跨省異地就醫直接結算

2016年3月，李克強總理在《政府工作報告》中明確提出“加快推進基本醫保全國聯網和異地結算” ^[1]  。

2016年5月，原國家衞生計生委印發《全國新型農村合作醫療異地就醫聯網結報實施方案》（國衞基層發〔2016〕23號），要求“通過完善異地就醫補償管理政策、信息系統功能和服務網絡，建立起有效的異地就醫運行管理機制，逐步實現全國新農合跨省就醫聯網結報” ^[2]  。

2016年12月，人力資源社會保障部、財務部印發《關於做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》（人社部發〔2016〕120號），要求逐步解決異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉診人員四類人羣的基本醫保跨省異地就醫住院費用結算和基本醫保跨省異地就醫門診費用結算工作。

2017年，全國跨省異地就醫直接結算工作取得突破性進展。全國所有省級異地就醫結算系統、所有統籌地區均已接入國家異地就醫結算系統。

2018年5月，國家新農合異地就醫結算管理中心印發《關於開展城鄉居民基本醫療保險（新型農村合作醫療）大病保險跨省就醫一站式結報試點的通知》，決定在遼寧省、貴州省開展城鄉居民基本醫療保險大病保險跨省就醫一站式結報試點工作，進一步明確了本次的工作目標、試點範圍、工作內容、進度安排、工作要求等 ^[3]  。

2018年8月，國家醫療保障局發佈《關於切實做好農民工和就業創業人員異地就醫備案工作的通知》（醫保發〔2018〕13號），強調針對兩類人員異地就醫備案的困難和問題，採取“三個一批”措施，簡化異地就醫備案流程，加快推進兩類人員備案全覆蓋。

2018年9月28日，長三角地區異地就醫門診費用開始試點直接結算，啓動儀式在滬舉行。啓動儀式上，滬、蘇、浙、皖人力資源社會保障廳（局）負責人簽訂了試點合作協議，開通了長三角門診結算試點統籌區結算通道 ^[4]  。

2019年4月18日，長三角地區跨省異地就醫門診費用直接結算工作推進會上宣佈長三角門診結算新試點統籌區結算通道正式開通。在2018年9月首批開通長三角地區8個試點統籌區的基礎上，新增9個新試點統籌區。至此，長三角地區已有17個試點統籌區實現了異地就醫門診費用直接結算 ^[5]  。

2019年6月，《國家醫保局、財政部關於切實做好2019年跨省異地就醫住院費用直接結算工作的通知》（醫保發〔2019〕33號），明確2019年底前，力爭將全國85%以上三級定點醫院、50%以上二級定點醫院、10%以上其他定點醫院接入國家異地就醫結算系統，基本滿足跨省異地就醫住院參保人員直接結算需求。隨着統一的國家醫療保障信息平台建設，2020年底前，基本實現符合條件的跨省異地就醫患者在所有定點醫院住院能直接結算 ^[6]  。

2021年，跨省異地就醫住院費用直接結算服務已覆蓋全國所有省份、所有統籌地區、各類參保人員和主要外出人員，接入聯網定點醫療機構5.29萬家，基本實現定點醫院的全覆蓋以及每個縣至少有一家聯網定點醫院的目標。1—11月，全國住院費用跨省直接結算397.62萬人次，涉及醫療費用965.33億元，基金支付561.23億元，基金支付比例為58.1%，人均減少墊付1.41萬元。 ^[9] 

2022年7月26日，為貫徹落實黨中央、國務院決策部署，深化基本醫療保險跨省異地就醫直接結算改革，着力破解異地就醫備案不便捷等堵點難點問題，國家醫保局會同財政部共同印發了《關於進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》。要求各地醫保部門要及時調整與本通知不相符的政策措施，確保2022年12月底前同國家政策相銜接；結合本地實際，進一步明確和細化政策管理規定，精簡辦理材料，簡化辦理流程，優化管理服務；同步按要求調整信息系統，保障跨省異地就醫直接結算工作平穩過渡。《基本醫療保險跨省異地就醫直接結算經辦規程》將於2023年1月1日起正式實施。 ^[10] 

