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關於進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知

鎖定
《關於進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》是為貫徹落實黨中央、國務院決策部署,深化基本醫療保險跨省異地就醫直接結算改革,着力破解異地就醫備案不便捷等堵點難點問題,國家醫療保障局會同財政部共同印發的文件,於2022年7月26日正式印發。
《通知》要求,各地醫保部門要及時調整與本通知不相符的政策措施,確保2022年12月底前同國家政策相銜接;結合本地實際,進一步明確和細化政策管理規定,精簡辦理材料,簡化辦理流程,優化管理服務;同步按要求調整信息系統,保障跨省異地就醫直接結算工作平穩過渡。《基本醫療保險跨省異地就醫直接結算經辦規程》於2023年1月1日起正式實施。
中文名
關於進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知
發佈單位
國家醫療保障局、財政部
發佈時間
2022年7月26日
發文字號
醫保發〔2022〕22號 [3] 

關於進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知通知全文

醫保發〔2022〕22號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫保局、財政廳(局):
為貫徹落實《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》精神和2022年《政府工作報告》部署要求,完善跨省異地就醫直接結算辦法,進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作,現就有關事項通知如下:
一、總體要求
(一)指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹落實黨的十九大和十九屆歷次全會精神,按照黨中央、國務院決策部署,立足新發展階段,完整、準確、全面貫徹新發展理念,構建新發展格局,堅持政策優化集成、管理規範統一、業務協同聯動、服務高效便捷,深化基本醫療保險跨省異地就醫直接結算改革,持續提升人民羣眾異地就醫結算的獲得感、幸福感和安全感。
(二)目標任務。2025年底前,跨省異地就醫直接結算制度體系和經辦管理服務體系更加健全,全國統一的醫保信息平台支撐作用持續強化,國家異地就醫結算能力顯著提升;住院費用跨省直接結算率提高到70%以上,普通門診跨省聯網定點醫藥機構數量實現翻一番,羣眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關治療費用逐步納入跨省直接結算範圍,異地就醫備案規範便捷,基本實現醫保報銷線上線下都能跨省通辦。
二、完善跨省異地就醫直接結算政策
(一)統一住院、普通門診和門診慢特病費用跨省直接結算基金支付政策。跨省異地就醫直接結算的住院、普通門診和門診慢特病醫療費用,原則上執行就醫地規定的支付範圍及有關規定(基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付範圍),執行參保地規定的基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種範圍等有關政策。
(二)明確異地就醫備案人員範圍。跨省異地長期居住或跨省臨時外出就醫的參保人員辦理異地就醫備案後可以享受跨省異地就醫直接結算服務。其中跨省異地長期居住人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保省、自治區、直轄市(以下統稱省)以外工作、居住、生活的人員;跨省臨時外出就醫人員包括異地轉診就醫人員,因工作、旅遊等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫人員。
