乾燥綜合徵腎損害

乾燥綜合徵腎損害常很隱匿，臨牀症狀不突出，約4.2%有明顯腎臟損害的臨牀表現[3]，但採用敏感的檢查方法，如禁水試驗檢測尿滲透壓和酸負荷試驗等，三分之一以上患者有腎小管功能損害。腎活檢發現以間質性腎炎的比例更高。因此，乾燥綜合徵患者應強調腎小管功能的檢查，並定期隨訪檢測。

乾燥綜合徵的腎臟損害的臨牀表現多變，與病理改變有關[見表1]。典型者表現為間質性腎炎，臨牀以小管功能障礙尤其是腎小管性酸中毒和濃縮功能障礙為特徵，少數可為免疫複合物介導的腎小球腎炎或澱粉樣變性、腎血管炎。

若發生間質性腎炎時，臨牀主要表現為腎小管酸中毒和尿濃縮功能減退，少數表現為Fanconi綜合徵、腎功能不全。約65%~75%患者表現有腎小管酸中毒，其中絕大部分為遠端（Ⅰ型）、少數為近端（Ⅱ型）或伴Fanconi綜合徵。75%腎小管酸中毒往往與乾燥綜合徵同時確診[5]，少部分患者可先有遠端腎小管酸中毒，數年後才出現乾燥綜合徵的其他臨牀表現[6]。由於遠端腎小管濃縮功能減退導致的夜尿增多（68%），是乾燥綜合徵腎損害最常見的症狀之一。部分患者可僅有尿濃縮功能減退，少數可出現多尿或腎性尿崩。遠端腎小管酸中毒造成尿中枸櫞酸鈉濃度下降、鈣濃度增加，導致腎鈣化和腎結石，可引起腎絞痛及高鈣尿。

乾燥綜合徵患者血清中存在自身抗體和循環免疫複合物，可導致免疫複合物性腎炎。但乾燥綜合徵導致的腎小球腎炎少見，多發生於病程後期，常伴有皮膚紫癜、周圍神經病變、B細胞淋巴瘤或伴有其他的自身免疫性疾病，因此，乾燥綜合徵患者存在腎小球病變，應首先排除系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、混合性冷球蛋白血癥等導致的腎小球腎炎。南京軍區南京總醫院解放軍腎臟病研究所報道的50例乾燥綜合徵腎損害患者中，僅1例表現為膜性腎病，且同時伴有間質性腎炎。 ^[1-4] 

1. 淚腺分泌功能和乾燥性角結膜炎：

1.1. 淚腺分泌試驗包括Schirmer’s 試驗（淚腺濾紙條試驗）和淚膜破裂時間。

1.1.1. Schirmer’s 試驗：是將35´5 mm濾紙條，一端折彎5 mm，並置於下瞼內側1/3結膜囊內，5 min後測量濾紙被淚水浸濕的長度，正常人>10 mm，≤5 mm為陽性。

1.1.2. 淚膜破裂時間：是在結膜囊滴一滴2%熒光素鈉後，使其均勻分佈於角膜表面，在裂隙燈下觀察角膜表面出現第一個淚膜缺損的時間，正常人>10 s，≤10 s為異常。淚液的分泌量隨年齡而減少，在女性和絕經期後更加明顯

1.2. 乾燥性角結膜炎的檢查包括角膜熒光素鈉（Fluorescein Sodium）染色、孟加拉玫瑰紅染色（Rose Bengalstaining，又名虎紅染色）或結膜印跡細胞學檢查等。角膜熒光素鈉染色陽性，提示角膜細胞的完整性已被破壞。孟加拉玫瑰紅染色特異性較高（約95%），結膜或角膜失活的細胞若着染為陽性，它比熒光素鈉染色對於早期輕度角結膜乾燥症診斷更加敏感[1]。

2. 唾液腺檢查：包括唾液流率（15 min內收集自然流出的唾液量，正常人>1.5 ml，≤1.5 ml為陽性）、唾液腺核素掃描和腮腺碘油造影。乾燥綜合徵時，唾液腺核素掃描可見唾液腺吸收、濃聚、排出核素功能差；腮腺導管造影可見腺管不規則狹窄及擴張，腺體末端造影劑外溢，呈點狀或球狀陰影。

3. 唇黏膜腺組織活檢可作為乾燥綜合徵診斷條件之一。在4 mm2組織內有50個以上淋巴細胞聚集，稱為一個病灶，如病灶≥1，稱為陽性。大量淋巴細胞聚集，可形成假性淋巴瘤，部分可轉變為單克隆B淋巴細胞，為真正淋巴瘤。

