遲發性運動障礙

遲發性運動障礙(tardivedyskinesiaTD)又稱遲發性多動症持續性運動障礙，由抗精神病藥物誘發，為一種持久的刻板重複的不自主運動。Crane(1968)首先提出，是抗精神病藥物治療引起的最嚴重和棘手的錐體外系反應發生率相當高。最常見者為由吩噻嗪類及丁酰苯類(butyrophenones)藥物所引起。口服普通抗精神病藥發生率為20%～40%，使用長效抗精神病藥發生率約50%。

　通常在長期的抗精神病藥物治療後，表現舌、唇、口和軀幹的異常不自主的緩慢不規則運動，或舞蹈性手足徐動症樣運動。以口周運動障礙最常見，包括轉舌及伸舌運動、頜部咀嚼運動及撅嘴等。

遲發性運動障礙是由於長期服用較大劑量抗精神病藥引起一組肌羣不自主的節律性重複運動。發生率因藥物種類、劑量、服藥期和個體差異而不同。停用抗精神病藥可使遲發性運動障礙更為明顯，而加大抗精神病藥量可使遲發性運動障礙暫時減輕。遲發性運動障礙的主要臨牀表現是某一肌羣的不自主的節律性重複運動。常見的有：

（1）口-舌-頰三聯症：

（2）肢體不自主的重複運動或抽動：

（3）軀幹肌運動不協調：

（4）其它：可累及身體任一肌羣。遲發性運動障礙多為不可逆性損害，而且治療較為困難，預防它的發生十分重要；為此，不宜長期大劑量服用傳統抗精神病藥。

國內尚無相關流行病學的調查資料。有文獻報道為5%～57%，Casey等認為13.9%。Kane發現患病率與服藥時間的長短有關。他首先調查患病率為5%，而在5年後，同一組病人的患病率上升到了10%。

遲發性運動障礙又稱遲發性多動症，常見於長期（1年以上）系統抗精神病藥（多巴胺受體拮抗劑）治療的精神病患者，減量或停服後最易發生，發病風險似乎隨年齡增加。由Crane（1968）首先報道。

本病以異常的舞蹈－手足不自主運動為特徵，在服用致病藥物數月或數年後起病，通常成年人面部和口周最顯著，兒童以肢體更明顯。本病與Huntington病及特發性扭轉性肌張力障礙難以鑑別，除非獲知病人曾有用藥史。

多見於長期(1年以上)大劑量服用阻滯多巴胺能受體，或與之結合的抗精神病藥尤其吩噻嗪類如氯丙嗪奮乃靜，丁酰苯類如氟哌啶醇等可引起TD某些多巴胺藥物如左旋多巴、美多巴、帕金寧安定劑也可引起類似TD健康搜索不自主運動偶見於長期服用抗抑鬱藥、抗PD藥抗癲癇藥和抗組胺藥患者減量或停藥易發生.相關因素包括：①年齡性別因素：年老者易發生，不易恢復女性多於男性；②腦病變患者使用抗精神病藥易發生，陰性症狀精神分裂症患者TD發病年齡早發生率高；③藥物因素：藥物劑量及治療持續時間與TD發生有關多見於治療早期發生Parkinson綜合徵患者.。

發病機制：造成遲發性運動障礙的發病機制不清中樞多巴胺能神經元受損是一種學説。也有報道提出GABA能系功能減退、自由基產生的神經毒性抗精神病藥對神經系統的直接作用等學説。

一般認為長期服用大劑量抗精神病藥物吩噻嗪類及丁酰苯類等可長期阻滯突觸後多巴胺受體(DR)使突觸前多巴胺(DA)合成及釋放反饋性增加，突觸後DR對DA反應敏感性增強，產生DR超敏，處於去神經增敏狀態(denervationhypersensitivity)生理劑量的DA可引起運動障礙與用左旋多巴或停用抗精神病藥後往往誘發或使症狀加重相符也支持利舍平可減輕TD症狀氟哌啶醇可暫時掩蓋症狀，DA增效劑可使症狀惡化等。

