馬來絲蟲病

馬來絲蟲病

感染科

羅阿絲蟲的致病階段主要是成蟲。由於蟲體移行及其代謝產物引起皮下結締組織的炎症反應，可致遊走性腫塊或腫脹，蟲體離去，腫塊隨之消失，此表現最常發生在腕部和踝部，患者有皮膚瘙癢和蟻走感症狀。成蟲可從皮下爬出體外，也可侵入胃、腎、膀胱等器官，患者可出現蛋白尿。成蟲也常侵犯眼球前房，並在結膜下移行或橫過鼻樑，引起嚴重的眼結膜炎，亦可導致球結膜肉芽腫、眼瞼水腫及眼球突出，患者常表現出眼部奇癢。

患者有在流行區生活的歷史，如來自或到過非洲的人羣；典型的眼部奇癢、遊走性皮下腫塊伴有皮膚瘙癢等症狀；球結膜下或皮下可見到蟲體蠕動；外周血嗜酸性粒細胞增多。在血中或骨髓液中檢出微絲蚴、眼部或皮下包塊活檢出成蟲是確診本病的依據。

海羣生和呋喃嘧酮。伊維菌素和甲苯咪唑均可清除血中微絲蚴，但對成蟲無作用。在皮膚上塗驅避劑(如鄰苯二甲酸二甲酯)可防傳播媒介斑虻叮刺，以免羅阿絲蟲的感染。

馬來絲蟲分夜現週期型和夜現亞週期型兩種。成蟲形態與班氏絲蟲相似，主要區別在於班氏雄蟲肛孔兩側有8—12對乳突，肛孔至尾端間可見1—2對乳突，而馬來雄蟲肛孔兩側僅2對乳突，肛孔至尾端間無乳突。馬來絲蟲的生活史與班氏絲蟲不同點為：1中間宿主蚊蟲不同，班氏私通為致倦庫蚊和淡色庫蚊而馬來絲蟲為中華按蚊、窄卵按蚊和曼蚊；2馬來絲蟲微絲蚴出現於折算血液的高峯時間為晚8恩時至次晨4時；3馬來絲蟲夜現週期型主要寄生於人、而夜現亞週期型除人外上可寄生於葉猴、野貓、家貓等多種動物，在深與動物之間互相傳播。馬來絲蟲病僅限於亞洲流行，我國分佈於10個省、市、自治區，有多個省、市、自治區存在班氏絲蟲和馬來絲蟲的混合感染。

馬來絲蟲病流行區的共同特點為：水源充沛、雨量大或有泉水，多為適宜於大量繁殖按蚊的水稻區。因此，馬來絲蟲病主要分佈於：1浙、 閩、贛及皖南的華東山區；2江漢湖沼平原區；3黔桂林區；4四川峨眉山區；馬來絲蟲病傳染源除血中有微絲蚴的人外，一些感染馬來絲蟲的動物亦可作為傳染源。傳播媒介主要為中華按蚊該蚊農村密度高，故馬來絲蟲病在農村流行較廣。

1、急性淋巴結炎和淋巴管炎 多發生於下肢，長進有腹股溝、腹部淋巴結腫痛，繼之出現大腿內側淋巴管炎由上向下蔓延，稱“逆行性淋巴管炎”，當炎症波及批內毛細管時，局部出現紅腫與壓痛，俗稱“流火”。淋巴結炎和淋巴管炎常呈週期性發作，多發生於勞累之後，以夏秋多見發作時伴高熱（38℃—39℃）。此外尚有乏力、食慾不振、肌肉關節痠痛、肢痛及頭痛等全身症狀。

2、絲蟲熱 週期性突然發生寒戰、高熱，2—3日後自退。有些僅有低熱而無寒戰。局部無淋巴結炎或淋巴管言，有時伴。絲蟲熱可能為深部淋巴結言或淋巴管炎所致。班氏絲蟲病流行區 多見絲蟲熱發作。

3、精囊炎、附睾炎和睾丸炎 表現為發熱劑一側自腹股溝向下蔓延的陰囊疼痛，並放射至大腿內則。局部檢查可見睾丸和附睾腫大，有壓痛，精囊上一個或多個結節性腫塊，壓痛明顯，持續數天後可自行消退，腫塊變小而較硬，反覆發作可致腫塊逐漸增大。