(三)規範異地就醫備案有效期限。跨省異地長期居住人員辦理登記備案後,備案長期有效;參保地可設置變更或取消備案的時限,原則上不超過6個月。跨省臨時外出就醫人員備案有效期原則上不少於6個月,有效期內可在就醫地多次就診並享受跨省異地就醫直接結算服務。
(四)允許補辦異地就醫備案和無第三方責任外傷參保人員享受跨省異地就醫直接結算服務。參保人員跨省出院結算前補辦異地就醫備案的,就醫地聯網定點醫療機構應為參保人員辦理醫療費用跨省直接結算。跨省異地就醫參保人員出院自費結算後按規定補辦備案手續的,可以按參保地規定申請醫保手工報銷。同時,符合就醫地管理規定的無第三方責任外傷費用可納入跨省異地就醫直接結算範圍,就醫地經辦機構應將相關費用一併納入核查範圍。
(五)支持跨省異地長期居住人員可以在備案地和參保地雙向享受醫保待遇。跨省異地長期居住人員在備案地就醫結算時,基本醫療保險基金的起付標準、支付比例、最高支付限額原則上執行參保地規定的本地就醫時的標準;備案有效期內確需回參保地就醫的,可以在參保地享受醫保結算服務,原則上不低於參保地跨省轉診轉院待遇水平。其中參保人員以個人承諾方式辦理跨省異地長期居住人員備案手續的,應履行承諾事項,可在補齊相關備案材料後在備案地和參保地雙向享受醫保待遇。跨省異地長期居住人員符合轉外就醫規定的,執行參保地跨省轉診轉院待遇政策。
(六)合理確定跨省臨時外出就醫人員報銷政策。各統籌地區要根據經濟社會發展水平、人民健康需求、醫保基金支撐能力和分級診療要求,合理設定跨省臨時外出就醫人員直接結算報銷政策。跨省臨時外出就醫人員可低於參保地相同級別醫療機構報銷水平,原則上,異地轉診人員和異地急診搶救人員支付比例的降幅不超過10個百分點,非急診且未轉診的其他跨省臨時外出就醫人員支付比例的降幅不超過20個百分點。強化異地就醫結算政策與分級診療制度的協同,合理確定異地就醫人員在不同級別醫療機構的報銷水平差異,引導參保人員有序就醫。
三、規範跨省異地就醫直接結算管理服務
(一)規範異地就醫備案流程。參保人員跨省異地就醫前,可通過國家醫保服務平台APP、國家異地就醫備案小程序、國務院客户端小程序或參保地經辦機構窗口等線上線下途徑辦理異地就醫備案手續。參保地經辦機構要切實做好跨省異地就醫結算政策宣傳解讀,簡化辦理流程,縮短辦理時限,支持符合條件的參保人員補辦異地就醫備案手續。參保人員申請異地就醫備案時,可直接備案到就醫地市或直轄市等,並在備案地開通的所有跨省聯網定點醫療機構享受住院費用跨省直接結算服務,門診就醫時按照參保地異地就醫管理規定選擇跨省聯網定點醫藥機構就醫購藥。
(二)方便符合條件的參保人員跨省轉診就醫。參保人員應按分級診療的相關規定有序就醫,確因病情需要跨省異地就醫的,可通過參保地規定的定點醫療機構向省外醫療機構轉診。定點醫療機構應以患者病情為出發點制定合理的診療方案,需要轉診時可通過不同形式安排轉診,不得將在本地住院作為開具轉診的先決條件。參保人員因同種疾病確需在就醫地繼續治療或再次轉外就醫的,參保地經辦機構應簡化異地就醫備案手續,方便參保人員享受跨省異地就醫直接結算服務。
(三)規範參保人員持醫保電子憑證、社會保障卡就醫。參保人員跨省異地就醫時,應在就醫地的跨省聯網定點醫藥機構主動表明參保身份,出示醫保電子憑證或社會保障卡等有效憑證。跨省聯網定點醫藥機構應做好參保人員的參保身份驗證工作,指引未辦理備案人員及時辦理備案手續,為符合就醫地規定門(急)診、住院患者,提供合理規範的診療服務及方便快捷的跨省異地就醫直接結算服務。
(四)規範跨省直接結算流程。跨省異地就醫直接結算時,就醫地應將住院費用明細信息轉換為全國統一的大類費用信息,將門診費用(含普通門診和門診慢特病)按照就醫地支付範圍及有關規定對每條費用明細進行費用分割,經國家、省級異地就醫結算系統實時傳輸至參保地,參保地按照當地政策規定計算出應由參保人員個人負擔以及各項醫保基金支付的金額,並將結果回傳至就醫地定點醫藥機構,用於定點醫藥機構與參保人員直接結算。參保人員因故無法直接結算的,跨省聯網定點醫藥機構應根據醫保電子憑證或社會保障卡等有效憑證採集參保人員有關信息,並將醫療費用明細、診斷等就診信息及時上傳至國家醫療保障信息平台,支持全國開展跨省異地就醫手工報銷線上辦理試點。