病理改變：屍體解剖顯示黑質及尾狀核細胞退行性變和萎縮。

1.多發生於老年患者，尤其女性，伴腦器質性病變者居多，症狀重，恢復慢各種抗精神病藥均可引起，氟奮乃靜三氟拉嗪和氟哌啶醇等含氟元素抗精神病藥常見，大多發生在服用抗精神病藥1～2年以上最短3～6個月可出現最長者13年。臨牀主要表現節律性刻板重複的不自主運動早期表現舌震顫或流涎，老年人口部運動具有特徵性，年輕患者肢體受累常見兒童口面部症狀較突出下面部肌肉最常受累，表現口-舌-頰三聯症(BLM綜合徵)或頰舌咀嚼綜合徵表現口唇及舌重複的不能控制的運動如不自主連續刻板咀嚼吸吮轉舌舔舌、撅嘴和鼓腮，歪頜和轉頸，有時舌頭不自主地突然伸出口外，稱為捕蠅舌徵(fly-catchertongue)，嚴重時出現構音不清吞嚥障礙。軀幹肌受累表現身體搖晃，肢體遠端受累表現彈鋼琴指(趾)徵肢體近端很少受累少數表現舞蹈樣動作、無目的拍動、兩腿不停跳躍手足徐動、軀幹扭轉性運動及古怪姿勢等。偶表現胃腸道型，突然停藥後出現胃部不適噁心及嘔吐。情緒緊張、激動時症狀加重，睡眠時消失。部分患者與遲發性靜坐不能遲發性肌張力障礙、藥源性Parkinson綜合徵同時並存，症狀易被掩蓋，減藥或停藥時暴露出來.

2.抗精神病藥可引起急性特異質性肌張力障礙或急性靜坐不能，多在用抗精神病藥2天內發生，易發生在兒童及成年早期，表現戲劇性的肢體軀幹頸部、舌和麪肌等抽動或不舒適姿勢。

3.按運動障礙部位分為以下類型①眼肌運動異常：表現眨眼瞼痙攣等；②面肌運動異常：面肌抽搐抽搐和愁眉苦臉等；③口部肌肉運動異常：撅嘴咂嘴、咀嚼抽吸及下頜橫向運動等；④舌肌運動異常：伸舌縮舌、蠕動和舔唇等；⑤嚥肌運動異常：齶部異常運動影響發音及吞嚥；⑥頸部運動異常：斜頸頸後仰等；⑦軀幹運動異常：全身軀幹運動不協調呈古怪姿勢，如聳肩縮背、角弓反張、扭轉痙攣，膈肌痙攣產生呼嚕聲及呼吸困難，有時全身左右搖擺、軀幹反覆屈伸前後扭動稱身體搖晃徵(body-rocking)；⑧四肢運動異常：肢體遠端連續屈伸稱為彈鋼琴指(趾)徵，近端很少受累，少數表現舞蹈樣指划動作、投擲運動、手足徐動樣動作、雙手反覆高舉或兩腿不停跳躍等；⑨肌張力低下-麻痹型運動障礙：累及頭頸和腰部如頸軟不能抬頭，腰軟不能直起和凸腹，行走不能邁步和抬腿足拖地而行。

4.亞型：①急性戒斷綜合徵：突然停用抗精神病藥發生不自主的飄忽性非重複舞蹈動作健康搜索與小舞蹈病或Hontington病相似多見於兒童，可自愈；逐漸減量可使舞蹈動作逐漸消失；②遲發性肌張力障礙：兒童及成人皆可發生，不自主運動表現類似扭轉性肌張力障礙或扭轉痙攣持續存在不表現快速重複的刻板運動。

5.併發症：可有舌咬傷口腔黏膜糜爛、不能佩帶義齒食物從嘴裏流出、吞嚥困難及呼吸困難體重減輕或骨折等。

根據患者服用抗精神病藥或長期服用抗抑鬱藥、抗帕金森藥抗癲癇藥或抗組胺藥史，服藥過程中或停藥後3個月內發生運動障礙，表現節律性刻板重複持久的不自主運動。

1.藥源性Parkinson綜合徵因DR被抗精神病藥佔據或阻滯內源性DA不能與DR結合，雖亦有服抗精神病藥史，但不自主運動表現肌強直運動減少及動眼危象等。

2.Huntington病根據遺傳史舞蹈症及痴呆等三主徵，與TD難鑑別，HD患者亦常用抗精神病藥，若出現靜坐不能或重複刻板不自主運動提示併發TD。

3.Meige綜合徵是常見的口部運動障礙完全型除口下頜肌張力障礙，尚有眼瞼痙攣；非完全型只有口面、舌咽和下頜肌張力障礙或僅有原發性眼瞼痙攣；無服抗精神病藥史。

4.扭轉痙攣表現快速、刻板重複的不自主運動無服用抗精神病藥史。

1.本病重點在於預防，服用抗精神病藥應有明確適應證。長期用藥應進行監測採用週期性藥物假日(drugholidays)可暴露最初的運動障礙逐漸停藥後數月或1～2年運動障礙逐漸緩解消退需繼續治療可換用錐體外系副作用小的藥物如氯氮平、利培酮(risperidone)奧氮平(olanzepine)奎硫平(喹迪平)等。