4、肺嗜酸性粒細胞浸潤綜合徵 又稱“絲蟲性嗜酸性粒細胞增多症”，表現為畏寒、發熱、咳嗽、哮喘及淋巴結腫大。肺部有遊走性浸潤、X線胸片可見支氣管血管紋理增多和廣泛粟粒樣斑點狀陰影，痰中可找到嗜酸性粒細胞和夏—雷結晶。周圍血嗜酸性粒細胞增多，佔白細胞總數20%—80%不等。血中常可找到微絲蚴。

（二）晚期（淋巴阻塞性病變期） 系淋巴系統增生、阻塞所引起的表現，炎症仍反覆出現，故多數病例炎性和阻塞性病變交叉重疊出現。

1、淋巴結腫大和淋巴管曲張 反覆發作的淋巴結炎和淋巴結內淋巴竇的曲張為導致淋巴結腫大的因素。腫大的淋巴結和其周圍向心性淋巴管曲張形成腫塊，觸診似海綿狀包囊，其中有硬核感覺，穿刺可得淋巴液，有時可找見微絲蚴。淋巴結腫大多見於腹股溝。淋巴管曲張常見於腹股溝、精索、陰囊及大腿內側。今索淋巴管曲張常相互粘連而成索狀，不易與精索經曲張相鑑別，且二者多並存。

2、鞘膜積液 多見，輕者常為無症狀，積液較多者陰囊體積增大，皺褶消失，有下墜感而無疼痛，透光試驗陽性。積液可為草黃色淋巴液或乳白色的乳糜液，積液沉澱中可找到微絲蚴。

3、乳糜尿 主要臨牀表現之一。淋巴管阻塞造成腸幹淋巴管內淋巴液返流，進入泌尿道內形成乳糜尿，淋巴瘻處伴出血混料類稱為乳糜血尿。常驟然出現，發作前可無症狀，亦可有畏寒、發熱、腰部、盆腔及腹股溝等處疼痛，繼之出現乳糜尿。一般發病後持續數日或數週而自行停止，但勞累或進食油膩後可再誘發。尿呈乳白色若混有血液則呈粉紅色，靜置後分三層：上層為脂肪，中層較清，下層為粉紅色沉澱，內含紅細胞、比細胞、淋巴細胞，有時可找到微絲蚴。

4、象皮腫與淋巴水腫 兩者在臨牀上常難區別，且常同時並存。淋巴水腫與可逆性水腫，淋巴液水流改善後可自行消退若淋巴迴流不能恢復，日久發展為象皮腫，此時有或無凹陷性水腫，皮膚肥厚、變硬、不出汗、乾燥，後期為過剩的纖維化，皮膚粗糙，出新褶溝、疣狀結節。由於局部循環障礙，抵抗力降低，易招致鏈球菌或其他化膿菌感染，形成慢性潰瘍。象皮腫絕大多數發生於下肢，可全腿且發展快而嚴重，亦會引起陰囊象皮腫。

馬來絲蟲的生活史為：

1、馬來絲蟲中間宿主為中華按蚊、窄卵按蚊和曼蚊；

2、馬來絲蟲微絲蚴出現於折算血液的高峯時間為晚8時至次晨4時；

3、馬來絲蟲夜現週期型主要寄生於人、而夜現亞週期型除人外上可寄生於葉猴、野貓、家貓等多種動物，在深與動物之間互相傳播。馬來絲蟲病僅限於亞洲流行，我國分佈於10個省、市、自治區，有多個省、市、自治區存在班氏絲蟲和馬來絲蟲的混合感染。馬來絲蟲病流行區的共同特點為：水源充沛、雨量大或有泉水，多為適宜於大量繁殖按蚊的水稻區。因此，馬來絲蟲病主要分佈於：1浙、閩、贛及皖南的華東山區；2江漢湖沼平原區；3黔桂林區；4四川峨眉山區；馬來絲蟲病傳染源除血中有微絲蚴的人外，一些感染馬來絲蟲的動物亦可作為傳染源。