2022年6月，全國一半左右的統籌地區(共208個)啓動高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒症透析、器官移植術後抗排異治療等5種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點，進一步推進門診費用跨省直接結算。截至2022年6月底，全國住院費用跨省直接結算已聯網定點醫療機構5.86萬家；截至2022年6月底，全國門診費用跨省直接結算已聯網定點醫療機構6.59萬家，定點零售藥店16.53萬家。 ^[14]  截至2022年10月底，住院和門診費用跨省異地就醫直接結算累計突破5000萬人次 ^[15]  。

2023年5月5日，國家醫保局公佈了2023年一季度跨省異地就醫直接結算有關情況。隨着《基本醫療保險跨省異地就醫直接結算經辦規程》正式落地實施，各級醫保部門全力保障跨省異地就醫直接結算平穩運行，全國統一的異地就醫備案線上服務功能進一步拓展，跨省異地就醫直接結算規模增長迅速，跨省異地就醫直接結算工作邁進新階段。所有參保人員均可備案後享受住院費用跨省直接結算服務，2023年一季度，全國住院費用跨省聯網定點醫療機構達6.75萬家，住院費用跨省直接結算212.55萬人次，減少個人墊付268.75億元。門診費用跨省直接結算範圍進一步擴大，2023年一季度，全國門診費用跨省聯網定點醫藥機構達36.44萬家，門診費用跨省直接結算1742.09萬人次，減少個人墊付28.4億元。其中，普通門診費用跨省直接結算1260.83萬人次，減少個人墊付19.34億元；門診慢特病費用跨省直接結算31.49萬人次，減少個人墊付2.8億元；跨省聯網定點零售藥店直接結算449.77萬人次，減少個人墊付6.26億元。 ^[17] 

《國家醫保局　財政部關於進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》（醫保發〔2022〕22號） ^[12] 

既往跨省異地就醫備案人員只有異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉診人員4種人員，該《通知》（醫保發〔2022〕22號）根據基本醫保參保人員異地就醫行為發生的原因，將異地就醫備案人員分為跨省異地長期居住人員和跨省臨時外出就醫人員兩類，並進一步細分為6種人員。 ^[13] 

（二）跨省臨時外出就醫人員，包括異地轉診就醫人員，因工作、旅遊等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫人員。 ^[11] 

（一）統一住院、普通門診和門診慢特病費用跨省直接結算基金支付政策。跨省異地就醫直接結算的住院、普通門診和門診慢特病醫療費用，原則上執行就醫地規定的支付範圍及有關規定（基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付範圍），執行參保地規定的基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種範圍等有關政策。

（二）明確異地就醫備案人員範圍。跨省異地長期居住或跨省臨時外出就醫的參保人員辦理異地就醫備案後可以享受跨省異地就醫直接結算服務。其中跨省異地長期居住人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保省、自治區、直轄市（以下統稱省）以外工作、居住、生活的人員；跨省臨時外出就醫人員包括異地轉診就醫人員，因工作、旅遊等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫人員。

（三）規範異地就醫備案有效期限。跨省異地長期居住人員辦理登記備案後，備案長期有效；參保地可設置變更或取消備案的時限，原則上不超過6個月。跨省臨時外出就醫人員備案有效期原則上不少於6個月，有效期內可在就醫地多次就診並享受跨省異地就醫直接結算服務。

（四）允許補辦異地就醫備案和無第三方責任外傷參保人員享受跨省異地就醫直接結算服務。參保人員跨省出院結算前補辦異地就醫備案的，就醫地聯網定點醫療機構應為參保人員辦理醫療費用跨省直接結算。跨省異地就醫參保人員出院自費結算後按規定補辦備案手續的，可以按參保地規定申請醫保手工報銷。同時，符合就醫地管理規定的無第三方責任外傷費用可納入跨省異地就醫直接結算範圍，就醫地經辦機構應將相關費用一併納入核查範圍。