2.藥物治療尚無治療TD的有效藥物有人報道73%的患者用普萘洛爾(心得安)可以見效；氯硝西泮治療遲發性運動障礙中有41%患者有效氯氮平可以使40%的遲發性運動障礙症狀有所減輕。

①嚴重運動障礙可試用DA耗竭劑如利舍平(利血平)有短期效果，從小劑量0.25mg開始1～3次/d逐漸增量，亦可試用硫必利(泰必利)、舒必利、二甲基氨基乙醇(Deanol)等，須注意這些藥物本身亦有副作用；

②抗膽鹼能藥物如苯海索(安坦)東莨菪鹼等可加重TD症狀有報道膽鹼能藥地阿諾(二甲基氨基乙醇或典那)100～500mg/d分3次服，連用2周可減輕症狀。

③抗組胺藥如異丙嗪25～50mg2～3次/d或每天肌注1次連續2周可使超敏的DR逐漸減敏。

④可短期使用DR阻滯劑如小劑量氯氮平(clozapine)100～200mg/d。

⑤小劑量碳酸鋰0.25g健康搜索1～3次/d，可降低兒茶酚胺系統功能，降低DR敏感性。

⑥作用於γ-氨酪酸(γ-氨基丁酸)藥物：認為TD與γ-氨酪酸(GABA)功能低下有關，γ-氨酪酸(GABA)增效劑如丙戊酸鈉、卡馬西平等可能有效。

⑦地西泮(安定)2.5～5mg2～3次/d；普萘洛爾(心得安)10～20mg，2～3次/d，可穩定患者情緒減輕症狀。

⑧可試用腦代謝藥及維生素E促進大腦功能恢復。

3.急性神經綜合徵即急性特異質性肌張力障礙或急性靜坐不能，用抗組胺藥如苯海拉明50mg靜脈注射；抗膽鹼能藥如苯甲託品甲磺酸鹽2mg肌內注射；或地西泮(安定)5～7.5mg肌內注射，可迅速控制症狀。

4.本病發生與長期服用抗精神病藥關係密切，應在醫生指導下合理、慎重使用。小量或短程用藥藥物假日對預防TD有一定意義避免合用2種或2種以上抗精神病藥，儘量少用或不用抗PD藥物停用或更換抗精神病藥時應逐漸減量不要驟然停藥；年老體弱或伴腦器質性病變者應給予最小劑量非必要時不用或少用抗膽鹼能藥。

手術治療

人體生理功能的實現由錐體系和錐體外系兩個系統共同完成，它們不斷髮出有規律的電信號，一個管運動，一個管協調，錐體系電信號過強出現慢波，臨牀上就會出現癲癇發作，椎體外系，電信號過強出現慢波，臨牀就會發生遲發性運動障礙、肌張力障礙、共濟失調等表現。腦起搏器通過控制椎體系和錐體外系的異常電流，從而治療遲發性運動障礙。

遲發性運動障礙的治療，一般説來相當困難，效果都不太理想。

首要的是避免危險因素。臨牀醫生應該堅持以下原則：只有確實需要應用抗精神病藥的患者(例如精神分裂症)才可服用絕對不應該用抗精神病藥來治療神經症或憂鬱症更不應該把抗精神病藥當作安眠藥來治療失眠。因為遲發性運動障礙的發生與藥物劑量的大小沒有關係即使小量也會產生。如果是精神分裂症患者發生了遲發性運動障礙，則應權衡輕重，不可貿然停藥。

此病多發生於老年，特別是女性，尤其以老年伴有腦器質性病變者較多，且往往症狀較重，恢復也較慢，情感障礙者也易發生。各種抗精神病藥均可引起，而以氟奮乃靜、三氟拉嗪和氟哌叮醇等含氟元素的抗精神病藥更為常見，大多服用抗精神病藥1~2年以上，出現時間最短者3個月，最長者13年。

1、儘可能緩慢加藥，儘量避免長期或大劑量應用抗精神病藥；

2、避免兩種或兩種以上抗精神病藥的聯合應用；

3、儘量少用或不用抗帕金森症的藥物；停用或更換抗精神病藥時，應逐漸減量，而不要驟然停藥；

4、年老體弱或伴有腦器質性病變者，應給予最低劑量；非必要時不用或少用抗膽鹼能藥；

5、早期發現早期治療，一旦出現症狀應將抗精神病藥減量或換用其它藥，必要時停藥。