絲蟲病的發病與病變主要由成蟲引起，感染期幼蟲亦起一定作用，與血中微絲蚴關係不大。病變發生發展取決於絲蟲種類、機體免疫反應、感染頻度、感染期幼蟲進入人體數量、成蟲寄生部位以及是否合併繼發感染等因素。在幼蟲進入機體發育為成蟲過程中，幼蟲與成蟲的代謝產物以幼蟲蜕皮液、蟲體子宮內排泄物以及死蟲的裂解物均可引起局部淋巴系統的組織反應及全身過敏反應，表現為週期性發作的淋巴管炎、淋巴結衍及絲蟲熱等。晚期表現則為淋巴組織病理改變及繼發細菌感染的結果。 現認為，免疫機制是產生病理改變的主要原因。免疫反應與淋巴系統的損害有關，急性淋巴管（結）炎被認為屬1型或3型變態反應，組塞性絲蟲病組屬4型邊帶反應。早期以滲出性炎症為主，淋巴結充血，淋巴管壁水腫，管腔內充滿粉紅色蛋白質液體和嗜酸性粒細胞。繼之，淋巴結和淋巴管內出現肉牙腫性反應，肉牙腫中心為變形的成蟲和嗜酸性粒細胞，周圍繞以纖維組織和上皮樣細胞，上有膽量淋巴細胞和漿細胞，類似結核結節。由於淋巴管內皮細胞增生，內膜增厚和纖維化管腔中形成息肉或纖維性栓子，最後淋巴管形成纖維索狀物，即為閉塞性淋巴管內膜炎。淋巴系統發生阻塞導致遠端淋巴管內壓力增高形成淋巴管曲張，甚至組織內，因其蛋白含量高，不斷刺激纖維組織增生使皮下組織增厚、變硬而形成象皮腫。由於局部巡循環障礙，皮膚抵抗力降低易引起繼發性細菌感染，使象皮腫加重及惡化，甚至出現局部潰瘍。

實驗室檢查：絲蟲病早期有過敏反應的病人，白細胞總數常為10—20×109/L，以嗜酸性粒細胞增加為主，伴有細菌感染者中性粒細胞顯著增高。

（一）病原學檢查 血液體體液中檢出微絲蚴是診斷早期絲蟲病惟一可靠方法。

1、血液微絲蚴檢查 晚10恩時至次晨2時檢出率最高。

方法有：

（1）厚血片法：耳垂血三大滴在玻片上製成厚薄均勻的厚血片，幹後溶血，染色鏡檢；

（2）鮮血法：耳垂後一大滴在玻片上加水溶血稀釋，加蓋玻片後地倍鏡下找微絲蚴，微絲蚴自由擺動，前後捲曲，較易識別。方法簡單，但陽性檢出率低；

（3）濃集法：取抗凝靜脈血2ml，加整流10ml溶血，搖勻，離心沉澱，取沉渣鏡檢，此法陽性率高；

（4）白天誘出：口服乙胺嗪100mg後，15、30、60分鐘分別採外周血找微絲蚴，檢出率低；

（5）薄膜過濾法：抗凝靜脈血2ml經孔徑3um的核孔薄膜過濾後取下薄膜，用熱的蘇木素染色5分鐘後鏡檢。此法檢出率和微絲蚴檢出數斤高於厚血片法和濃集法。

2、各種體液微絲蚴檢查 可在鞘膜積液、淋巴液、乳糜尿、乳糜腹水、乳糜胸腔積液、心包積液及骨髓等標本中檢查微絲蚴。

（二）免疫學檢查

1、批內試驗 注射犬惡絲蟲抗原0.05ml於受試者前臂，15分鐘後丘疹直徑>0.9cm者為陽性。此試驗敏感性和特異高，與血中微絲蚴檢出符合率為86.2%—94.1%。

2、間接熒光抗體試驗 國內以牛絲蟲成蟲為抗原，間接熒光抗體法查患者血清中抗體，陽性率85%—99.2%。該法具高度特異性和敏感性，適用於流行病學調查，又可反映防治成效。