(五)實行就醫地統一管理。就醫地經辦機構應將異地就醫人員納入本地統一管理,在醫療信息記錄、績效考核、醫療行為監控、費用審核、總額預算等方面提供與本地參保人員相同的服務和管理,並在定點醫藥機構醫療保障服務協議中予以明確。鼓勵地方探索DRG/DIP等醫保支付方式改革在異地就醫結算中的應用,引導定點醫療機構合理診療。
(六)強化異地就醫業務協同管理。各級醫保部門應逐步健全工作機制,形成分工明確、職責明晰、流程統一的跨省異地就醫業務協同管理體系,在問題協同、線上報銷、費用協查、信息共享等方面全面提升各級醫保經辦機構業務協同管理能力。國家級經辦機構負責統一組織、指導監督、綜合協調省際異地就醫直接結算管理服務工作,省級經辦機構負責在省域範圍內統一組織、協調並實施跨省異地就醫直接結算管理服務工作,各統籌地區經辦機構按國家和省級要求做好跨省異地就醫直接結算管理服務工作。
四、強化跨省異地就醫資金管理
(一)跨省異地就醫費用醫保基金支付部分在地區間實行先預付後清算。每年1月底前,國家級經辦機構原則上根據上年第四季度醫保結算資金月平均值的兩倍核定年度預付金額度,並確認當年預付金調整額度。各省可通過預收省內各統籌地區異地就醫資金等方式實現資金的預付。預付金原則上來源於各統籌地區醫療保險基金。
(二)跨省異地就醫費用清算按照國家統一清分,省、市兩級清算的方式,按月全額清算。跨省異地就醫清算資金由參保地省級財政專户與就醫地省級財政專户進行劃撥。各省級經辦機構和財政部門應按照《基本醫療保險跨省異地就醫直接結算經辦規程》(見附件)要求,協同做好清算資金劃撥和收款工作。國家級經辦機構負責協調和督促各省按規定及時撥付資金。
(三)跨省異地就醫資金相關管理事項。劃撥跨省異地就醫資金過程中發生的銀行手續費、銀行票據工本費不得在基金中列支。預付金在就醫地財政專户中產生的利息歸就醫地所有。跨省異地就醫醫療費用結算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按相關會計制度規定進行核算。
五、提升醫保信息化標準化支撐力度
(一)持續深化全國統一的醫保信息平台全業務全流程應用。紮實推進編碼動態維護和深化應用,完善醫保信息化運維管理體系,不斷提升醫保數據治理水平,為跨省異地就醫直接結算提供強有力的系統支撐。按規定與有關部門共享數據,深化醫保電子憑證、醫保移動支付、醫保電子處方流轉、醫保服務平台網廳、APP和小程序等推廣應用,推進更多的跨省異地就醫結算服務跨省通辦。
(二)推進系統優化完善。各省級醫保部門要按照統一的接口標準規範,不斷完善省級跨省異地就醫管理子系統,並持續推進定點醫藥機構接口改造適配工作,加快推動醫保電子憑證、居民身份證作為就醫介質,優化系統性能,減少響應時間,切實改善參保人員跨省異地就醫直接結算體驗。各地醫保系統停機切換時,應做好事前報備、事中驗證、事後監測,確保數據遷移及時、完整、精準,解決個人編號等信息變更對在途業務的影響,確保業務平穩銜接和系統穩定運行。
(三)加強系統運維管理和安全保障。各省級醫保部門應打造專業可靠的運維管理團隊,構建基礎設施、網絡安全、雲平台、業務子系統等領域的運維管理流程,形成科學有效的運維管理制度體系。落實安全管理責任,提升系統安全運維能力,強化信息系統邊界防護,嚴禁定點醫藥機構連接醫保系統的信息系統接入互聯網,規範跨省異地就醫身份校驗,保障數據安全。統一規範異常交易報錯信息質控標準,做好問題分類,簡明扼要、通俗易懂地描述錯誤原因,方便異常交易的問題定位,並及時響應處理。
六、加強跨省異地就醫直接結算基金監管
健全跨省異地就醫直接結算基金監管機制,完善區域協作、聯合檢查等工作制度,強化對跨省異地就醫直接結算重點地區、重點區域的指導,加強監督考核。落實就醫地和參保地監管責任,就醫地醫保部門要把跨省異地就醫直接結算作為日常監管、專項檢查、飛行檢查等重點內容,結合本地實際和跨省異地就醫直接結算工作特點,嚴厲打擊各類欺詐騙保行為,同時要配合參保地做好相關核查。參保地醫保部門要定期開展跨省異地就醫醫保基金使用情況分析,精準鎖定可疑問題線索,積極開展問題核查,確保醫保基金安全合理使用。跨省異地就醫監管追回的醫保基金、扣款等按原渠道返回參保地賬户,行政處罰、協議違約金等由就醫地醫保部門按規定處理。
