不穩定血紅蛋白病

不穩定血紅蛋白（UHb）是由於α或β珠蛋白肽鏈與血紅素緊密結合的氨基酸發生替代或缺失，損害肽鏈的立體結構或減弱血紅素的結合力，形成分子結構不穩定的異常血紅蛋白。這類不穩定血紅蛋白易受氧化而丟失血紅素，在紅細胞內聚集沉澱形成變性珠蛋白小體（Heinz小體），使紅細胞膜變僵硬，易被脾臟破壞，導致溶血性貧血。以往曾稱為先天性變性球蛋白小體貧血。 ^[2] 

本病屬常染色體共顯性遺傳，但不少患者無家族史。迄今已發現90種以上不穩定血紅蛋白，種類雖多但總髮病率較低。 ^[2] 

α珠蛋白基因或β珠蛋白基因突變導致相應珠蛋白鏈氨基酸成分改變。部分患者的突變基因繼承自父母，表現為常染色體顯性遺傳;另有部分患者無陽性家族史，其基因突變可能是自發的體細胞性基因突變。至今所發現的病例均為雜合子，尚未發現純合子患者，偶見雙雜合子患者，這可能與本病少見有關，也可能與純合子難以生存有關。 ^[3] 

珠蛋白鏈的氨基酸組成和排列順序對維持血紅蛋白的結構和功能起着決定性作用。珠蛋白鏈氨基酸的替代、插入或缺失可改變血紅蛋白的結構和功能。

已知下述改變可導致不穩定血紅蛋白的產生：

①與血紅素結合的氨基酸被替代，使血紅素易脱失，如Hb Hammersmith;

②非極性氨基酸被極性氨基酸替代，改變了血紅蛋白構形，如Hb Bristol;

③氨基酸替代發生在α1鏈與β1鏈接觸處，使珠蛋白鏈間連接不穩，如Hb Philly;

④氨基酸替代發生在α螺旋第3位，使螺旋易折斷，如Hb Duaree;

⑤氨基酸替代發生在β和ε螺旋接觸處，影響了血紅素與珠蛋白鏈的結合，如Hb Sayannah;

⑥氨基酸的缺失或插入發生在α螺旋關鏈位置，使血紅素易自珠蛋白鏈上解離，如Hb Neteroi。

上述各種改變可使血紅蛋白變為不穩定而發生沉澱，在紅細胞內形成變性珠蛋白小體，附着於紅細胞膜上，使膜的變形性降低，變為僵硬，最終在微循環中、尤其在脾臟內破壞。 ^[3] 

各種不穩定血紅蛋白的臨牀表現輕重不一，按其貧血程度可分為四組，

①重度溶血性貧血：常為β鏈氨基酸替代或缺失引起，1歲內起病，表現為慢性溶血性貧血，血紅蛋白40～80g/L，網織紅細胞20%～75%，切脾不能改善貧血；

②中度溶血性貧血：兒童或青春期起病，脾大，發作性黃疸，血紅蛋白60～100g/L，切脾可使貧血減輕或消失；

③輕度貧血或無貧血：網織紅細胞輕度增高，感染及服用氧化劑藥物均可引起急性溶血發作，甚至發生溶血危象，較常見的不穩定血紅蛋白如Hb Zürich，HbKhn屬此組；

④無貧血及任何臨牀症狀，但實驗室檢查可有不穩定血紅蛋白檢出。 ^[2] 

多數患者在溶血發作時尿液呈深褐色或黑色，為血紅素與珠蛋白肽鏈解離後產生的二吡咯色素尿。同時伴有高鐵血紅蛋白血癥的患者可出現紫紺。

脾切除或急性溶血期患者紅細胞內可見變性珠蛋白小體，用甲紫或煌焦油藍染色後即可顯示，呈單個球形染藍色。G6PD缺乏患者本試驗也可陽性。

未切除脾臟及非急性溶血期病人，變性珠蛋白小體生成試驗高於正常（新鮮血加入乙酰苯肼37℃温育2～4小時後，可誘發紅細胞內生成變性珠蛋白小體）。

熱變性試驗（新鮮溶血液，加熱50℃2小時後，如沉澱血紅蛋白>5%，提示UHb存在）及異丙醇試驗（新鮮溶血液加入異丙醇37℃40分鐘，UHb可產生絨毛狀沉澱）是診斷本病簡便、敏感並具有一定特異性的試驗。血紅蛋白電泳對不穩定血紅蛋白檢出率不高，僅HbKhn，HbSydney，HbZürich等少數不穩定血紅蛋白可與HbA分開而被檢出。UHb氧離解曲線異常伴有紫紺症狀者，溶血液經37℃温育後高鐵血紅蛋白可達20%～30%。 ^[2] 