（五）支持跨省異地長期居住人員可以在備案地和參保地雙向享受醫保待遇。跨省異地長期居住人員在備案地就醫結算時，基本醫療保險基金的起付標準、支付比例、最高支付限額原則上執行參保地規定的本地就醫時的標準；備案有效期內確需回參保地就醫的，可以在參保地享受醫保結算服務，原則上不低於參保地跨省轉診轉院待遇水平。其中參保人員以個人承諾方式辦理跨省異地長期居住人員備案手續的，應履行承諾事項，可在補齊相關備案材料後在備案地和參保地雙向享受醫保待遇。跨省異地長期居住人員符合轉外就醫規定的，執行參保地跨省轉診轉院待遇政策。

（六）合理確定跨省臨時外出就醫人員報銷政策。各統籌地區要根據經濟社會發展水平、人民健康需求、醫保基金支撐能力和分級診療要求，合理設定跨省臨時外出就醫人員直接結算報銷政策。跨省臨時外出就醫人員可低於參保地相同級別醫療機構報銷水平，原則上，異地轉診人員和異地急診搶救人員支付比例的降幅不超過10個百分點，非急診且未轉診的其他跨省臨時外出就醫人員支付比例的降幅不超過20個百分點。強化異地就醫結算政策與分級診療制度的協同，合理確定異地就醫人員在不同級別醫療機構的報銷水平差異，引導參保人員有序就醫。 ^[12] 

三是持碼卡就醫。參保人員在入院登記、出院結算和門診結算時均需出示醫保電子憑證或社會保障卡等有效憑證。跨省聯網定點醫藥機構對符合就醫地規定門（急）診、住院患者，提供合理、規範的診治及醫療費用的直接結算服務。 ^[13] 

跨省異地就醫直接結算的住院、普通門診和門診慢特病醫療費用，原則上執行就醫地規定的支付範圍及有關規定（基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付範圍），執行參保地規定的基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種範圍等有關政策。簡單地講就是就醫地目錄、參保地政策。

例：河北省廊坊市某退休職工，2022年7月1日在北京跨省異地就醫直接結算門診慢特病費用。費用總額64.29元，基金支付48.89元。此筆費用共兩個藥，按照就醫地目錄支付範圍具體為：甲類藥品阿卡波糖片32.52元，全部符合基金支付範圍；乙類藥品瑞格列奈片31.77元，其中28.59元符合基金支付範圍，3.18元為乙類先行自付。按照就醫地支付範圍，符合基本醫保基金支付範圍內費用共計61.11（32.52+28.59）元，乙類先行自付金額3.18元，按照參保地的支付比例80%，基金支付48.89（61.11*80%）元。 ^[13] 

參保人員登錄社會保險網上查詢系統查詢異地就醫定點醫療機構，到基本醫保經辦機構填寫《跨省異地就醫登記備案表》（或者通過電話、傳真、自助一體機或APP等方式進行自助備案申請），需要明確申請備案的原因——持卡就醫，可享受跨省異地就醫直接結算服務。

參合患者經過規範的轉診流程，獲取《新農合跨省就醫聯網結報轉診單》或電子轉診單。參合患者攜帶居民健康卡（合作醫療證）、身份證（户口本或監護人身份證）、入院通知書（住院證）、轉診單到定點醫療機構辦理入院手續，可享受跨省異地就醫直接結算服務。

參保人員提交跨省異地就醫申請時，經辦人員審核確認後生成《______省（區、市）跨省異地就醫登記備案表》，該表一式兩聯，蓋章後一聯留存醫保經辦機構，一聯交予申請人簽收。

