PSA

前列腺特異抗原(PSA，Prostate specific antigen)是前列腺相關的一種抗原。PSA是一種分子量為32kD的單鏈糖蛋白，由前列腺上皮細胞分泌產生，它是一種酷似糜蛋白酶的絲氨酸蛋白酶。正常情況下PSA泌入精液，在精囊包的分裂和精液的液化上發揮生理作用。正常時僅有極低水平的PSA存在於血液中，血清中PSA濃度的增加預示前列腺發生病理變化或受到創傷。在絕大多數前列腺癌患者中PSA水平升高。

前列腺癌在男性所有類型癌中佔10%~20%，是男性最常見的癌腫，進展緩慢，在大於65歲的男性，發病猛增，因此前列腺癌是威脅50歲以上男性生命的主要癌症，在西方佔男性死亡率的第二位。流行病學調查表明，隨着我國生活水平的改善，污染及膳食結構的西化，前列腺癌的發病率也日趨升高，必須引起腫瘤臨牀的高度重視。PSA檢測被廣泛用來診斷前列腺癌，是較好的腫瘤標誌物，美國FDA已批准將PSA檢測作為50歲以上男性普查的指標。PSA檢測與手指直腸檢查一起實行能提高前列腺癌的檢出率。最近的研究顯示，當FSA測定與直腸指檢一起實行時，在早期診斷前列腺癌的作用上，PSA超過直腸指檢。正常男性的PSA值低於4ng/ml。

PSA對前列腺組織呈免疫特異性反應。PSA不僅會出現在正常的、良性增生的或惡性前列腺組織中，還會出現在轉移性前列腺癌、前列腺液和精液中。但是，在男性其他正常組織以及乳腺癌、肺癌、結腸癌、直腸癌、胃癌、胰腺癌和甲狀腺癌中都不會出現PSA。而且，PSA在功能與免疫學上與前列腺酸性磷酯酶(PAP)完全不同 ^[1]  。

前列腺特異性抗原(PSA)是其有糜蛋白酶樣活性的絲氨酸蛋白酶，屬激肽釋放酶基因家族。成熟的PSA是由237個氨基酸組成的單鏈糖蛋白，分子量為3000。PSA主要由前列隊的腺上皮細胞產生並分泌入精液。PSA的主要功能是分解精液中膠狀蛋白質，使膠狀的精液液化，增強精子的活動性。少量的PSA可從前列腺滲漏入血。但是，血清中PSA的升高則見於前列腺的病理狀態，如前列腺炎、良性前列腺增生、前列腺。PSA在血中有三種主要存在形式，其中二種可用免疫學方法測定，即結合型的PSA和遊離的PSA。結合型的PSA與絲氨酸蛋自酶抑制劑(a₁-糜蛋白酶)結合，檢測到的PSA主要為此型遊離的PSA在血清中大部分是沒有活性的，不能與絲氨酸蛋白抑制劑結合，它們或是以原形式存在，或是以斷裂的形式存在。第三種形式是與a₂-巨球蛋白結合的PSA，此種PSA不能用免疫學方法測定，其原因是巨球蛋白遮蓋了PSA的抗原表位。前列腺癌早期缺乏症狀，不易診斷。傳統的檢驗方法是直腸指診(DRE)，但有時不能發現侷限於前列腺內的小腫瘤。 Cooner等1990年發表了有關臨昧應用前列腺超聲檢驗和檢測血清中的PSA診斷早期前列腺癌的研究結果，發現DRE和PSA均異常可顯著提高對前列腺的預測性。因此，聯合檢驗DRE和PSA可以提高早期前列腺癌的診斷率。檢測血清中的PSA不僅是除超聲檢驗和直腸指診外的又一種有價值的前列腺的診斷方法，而且是三者中最準確的檢驗方法。此項檢驗易被患者接受，其結果量化、客觀，不受操作者技術的影響。對於接受過外科手術或其他治療的前列腺癌患者，檢測PSA對發現腫轉移、復發也非常有意義。治療後，如患者有持續性的PSA升高或又重新升高，提示腫殘存或復發。血清PSA濃度的增高，不能直接作為有無前列腺癌的明確證據。前列腺病理活檢是前列腺的確診依據。其他一些因素也可影啊血清中PSA的水平，如患者血清中含有異性抗體，偶爾會使PSA增高。前列腺按摩、超聲檢驗和穿刺活檢均可造成PSA水平明顯升高，故應在前列腺檢驗之前採血。射精後PSA升高。激素治療可能影響PSA的表達，使PSA降低，因而可能會掩蓋疾病復發的指徵 ^[2]  。

前列腺癌已超過皮膚癌成為北美男性最常見的癌症，在因癌致死因素中排第二位。PSA在大多數有臨牀意義的前列腺癌中都會升高，也是其最重要的早期檢測指標。雖然PSA是最常用的檢測前列腺癌的手段，但良性前列腺增生和前列腺炎也會出現PSA陽性的結果，解決該問題的一個方法就是檢測遊離前列腺特異性抗原。研究表明，在前列腺癌患者中，絕大部分PSA為結合狀態，其遊離PSA/總PSA的比值低於正常人或良性前列腺增生患者。因此，對總PSA異常升高的男性，檢測遊離PSA，通過計算遊離PSA與總PSA比值可以提高篩查和診斷前列腺癌的特異性。