1. 血常規：半數以上患者有輕度正細胞性貧血，部分患者可伴有白細胞、血小板減少[1]。

2. 血生化：低鉀血癥、高氯血癥，血清二氧化碳結合力下降，少部分血清肌酐（SCr）升高。C反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）通常增快，絕大多數患者有高球蛋白血癥，IgG水平顯著升高。四分之一患者有II型冷球蛋白血癥，包含IgM-k單克隆RF，與Waldenström巨球蛋白血癥相似。

3. 自身抗體：乾燥綜合徵患者體內存在多種自身抗體，其中針對RNA代謝的兩種核糖核蛋白抗體：即抗SS-A抗體（針對Ro抗原）和抗SS-B抗體（針對La抗原）具有診斷價值[2]。抗SS-B抗體對乾燥綜合徵的診斷更具特異性。半數以上患者血清ANA、RF陽性，少部分伴有抗線粒體抗體及抗磷脂抗體（APL）或抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陽性。如血清抗dsDNA陽性、補體低下時，應考慮繼發於系統性紅斑狼瘡。

尿常規：常無明顯異常或僅尿比重降低，尿pH值升高。

尿液酸化功能：尿液呈鹼性，pH值>5.5，尿可滴定酸（TA）和NH4+排泌減少，如尿中有大量HCO3-，表明有近端腎小管損害。

尿濃縮試驗：尿滲透壓顯著降低，部分呈等滲尿，甚至呈低滲尿。

小管功能：半數以上患者尿N-乙酰-b-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）、視黃醇結合蛋白（RBP）、溶菌酶及b2微蛋白升高。極少數患者尿糖、尿氨基酸排泄增多（Fanconi綜合徵）。

尿蛋白定量：72%患者可有蛋白尿，尿蛋白定量多數<2.0 g/24 h，為小管性蛋白尿。

尿沉渣：鏡下血尿發生率低（4%），間質急性炎症期尿中可有白細胞或管型尿。

原發性乾燥綜合徵的治療原則主要是對症處理，亦可使用免疫抑制劑治療。當存在系統性疾病時，應首先治療原發病，乾燥綜合徵合併系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎或存在血管炎、內臟器官受累時必須使用免疫抑制劑。

1. 外分泌腺受累以對症治療為主。

1.1. 乾眼症的治療主要是替代療法，經常保持眼部濕潤，增加周圍環境濕度，採用含甲基纖維素的標準人工淚液或不含防腐劑的淚液製品，避免眼部產生“灼燒感”。

1.2. 口乾的治療可多飲水，注意口腔衞生，保護牙齒，預防真菌感染，避免使用減少唾液分泌的藥物；夜間可使用有潤濕作用的牙膏和凝膠（如口腔平衡液）。如替代治療無效可採用刺激腺體分泌的藥物------毒蕈鹼刺激物如匹羅卡品等。

2. 乾燥綜合徵腎損害導致的腎小管酸中毒和低鉀血癥，也以對症治療為主，關鍵是糾正酸中毒和低鉀血癥，可予枸櫞酸合劑治療、同時避免腎結石形成，不宜單獨使用碳酸氫鈉或氯化鉀治療，以免加重低鉀血癥或高氯血癥。

2.1. 乾燥綜合徵伴間質性腎炎，除對症治療外，可根據間質病變的程度決定是否加用免疫抑制劑。輕度間質性腎炎一般無需特別處理，仍以對症治療為主；嚴重間質性腎炎伴急性腎功能衰竭或伴腎血管病變時，應採用大劑量激素衝擊，並聯合細胞毒藥物治療，如環磷酰胺（CTX）、雷公藤多苷或硫唑嘌呤[8]。同時使用冬蟲夏草改善腎小管濃縮功能，減少夜尿次數；大黃製劑抑制間質纖維化；促紅細胞生成素糾正貧血；並避免使用加重腎小管間質損害的藥物。

2.2. 乾燥綜合徵導致的腎小球病變，應根據病理類型及蛋白尿程度來決定治療方案，具體可參照狼瘡性腎炎的治療。 ^[5-6] 

乾燥綜合徵腎損害臨牀進展緩慢，預後相對良好。 ^[7] 

乾燥綜合徵腎損害首先要明確疾病診斷；

重視相關臨牀表現：如出現口乾、眼乾，或不明原因低鉀、酸中毒或異常高球蛋白血癥等，應積極進行相關免疫學檢查；加強治療；

重視腎小管功能檢查，遠端小管、近端小管功能均應完善；

定期監測電解質，積極對症治療。