跨省異地就醫登記備案表

因長期居住、長期工作等原因，在外地安置的參保人員，確因病情需要進行跨省異地就醫。需持參保人員社保卡或身份證（委託人辦理的除參保人員的社保卡或身份證外，還需委託人身份證），到參保的區社保分中心辦理異地就醫聯網備案登記手續。

第一步，參保人員提交跨省異地就醫申請，填寫並生成《______省（區、市）跨省異地就醫登記備案表》。

第二步，保存後，經辦人員將登記信息即時上傳至異地就醫結算管理平台。

第三步，打印該表一式兩聯，蓋章後其中一聯交給申請人。

若在備案期內，異地居住地址、聯繫電話等信息發生變更，或轉診人員在異地就醫期間需再次辦理轉院或入院，則可直接向參保地醫保經辦機構申請變更，並經其審核確認；備案人員如發生暫停、恢復、終止等參保狀態變更時，參保地醫保經辦機構將及時修改備案人員參保狀態並上傳變更信息。

備案有效期內辦理入院手續的，無論本次出院日期是否超出備案有效期，均屬於有效備案。鼓勵各地積極探索針對不同人羣制定不同的備案有效期 ^[1]  。