3、酶聯免疫吸附試驗 以該法查血清中抗體，靈敏度高、特異性強、操作簡便，為本病較理想的輔助診斷方法。

4、檢測循環抗原 對微絲蚴陽性病人有較高的敏感性，為一種特異診斷方法，但對微絲蚴陰性病人則敏感性較差。用單克隆抗體查循環抗原可作為抗絲蟲病藥物療效評價的檢測方法。

（三）分子生物學檢查

DNA雜交試驗和PCR可用於微絲蚴血癥檢查，血中微絲蚴量少和需行蟲種鑑定者尤為適用。診斷 依據流行區旅居史，有反覆發作的淋巴結炎、性淋巴管炎、乳糜尿、精索炎、象皮腫等臨牀，即應考慮絲蟲病可能。外周血、體液中找到微絲蚴，診斷即可確立。疑為絲蟲病而未檢出微絲蚴者可以大劑量乙胺嗪（海羣生）作治療性診斷，如出現發熱、淋巴系統反應和淋巴結節，診斷即可成立。急性期的淋巴管炎、淋巴結炎應與細菌性相區別。晚期腹股溝淋巴腫大形成之腫注意與腹股溝疝區別。精索炎和附睾炎應與附睾結核鑑別。入迷尿雖多見於絲蟲病，但也偶見於結核、腫瘤、包蟲病以及其他因素所致腹膜後淋巴系統廣泛破壞而引起的淋巴通路受阻。

首選藥物為乙胺嗪，為微絲蚴及成蟲均有殺滅作用，服藥後反應較重，治癒絲蟲病須在數年內反覆治療。成人可用乙胺嗪0.6g/d，分3次服連服7d，總劑量為4.2g；血中微絲蚴多，體制好的成深患者可每天午後服1.5g，連服2d，或每次0.75g，2次/d，連服2d，或每天下午1.0g，連服3d，總劑量3.0g；亦可採用小劑量長療程法，每週一次，每次0.5g，連服7周，總劑量3.6g。

在流行區可採用全民服藥，以以免血中微絲蚴量少者或慢性病人漏治。成人每次服乙胺嗪6mg/kg，兒童酌減，每週或半月服一次，共服12次，成人亦可0.5g一次頓服。乙胺嗪殺死微絲蚴後釋放的異體蛋白可引起過敏反應，表現為發熱、關節痠痛皮疹等。隨後藥物作用於成蟲可出現淋巴系統的反應，如淋巴管炎、淋巴結腫痛、淋巴管擴張和淋巴管結節等。嚴重心、肝、腎疾病、活動性肺結核、急性傳染病、妊娠3個月以內的或8個月以上婦女及樂清期婦女乙胺嗪治療應暫緩或禁忌。

1、淋巴管炎與淋巴結炎 可口解熱鎮痛劑或強的松，有繼發細菌感染者加用抗菌藥物。

2、乳糜尿 發作時應卧牀休息，少食脂肪、多飲水，藥物治療效果不滿意。久治不愈者可試用20%碘化鈉或1%—2%硝酸銀6—10ml作腎盂內沖洗，有一定效果。頑固性乳糜料患者可行腎蒂淋巴扎剝脱術或淋巴轉流術可能有較滿意的效果。

3、象皮腫與淋巴水腫 採用棒綁紮為主的綜合療法可能有效。巨大陰囊或乳房象皮腫可手術整形，鞘膜積液可行睾丸鞘膜翻轉術腿微靜脈—淋巴管吻合纖維外殼手術治療下肢象皮腫可獲滿意效果。

1、普查普治 夏季對流行區1歲以上人羣進行普查，冬季對微絲蚴陽性者或微絲蚴陰性但有絲蟲病史和體徵者進行普治。

2、消滅蚊蟲孳生地。在有蚊季節正確使用蚊帳；户外作業時，使用防蚊油、驅蚊靈或其它驅避劑等塗布暴露部位的皮膚，頭部可用防蚊網。

3、保護易感人羣　在流行區採用海羣生食鹽療法，每公斤食鹽中摻入海羣生3g，平均每人每日16.7g食鹽，內含海羣生50mg，連用半年，可降低人羣中微絲蚴陽性率。

20～25歲間的感染率與發病率最高，1歲以下者極少。