參合人員轉診流程：（1）大病外出參合患者應持居民健康卡（或合作醫療證）、身份證（或户口簿和監護人身份證）到新型農村合作醫療管理辦公室（簡稱“農合辦”或者“合管辦”）辦理轉診手續；其他原因在外就醫參合患者持以上證件電話聯繫參合農合辦辦理轉診手續或者通過app和公眾號辦理自助轉診手續；（2）通過初審的參合患者，由農合辦經辦人員通過信息系統填寫轉診內容；經由公眾號發起自助轉診的患者，農合辦/合管辦經辦人員直接審核其是否符合轉診條件；（3）符合轉診條件的參合患者會收到由國家新農合異地就醫結算管理中心發送的轉診單辦理成功短信通知，憑紙質轉診單或短信通知赴省外定點醫療機構就醫辦理入院登記即可享受跨省住院直接結算服務。 ^[7] 

參保人員結算時，到就醫醫院異地就醫即時結算窗口出示社會保障卡，就醫費用醫保支付部分當場報銷，只需支付自付部分，完成結算。

參合人員出院結算時，到就醫醫院”新農合跨省異地就醫即時結算“窗口辦理出院結算手續，就醫費用合作醫療支付部分當場報銷，只需支付自付部分，完成出院結算。

已備案或轉診因故未享受跨省異地就醫直接結算服務的參保/參合人員，醫院窗口結算時，就醫所產生的全部醫療費用需由個人先行墊付，基本醫療保險報銷範圍內費用應根據參保地或參合地的報銷材料要求準備，主要包括：在醫院產生各種費用的收據、清單、處方底方、明細、醫保手冊、病例診斷證明等，具體以參保/參合地當地要求為準。

《關於做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》（人社部發〔2016〕120號），要求規範待遇政策。“跨省異地就醫原則上執行就醫地支付範圍及有關規定（基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準）。基本醫療保險統籌基金的起付標準、支付比例和最高支付限額原則上執行參保地政策。” ^[8] 

《全國新型農村合作醫療異地就醫聯網結報實施方案》（國衞基層發〔2016〕23號）要求規範異地就醫補償政策。“對於跨省就醫患者，報銷政策應當依據定點協議執行。在確保資金運行平穩的前提下，可參照就醫地的報銷目錄，支付比例仍執行參合地規定；也可選擇執行參合地省（區、市）制定的統一政策。” ^[2] 

基本醫保補償方案主要規定了被保險方在發生醫療保險費用時補償的標準、範圍、費用計算方法等。

起付線、封頂線、費用段及比例以及保底補償統稱為補償標準。

起付線：起付線是基本醫療保障的起付標準，只有超過這個起付標準才能享受報銷政策。例如，起付線是1500元，而一次住院總費用只花了1300元，那麼這1300元是不能報銷的。

封頂線：是指醫療保障基金所能支付的醫療費用上限。例如，某個省的基本醫保補償年度累計封頂線為30萬元，A患者本年度就醫花費40萬元，那麼只能享受30萬元的基本醫保補償。

費用段及比例：是指不同費用段所對應的報銷比例。例如，可補償總費用在0-5000元，報銷65%；在5000元以上，報銷60%。

保底補償比例：將實際補償所得金額與住院總費用相比，如低於保底補償比例，則按住院總費用的（保底補償比例）計算其補償金額。

參保人員跨省就醫時原則上執行就醫地的支付範圍，即《基本醫療保險藥品目錄》、《基本醫療保險診療項目目錄》、《基本醫療保險醫療服務設施標準目錄》三大目錄（統稱為“就醫地目錄”）。例如，某位患者在某醫院就醫，總費用為10萬元，所有的目錄內的診療項目、耗材和藥品費用為9萬元，那麼該患者的補償待遇以9萬元為計算基數。

計算依據就醫地目錄和參保地政策。例如，某省參保人員經規範轉診到北京定點醫院就醫，那麼患者按照北京市醫保目錄計算可補償費用，按照參保地區補償標準計算起付線、封頂線和報銷比例。最終金額的確定還受到就醫地定點醫療機構級別、參保地政策規定的費用段以及有無保底補償政策等影響。