七、工作要求
(一)加強組織領導。各級醫保部門要將跨省異地就醫直接結算工作作為深化醫療保障制度改革的重要任務,加強領導、統籌謀劃、協調推進,納入目標任務考核管理。財政部門要按規定及時劃撥跨省異地就醫資金,合理安排經辦機構工作經費,加強與經辦機構對賬管理,確保賬賬相符、賬款相符。
(二)做好銜接過渡。各地醫保部門要及時調整與本通知不相符的政策措施,確保2022年12月底前同國家政策相銜接;結合本地實際,進一步明確和細化政策管理規定,精簡辦理材料,簡化辦理流程,優化管理服務;同步調整信息系統與本通知相適應,保障跨省異地就醫直接結算工作平穩過渡。
(三)加強隊伍建設。各省級醫療保障部門要加強省級跨省異地就醫經辦管理隊伍建設,應有專人專職負責異地就醫直接結算工作。各統籌地區應根據管理服務的需要,積極協調相關部門,加強機構、人員和辦公條件保障,合理配置專業工作人員,保證服務質量,提高工作效率。
(四)做好宣傳引導。各地要加大政策宣傳力度,採用社會公眾喜聞樂見的形式做好政策解讀工作,充分利用現有12345或12393諮詢服務電話、醫療保障門户網站和APP,拓展多種信息化服務渠道,及時迴應羣眾關切,合理引導社會預期。
附件:基本醫療保險跨省異地就醫直接結算經辦規程
國家醫保局 財政部
2022年6月30日 [2] 

關於進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知內容解讀

問:目前跨省異地就醫直接結算工作進展如何,十四五末的工作目標是什麼?
答:去年以來,在全面實現住院費用跨省直接結算的基礎上,所有統籌地區實現了普通門診費用跨省直接結算和異地就醫備案跨省通辦,全國一半統籌地區啓動了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒症透析、器官移植術後抗排異治療等5種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點。截至2022年6月底,全國跨省聯網定點醫藥機構24.67萬家,基本實現每個縣至少有一家定點醫療機構能夠直接報銷包括門診費在內的醫療費用的目標,全國累計直接結算3772.21萬人次,基金支付2019.76億元。
根據《通知》要求,2025年底前,跨省異地就醫直接結算制度體系和經辦管理服務體系將更加健全,全國統一的醫保信息平台支撐作用將持續強化,國家異地就醫結算能力將顯著提升。具體來説,一是住院費用跨省直接結算率提高到70%以上;二是普通門診跨省聯網定點醫藥機構數量實現翻一番,達到50萬家左右;三是高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒症透析、器官移植術後抗排異治療等5種門診慢特病跨省直接結算統籌地區全覆蓋的基礎上,逐步將其他羣眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關治療費用納入跨省直接結算範圍;四是異地就醫備案規範便捷;五是基本實現醫保報銷線上線下都能跨省通辦。
問:參保人員如何跨省異地就醫直接結算?
答:簡單地説就是先備案、選定點、持碼卡就醫。
一是先備案。參保人員跨省異地就醫前,可通過國家醫保服務平台APP、國家異地就醫備案小程序、國務院客户端小程序或參保地經辦機構窗口等線上線下途徑辦理異地就醫備案手續。
二是選定點。參保人員完成異地就醫備案後,在備案地開通的所有跨省聯網定點醫療機構均可享受住院費用跨省直接結算服務;門診就醫時,需先了解參保地異地就醫管理規定,如果參保地要求參保人員選擇一定數量或在指定級別的跨省聯網定點醫藥機構就醫購藥的,按照參保地規定執行。
三是持碼卡就醫。參保人員在入院登記、出院結算和門診結算時均需出示醫保電子憑證或社會保障卡等有效憑證。跨省聯網定點醫藥機構對符合就醫地規定門(急)診、住院患者,提供合理、規範的診治及醫療費用的直接結算服務。
問:哪些人可以申請異地就醫備案?