血清前列腺特異抗原（PSA）正常值一般<4ng/mL，當前列腺癌發生時PSA>10ng/mL，具有輔助臨牀診斷的顯著意義。

1、血清PSA是前列腺癌的特異性標誌物：它對早期沒有症狀的前列腺癌的診斷很有意義。正常情況下，PSA是由前列腺上皮細胞分泌產生的一種絲氨酸蛋白酶，是一種糖蛋白，直接分泌到前列腺導管系統內。它的正常功能是幫助精液凝塊水解液化，與男性生育力有關。正常的前列腺導管系統周圍存在着一種血—上皮之間的屏障，避免了前列腺上皮產生的PSA直接進入血液之中，從而維持了血液中PSA的低濃度。一般認為，血清PSA小於4.0 ng/ml為正常，PSA大於10ng/ml 則患前腺癌的危險性增加。當前列腺發生癌時就破壞了血—上皮之間的屏障，而癌分泌的PSA亦多了，致使PSA直接進入血內，癌的惡性程度越高，對於正常前列腺組織破壞越大，血清中PSA越高。

前列腺癌根治術後無瘤狀態的金標準是PSA為零。由於血清中的PSA幾乎全部是由前列腺上皮細胞產生的，前列腺癌根治術切除了全部前列腺組織，如果腫瘤被根治，那麼血清中PSA會在1個月內下降為零。前列腺癌術後患者血清中PSA的半衰期為33小時。據此計算，如果1例患者術前PSA為20ng/ml，術後12天就應該檢測不到PSA；術前若為10ng/ml，則需要10天；術前若為4ng/ml，則需要8天。

2、前列腺非惡性病變血清PSA升高：前列腺炎症、前列腺增生、急性尿瀦留、前列腺按摩等可使PSA增高，但當致病因素消除後，大約一個月可趨於正常。直腸指診後血清PSA可增高1倍，膀胱鏡檢查後可增高4倍，前列腺穿剌活檢或經尿道前列腺電切後可增至53～57倍。正常狀態下的射精也可使PSA增高。因此對肛門指診檢查的病人，應在檢查後一週方可進行PSA檢測，前列腺活檢穿剌後至少6周才能做血PSA的檢測。癌症所造成的PSA升高是持久性的，而且隨着腫瘤的發展而持續不斷的升高。

3、如何區分良性和惡性的PSA升高：

①遊離態PSA（fPSA）的應用：在前列腺增生和前列腺癌的PSA水平在4～10 ng/ml時較大部分重疊，在這個所謂灰色區域難以根據PSA水平來區分前列腺增生和前列腺癌。PSA在血清中可以遊離態和結合態的形式存在，遊離PSA是指遊離在血漿中不被結合那部分PSA，表示為fPSA；血清總PSA以tPSA表示。fPSA濃度在癌症患者中低於良性增生患者。臨牀上就是應用這個差異，從良前列腺增生病人中，將早期前列癌篩檢出來。應用fPSA/tPSA比值來輔助鑑別前列腺癌和良性增生獲得廣泛使用。參考值為0.16，即其比值<0.16則患前腺癌的可能性高。fPSA的百分比低，提示患前列腺癌的可能性較高。

研究表明，fPSA水平在血清中不穩定，fPSA/tPSA比值分佈較離散，兩者相關性不顯著,難以根據fPSA/tPSA比值來篩查和診斷前列腺癌。而結合PSA（cPSA）和tPSA相關性好。前列腺操作對cPSA的影響弱於對tPSA的影響。前列腺體積對cPSA的影響也弱於對tPSA的影響。故cPSA是診斷前列腺癌的較理想指標。在tPSA<10ng/ml，cPSA/tPSA≥0.78為前列腺癌敏感性97.8%，特異性95.8%。

②PSA密度：PSA密度指血清PSA的濃度與前列腺體積的比值，前列腺的體積可用B超法測定。若發現一個前列腺體積不大而血清PSA水平卻是中等程度的病人，往往有前列癌的可能。而同樣數值的PSA對於一個前列腺體積較大的病人，這可能僅僅是良性前列腺增生。PSA密度小於或等於0.15時一般不會有惡性病變存在，但大於0.15時，患前列腺癌的危險性增高。

③PSA速度：從研究看，人隨着年齡的增加PSA每年增長小於0.75 ng/ml，一般不會患有前列腺癌。大於0.75 ng/ml則患前列腺癌的危險性增加。據研究對前列腺癌患者術前PSA增長速度在1年內大於2ng/ml，以及前列腺癌切除或放療後提示覆發的患者中，其PSA倍增時間≤3個月與死亡風險增高相關。有研究結論認為0.75 ng/ml·年的PSA速率界值的確對於60歲以下的男性定得過高，將會導致相當一部分前列腺癌漏診。PSA速率高於0.5 ng/ml.年的男性患前列腺癌的危險更高，應當密切隨訪。

除已知的前列腺相關標誌物PSA外，還有前列腺酸性磷酸酶（PAP），為前列腺分泌的酶，正常時PAP很少進入血液，前列腺癌時，惡性細胞產生PAP而且進入血液。正常值血清PAP小於3.5ng/ml。認為，PAP作用有限，但被認為是前列腺癌根治術後治療失敗的另一獨立預測因素，儘管其不能預測分期以及周圍其他器官的情況。前列腺特異性肽（Prostate specific photase，PSP ）和前列腺特異性膜抗原（Prostate specific membrane antigen，PSMA），由於前列腺癌上皮細胞中PSMA的表達不受腫瘤細胞分化程度的影響，而且對去勢後仍有較高表達，檢測PSP 、PSMA比PSA或PAP更有意義，該項指標對於前列腺癌的早期診斷、復發和進展情況的評價，具有一定的臨牀價值。