異丙醇試驗、血紅蛋白電泳、心電圖、B型超聲波檢查、血紅蛋白熱不穩定試驗

1.外周血 血紅蛋白正常或降低。紅細胞呈低色素性、大小不均，可見多染性、嗜鹼性點彩紅細胞。網織紅細胞增多可不與貧血平行，特別當不穩定血紅蛋白氧親和力增高時，可無貧血而網織紅細胞計數增多。

2.熱變性試驗、異丙醇試驗及乙酰苯肼試驗 熱變性試驗易有假陽性，需作正常對照。異丙醇不僅使不穩定血紅蛋白沉澱，也可使HbF沉澱，應注意鑑別。用0.1%乙酰苯肼並在37℃温育2～4h，可誘發變性珠蛋白小體形成。在切脾後患者的周圍血紅蛋白中易見到變性珠蛋白小體。

3.血紅蛋白電泳 在鑑定不穩定血紅蛋白上作用有限，因為大多數不穩定血紅蛋白的泳動速度與正常血紅蛋白無異。

4.氧解離曲線檢查 可發現不穩定血紅蛋白的氧親和力是否異常。

根據病情、臨牀表現、症狀、體徵選擇做心電圖、B超、X線、生化等檢查。 ^[4] 

本病應與G6PD缺陷及其它血紅蛋白病鑑別。對本病患者應注意防止感染和避免服用磺胺類及其它氧化型藥物。急性溶血時應積極對症治療。脾切除可使紅細胞壽命延長，溶血減輕，對中度貧血患者效果較好，但對重型患者可能無效。 ^[2] 

手術治療：脾切除對部分溶血性貧血明顯且伴有脾大患者有一定療效，但對氧親和力增高的不穩定血紅蛋白患者應避免切脾手術，因切脾可能導致病情加重。併發膽石症者常見，必要時可作膽囊切除。 ^[5] 

預後：大多數患者預後良好。少數患者貧血嚴重，可因併發感染引起急性溶血危象而死亡。氧親和力增高的不穩定血紅蛋白患者切脾後發生血紅蛋白增多症和血栓形成，也可導致死亡。 ^[5] 

有溶血性貧血情況的可採用下面食療：

1、枸杞銀耳羹

銀耳20g，枸杞25g，冰糖或白糖100g，雞蛋2個。將銀耳泡發後摘除蒂頭，枸杞洗後瀝水，打蛋取清。沙鍋加水，沸後投蛋清、糖撐勻，再沸時入枸杞和銀耳，燉片刻。

2、枸杞蒸母雞

枸杞20g，母雞1只，調料適量。將枸杞裝入雞腹內，置器內加葱段、生薑、清湯、食鹽、料酒、胡椒粉適量、加蓋蒸2小時取出，加姜、葱、味精等調料，飲湯食肉。

3、花生紅棗羹：

紅棗(去核)250克，連衣花生250克，黃豆500克，加水後先以武火燒沸，轉以文火慢慢熬至濃稠似膠時即可。

患者應注意休息;溶血發作期不宜吃酸性食物，如豬肉、牛肉、雞肉、蛋黃、鯉魚、鰻魚、牡蠣、幹魷魚、蝦、白米、花生、啤酒等，宜吃鹼性食物，如豆腐、海帶、奶類及各種蔬菜、水果等。 ^[6] 

宜吃食物：

1.宜吃高蛋白食物； 2.宜吃高維生素食物； 3.宜吃高熱量易消化食物。

忌吃食物：

1.避免油膩食物； 2.避免油炸食物； 3.避免高鹽高脂肪食物。

膽石症、感染、急性溶血性危象是本病的最常見的併發症、應及早給予治療。輕者可無症狀，或在服用某些藥物、氧化劑、感染而誘發溶血除貧血外，患者還可有黃疸、脾大。顴骨隆起、鼻樑塌陷及眼距增寬，心律不齊、心濁音界擴大，肝臟腫大。若不穩定血紅蛋白被氧化形成高鐵血紅蛋白，則出現發紺。 ^[7]