粘性紙，可捕殺白蛉。

防蛉驅蛉：利用紗窗、蚊帳、蚊香、驅避劑，預防和驅趕白蛉對人和犬的侵擾。

在荒漠地區適當擴大植物面積，改變生態壞境，破壞白蛉在野外的棲息和孽生地從而降低白蛉在自然界中的密度。 ^[4]