答:實行異地就醫備案管理制度是為了確認參保人員身份,區分參保人員外出就醫類型、確定相應的醫保待遇,也為了提前做好醫保電子憑證或社會保障卡跨省使用的驗證工作,提高跨省直接結算的成功率。同時,醫保對外出就醫人員實行備案管理,也是落實國家分級診療的要求,引導合理有序就醫。
既往跨省異地就醫備案人員只有異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉診人員4種人員,此次《通知》根據基本醫保參保人員異地就醫行為發生的原因將異地就醫備案人員分為跨省異地長期居住人員和跨省臨時外出就醫人員兩類,並進一步細分為6種人員。其中跨省異地長期居住人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保省外工作、居住、生活的人員;跨省臨時外出就醫人員包括異地轉診就醫人員,因工作、旅遊等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫人員。
問:跨省異地就醫直接結算基金支付政策是什麼?
答:跨省異地就醫直接結算的住院、普通門診和門診慢特病醫療費用,原則上執行就醫地規定的支付範圍及有關規定(基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等支付範圍),執行參保地規定的基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種範圍等有關政策。簡單地講就是就醫地目錄、參保地政策。
例:河北省廊坊市某退休職工,2022年7月1日在北京跨省異地就醫直接結算門診慢特病費用。費用總額64.29元,基金支付48.89元。此筆費用共兩個藥,按照就醫地目錄支付範圍具體為:甲類藥品阿卡波糖片32.52元,全部符合基金支付範圍;乙類藥品瑞格列奈片31.77元,其中28.59元符合基金支付範圍,3.18元為乙類先行自付。按照就醫地支付範圍,符合基本醫保基金支付範圍內費用共計61.11(32.52+28.59)元,乙類先行自付金額3.18元,按照參保地的支付比例80%,基金支付48.89(61.11*80%)元。 [1] 

關於進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知主要內容

明確十四五末的目標任務
即2025年底前,跨省異地就醫直接結算制度體系和經辦管理服務體系更加健全,全國統一的醫保信息平台支撐作用持續強化,國家異地就醫結算能力顯著提升;住院費用跨省直接結算率提高到70%以上,普通門診跨省聯網定點醫藥機構數量實現翻一番,羣眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關治療費用逐步納入跨省直接結算範圍,異地就醫備案規範便捷,基本實現醫保報銷線上線下都能跨省通辦。
統一住院、普通門診和門診慢特病費用跨省直接結算政策
明確了跨省直接結算時原則上均執行“就醫地目錄、參保地政策”基金支付政策;明確了“先備案、選定點、持碼卡就醫”異地就醫管理服務流程;明確了“先預付、後清算”的異地就醫資金管理要求。
着力破解異地就醫備案、結算和協同三個難題
進一步完善異地就醫備案政策。異地就醫備案人員範圍拓展到跨省急診搶救人員和非急診且未轉診人員。統一備案有效期,有效期內可在就醫地多次就診並享受直接結算服務。支持參保人員在備案地和參保地雙向享受待遇。指導地方合理確定跨省臨時外出就醫人員報銷政策。
進一步明確定點醫療機構直接結算服務範圍。將急診搶救費用、住院期間院外檢查治療購藥費用和符合就醫地管理規定的無第三方責任外傷費用納入跨省異地就醫直接結算範圍。允許參保人員在出院結算前補辦異地就醫備案並享受跨省直接結算服務。
進一步規範經辦機構跨區域協同流程。建立就醫地與參保地協同處理問題的機制,提高地區間問題協同處置效率。推進醫保政策、停機公告等信息共享。壓實大額醫療費用(3萬元及以上)就醫地協查責任。依託定點醫藥機構上傳自費人員醫療費用信息,探索提供跨省手工報銷線上辦理服務。
強化跨省異地就醫資金管理
強化了各級醫保部門和財政部門的職責,規範了跨省異地就醫資金年度預付額度調整和年度內緊急調整流程,明確了資金清算模式、實現路徑和時限要求。
提升醫保信息化標準化支撐力度
要求持續深化全國統一的醫保信息平台和醫保信息業務編碼標準全業務全流程應用,推進國家跨省異地就醫管理子系統優化完善,加強系統運維管理和安全保障。
加強跨省異地就醫直接結算基金監管
要求健全跨省異地就醫直接結算基金監管機制,完善區域協作、聯合檢查等工作制度;落實就醫地和參保地監管責任,把跨省異地就醫直接結算作為日常監管、專項檢查、飛行檢查等重點內容;同時明確了跨省異地就醫監管追回的醫保基金、扣款等處理方式。
參考資料